Kort redegørelse for de MLW kirurgiske indgreb og deres konsekvenser i forbindelse med luftvejshåndtering af patienter der skal i anæstesi
Anæstesilæger og anæstesisygeplejersker der håndterer luftveje hos MWL-patienter.
MWL patient: Patienter der har fået foretaget bariatrisk kirurgi svarende til kirurgi, der ændrer mave-tarmkanalens forløb og struktur m.h.p. på vægttab.
I den danske population af bariatiske patienter har tre metoder været anvendt. Primært var det gastric banding, sekundært har gastric bypass været den mest anvendte metode og denne har internationalt været ”gold standard”, nu overhales denne gradvis af gastric sleeve. Derfor kan alle tre typer forekomme blandt afdelingens patienter.
Ved gastric banding placeres et bånd af f.eks silicone om den øvre del af ventriklen, ventriklen opdeles herved op i en lille øvre og en stor nedre del, der opstår således en mekanisk begrænsning på den mængde af føde, der kan indtages ad gangen. Den øvre del kan hos patienterne gradvis udvides fra et reservoir til en pouch, hvor der kan stå endnu ikke passerede fødeemner.
Dette er en rent restriktiv metode. Udføres ikke længere i DK.
Ved gastric bypass deles ventriklen kirurgisk i en lille øvre del og en stor nedre del, yderligere deles tyndtarmen syd for indmundingen af levergalde veje og pancreas gangenes indmunding i duodenum. Tyndtarmen anastomoseres nu til den lille ventrikel (det såkaldte ”alimentary limb”-fødeben) og duodenumdelen(det såkaldt ”biliopancreatic limb”) anastomoseres til tyndtarmen 75-100 cm nede, dette bevirker at enzymer fra panceas og galde tilføres mere distalt. Dette efterlader pt. med en lille ventrikel på 20-30 ml., men et lavtrykssystem.
Dette er en både restriktiv og malabsorptiv metode.
###TABEL_1###
Ved gastric sleeve fjernes af 70-80 % af ventriklen langs store curvatur, med form som en halvmåne. Proceduren foretages over en bougie , 36-38-(40) French i diameter: 12-13,3 mm, placeret i ventriklen og holdt mod store kurvatur, således at det er fundus og en stor del af corpus, der fjernes, men antrum og pylorus bevares urørt.
Dette efterlader pt med en ventrikel på 150-200 ml, men et højtrykssysten, da den eftergivelige del af ventriklen fundus/ corpus er fjernet med tildannelse af et relativt stift rør 12-13 mm i diameter med en fungerende pylorus; altså en aflukning i den ene ende og et lavere tryk i esophagus i den anden ende.
Det er både en restriktiv og end endokrin metode.
###TABEL_2###
En stor af de celler, der danner det appetitstinulerende peptidhormon ghrelin findes i fundus, og også andre hormoner og substanser, der dannes i mavetarmkanalen påvirkes ved proceduren. (Glucagon-like peptide(GLP1): insulin stimulation og hæmning af ventrikel tømning og tarmmotilitet. Ændring i niveauer af glucose-depeendent insulinotropic peptide(GIP) af galdesyrer og leptin (vægtregulerende hormon, der dannes i fedtvæv, ”mæthedshormonet”).
Alle patienter, der har fået foretaget bariatrisk kirurgi, bør intuberes.
Efter gastric banding med akut indledning, da reservoiret, der dannes ovenfor bandingen, kan udvide sig til en pouch(lomme/reservoir). Det er hos denne gruppe patienter, der er beskrevet aspiration.
Efter gastric bypass intuberes ligeledes. Akut indledning er ikke nødvendig rutinemæssigt. Der er ikke evidens for generelt øget aspirationsrisiko hos denne patientgruppe, de er ofte ikke i stand til at kaste op, og de har ikke generelt reflukstendens. Men disse patienter har en meget lille ventrikel, kan kun indtage måltider af størrelsesordenen 20-30 ml ad gangen, og de kan generes ved luft insufflation i den lille ventrikel og direkte i tarmene, derfor intubation.
Man anlægge ikke sonde på disse patienter.
Gastric sleeve: Denne patientgruppe skal altid akut indledes. disse patienter har, som ovenfor beskrevet et højtrykssystem med lavest tryk oralt og de har som gruppe en kendt øget reflukstendens (5-22%)
Man anlægger ikke ventrikkel sonde på dise patienter - evt. tynd sonde kan anlægges
Nogle patienter udvikler postoperativt GERD (gastroesophageal reflux disease) og nogle får forværring af en forud bestående GERD og nogle patienter må reopereres til f.eks gastric bypass p.g.a. GERD.
Da ventriklen er meget smal 1,2-1,3 cm i diameter, bør der ikke lægges ventrikelsonde. I forbindelse med laparoskopisk kirurgi er der heller ikke en ventrikel at desufflere. En tyndere sonde vil kunne lægges.
###TABEL_3###
Områdeledelsen for for Bedøvelse og Operations 1 er ansvarlig for at gældende vejledning implementeres.
Den enkelte medarbejder er ansvarlig for at kende til og efterleve gældende vejledning.
Bariatric procedures for the management of severe obesity: Descriptions Feb 2020
Laparoscopic sleeve gastrectomy Nov 2019. Ovl. Viggo Kristiansen HvH