At sikre at patienternes perioperative forløb gennemføres optimalt og er baseret på den bedste evidens og organisationens rammer. Minimal invasiv kirurgi har til formål at udsætte patienten for mindst muligt kirurgisk traume og infektionsrisiko og dermed reducere den postoperative smerte og rekonvalescensperiode.
Vejledningen beskriver anæstesi- og monitoreringsprocedure i forbindelse med da Vinci® robotassisteret operation for hysterektomi, BSO og lymfadenectomi. Forventet operationstid 3 timer. Forventet blødning minimalt.
Vejledningen henvender sig til læger og sygeplejersker på Afdleing for Bedøvelse og Operation 1 - Herlev matriklen.
Minimal invasiv kirurgi (Endoskopisk kirurgi): Kirurgi udført laparoskopisk gennem porthuller enten med direkte styring af de kirurgiske instrumenter eller robotassisteret med styring fra styrekonsol.
Da Vinci®-robot: Operationsrobot med mulighed for samtidig laparoskopisk adgang via 6 porthuller. Heraf en da Vinci kameraadgang og 3 da Vinci arbejdsarme med hver 7 frihedsgader, samt to laparoskopiske arbejdskanaler.
VCV: Volumenkontrolleret ventilation
PCV: Trykkontrolleret ventilation
VolAF: Volumen Autoflow (volumenstyret ventilations med trykoptimering)
BSO: Bilateral salpingo oophorektomi
Robotassisteret hysterektomi/BSO og lymfadenectomi kan anvendes ved benigne eller lokaliserede maligne uteruslidelser.
Som ved traditionel laparoskopisk kirurgi kan lejring i Trendelenburg og insufflation af kuldioxid betyde at det peroperative forløb kan være mere cirkulatorisk og respiratorisk belastende for patienten end åben kirurgi. Problemer af denne art kan derfor nødvendiggøre konvertering til åben kirurgi.
Patientens kardiopulmonale tilstand skal kunne tillade et længerevarende laparoskopisk indgreb med patienten i op til 30 graders Trendelenburgs lejring.
Efter at patienten er lejret og portene til robotarmene er anlagt, må patientens lejring kun ændres efter afdockning af robotten!
Præoperative prøver: Hb, elektrolytter, BAC-test eller forlig på 2 portioner blod, EKG og rtg af thorax på indikation. Patienten informeres om indgrebet ved læge fra stamafdelingen.
Præmedicinering efter ordination i SP
Tromboseprofylakse: Efter ordination i SP. TED-strømper.
Patienten lejres i 30 graders Trendelenburg efter indledningen, hvilket samtidig med CO2-insufflationen kan bevirke betydelige kredsløbsmæssige og respiratoriske ændringer. Specielt ses 10 - 15 minutter efter CO2 insufflationen stigning i ETCO2, som nødvendiggør øget ventilation og undertiden behov for at acceptere Peak top-tryk (specielt ved svært adipøse patienter), som overstiger anæstesiapparatets normale alarmgrænse (standard grænse Pmax er 30 cm H20), for at opretholde normoventilation med ETCo2 mellm 4 og 5,5. Ved behov for unormalt høje minutvolumina for at opnå dette må komplikation i form af subcutant emfysem overvejes .
Evt. A-kanyle skal anlægges i forbindelse med anæstesiindledningen. Placeringen af A-kanylens transducer, skal være i niveau med højre atrium, også efter at patienten er vippet. Alt monitoreringsudstyr fastgøres forsvarligt, da pt. kun er vanskeligt tilgængelig efter at kirurgien er startet. Der anlægges 2 perifere iv-adgange, en i hver arm, monteret med forlænger slanger.
Ventrikelsonden skal være lagt inden anæstesibøjlen ( med påmonteret acrylplade) monteres.
Pt. holdes relakseret under indgrebet ved infusion af Rocuronium(100 mg Rocuronium (10 ml) i 40 ml NaCl sv.t 2 mg/ml. opstartes med 0,2 -0,3 mg/kg/time - startes ved TOF 1).
OBS: Det er vigtigt at patienten holdes relaxeret (TOF 0-1), da robotten ikke kan kompensere for evt. bevægelse hos patienten, hvorved der potentielt kan ske skader på patientens indre organer.
Patienten lægges ind på stuen efter at operationsudstyr er helt klargjort. Patienten lejres på ryggen med begge arme ind langs siden. Skuldrene hviler på trykaflastende skulderpuder fastgjort på lejet. Benene lejres i ”amerikanske benstøtter” i gynækologisk leje, efter gældende kliniske vejledning. Lejets kipning kontrolleres med vinkelmåler monteret på skinne på højre side af lejet. Der lægges Bair Hugger "Lithotomi Underbody" tæppe på, for at opretholde patientens temperatur.Efter intubation beskyttes patientens hoved med anæstesibøjle påmonteret acrylplade mod nedhængende kabler fra robotarmene. Lejet prøvetippes 30 graders Trendelenburg inden patienten afdækkes sterilt, for at sikre at patienten ikke udsættes for trykskader, samt at patienten kan ventileres på forsvarlig vis.
Standardmonitorering
EKG elektroder og kabler fastgøres, så pt. ikke udsættes for trykmærker under lejeændringen.
Temperaturføler. Søvndybdemåler.
Invasiv monitorering via A-kanyle kun på speciel indikation (f.eks. ved behov for invasiv BT- måling, blodgasser eller blodsukkermålinger, hvor der ikke er mulighed for kapillær-blodprøver).
KAD anlægges af operationspersonale.
Der opsættes 1000ml Ringer Lactat: 1000 ml, normovolæmi tilstræbes.
Efter ordination i SP.
Der kontrolleres, før operationsstart, om der er ordineret antibiotika og at dette i givet fald er dokumenteret i SP.
Propofol/Remifentanil foretrækkes p.g.a lavere forekomst af POVN ved denne anæstesiform. (Evt. Sevofluran/Desfluran på særlig indikation), Rocuronium, Fentanyl. Intubation efter vanlige retningslinjer.
Normalt er VolAF, at foretrække, da det på grund af flowprofilen sammenlignet med VCV modus er muligt at levere samme tidalvolumen ved et lavere tryk (trykkontrolleret ventilation).
Ventrikelsonde anlægges umiddelbart efter intubation og sættes til overløb eller evt. intermitterende sug.
Ved operationens afslutning lægges infiltrationsanalgesi af kirurg.
Smertebehandling iht. stamafdelingens smertebehandlings vejledning se SP.
Saturation > 95 %. Vanlige retningslinjer om respirationsstøtte følges.
Middel BT, % af habituelt BT:
>70 % hos kardiovaskulært raske
>80 % hos kardiovaskulært syge
Ved lavt BT indgives passende væske. Ved normal volumenstatus anvendes inotropi efter vanlige principper
Normovolæmi, patienten må drikke frit
TD 0,5-1 ml/kg/t
Forbinding over porthuller observeres for gennemsivning. Der observeres også for vaginal blødning. Ved mistanke om pågående blødning tilkaldes gynækolog.
Kan udskrives fra POA efter sædvanlige retningslinjer.Postoperativ og postanæstetisk observation af børn og voksne
Udskrivning fra stamafdelingen sædvanligvis dag 1 eller 2.
Afsnitsledelsen for Bedøvelse og Operation 1 og 4 er ansvarlig for at gældende vejledning implementeres
Den enkelte medarbejder er ansvarlig for at kende til og efterleve gældende vejledning.
Anæstesilægen er ansvarlig for information af patienten vedrørende forhold, som vedrører anæstesien.
Kirurg fra afdeling G er ansvarlig for information af patienten om det operative indgreb og postoperative forholdsregler.
Operations- og anæstesipersonalet har fælles ansvar for, at patienten er lejret så optimalt som muligt og med udgangspunkt i gældende kliniske vejledninger.
1. Persson J et al. Robot assisted laparoscopic radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy with short and long term morbidity data. Gynecol Oncol. 2009 May;113(2):185-90. Epub 2009 Feb 28.
2. Kim YT, Kim SW, Jung YW. Robotic surgery in gynaecologic field. Yonsei Med J. 2008 Dec 31; 49(6):886-90. Review.
3. Micheal J Sullivan et al. Anesthetic care of the patient for robotic surgery. MEJ Anesth 19 (5) 2008.
4. Gupta K, Mehta Y, Sarin Jolly A, Khanna S: Anaesthesia for robotic gynaecological surgery. Anaesth Intensive Care 2012 jul; 40(4) 614-21
5. Lu D, Liu Z, Shi G, Liu D, Zhou X: Robotic assisted surgery for gynaecological cancer: Cochrane Database Syst Rev 2012 jan 18; 1 CD008640