Adrenalektomi - åben/laparoskopisk operation - anæstesi, Herlev matriklen

At sikre patienternes perioperative forløb gennemføres optimalt og er baseret på den bedste evidens og organisationens rammer.

Vejledningen beskriver anæstesi og perioperativ behandling af patienter der skal have foretaget adrenalektomi (på grund af binyretumor) ved åben eller laparoskopisk/robotassisteret operation, Herlev matriklen.

Vejledningen henvender sig personale der er involveret i behandling af patienter der skal bedøves til adrenalektomi.

Subfascielt smertekateter: 15 cm langt "multi-holed" tynd plastikslange.

IBW: Ideal body weight. For mænd: højde i cm-100. For kvinder: højde i cm -105

Generelt

Adrenalektomi foretages ved primære tumorer eller metastaser i binyrerne. Primære binyrebark tumorer kan være

• Maligne (primær binyrecancer eller metastaser)

• Non-maligne og ikke- hormonproducerende

• Non-maligne og hormonproducerende og danne glucocorticoider (cushings syndrom - OBS glucocorticoid substitutionsbehandling mineralocorticoider (Conn's syndrom - OBS hypokalilæmi) eller begge dele

• Incidentalom = tilfældigt fundet tumor af ukendt art. 

Ved risiko for postoperativ binyrebarkinsufficiens bør der foreligge behandlingsplan fra endokrinologisk afdeling mhp. postoperativ substitutionsbehandling. Se separat vejledning for anæstesi til binyremarv hormon producerende tumorer (fæokromocytom). Se også Urologisk afdelings VIP-vejledning Binyretumorer, adrenalektomi 

Præoperativt

Præoperative prøver   

• Hgb, elektrolytter, creatinin, BAC - test.

• EKG og rtg. af thorax på indikation.

Præmedicin                        

Tbl.Triazolam såfremt patienten ønsker det.

Peroperativt

Operationsvarighed     

120 - 180 min.

Antibiotika         

Ordineret i SP af kirurg

Lejring           

• Laparoskopisk/robotassisteret operation: 70-90 graders sideleje, nyreknæk.

• Åben operation: 30 graders sideleje, nyreknæk. Øverste arm placeres i GU bøjle.Lejring af patient i sideleje, Herlev matriklen

Blødning             

Oftest < 500 ml.

Monitorering          

• Standard.

• KAD. A-kanyle og CVK på indikation (forventning om kardiel/pulmonal ustabil tilstand per eller postoperativt eller størrre blødning)

• Ved laparoskopisk operation: Ventrikelsonde (sep. ved anæstesi afslutning). 

Anæstesi        

Laparoskopisk operation:

• UA med tube

Åben operation:

• Enten Epidural (anlagt th 9-10) og UA med tube.

• Eller sårkateter og UA med tube.

Generel anæstesi: 

• Indledning med Propofol, Fentanyl, Rocuronium. Vedligeholdelse af søvn og analgesi peroperativt kan foregå ved en af nedenstående metoder:

• • 1) inhalations-anæstetikum + remifentanil infusion + morfin givet 45-60 minutter inden vækning (se dosis nedenfor)    

  • 2) inhalations-anæstetikum + løbende indgift af fentanyl peroperativt

  • 3)  propofol/remifentanil infusion + morfin givet 45-60 minutter inden vækning (se dosis nedenfor)

  • 4) Propofol/remifentanil infusion + løbende indgift af fentanyl peroperativt

Epidural:  Anlægges Th 9-10, evt. Th 10-11. Testes med Lidokain 2% med Adrenalin 3 ml for spinalt/vasalt anslag. Derefter Bolus Bupivacain ½ %, 3-6 ml. Vedligeholdelse med Bupivacain ½ % 4-5 ml/time.

Sårkateter: Kirurgisk teknik ved anlæggelse af det subfascielle kateter:

Peritoneum lukkes med Vicryl 0 fortløbende teknik inden smertekateteret anlægges. I pakken med smertekateteret medfølger en kanyle med peel-away sheet omkring. Denne indføres i huden, som regel medialt for cikatricen, i en vinkel på ca. 45 grader, således at spidsen af kanylen kommer ud under fascien. Kanylen trækkes ud, og smertekateret indføres gennem peel-away sheeten, der herefter kan fjernes.  Smertekateteret skal ikke sutureres fast, men blot fikseres med plaster til huden.

Fascien lukkes herefter hen over smertekateteret. Kateteret er således nu placeret mellem peritoneum og fascien.

Der indgives Ropivacain 2 mg/ml, 10 ml i kateteret efter anlæggelsen.

Morfindosering:

1. 1. Laparoskopisk/robotassisteret adrenalektomi: Morfin 0,15-0,3 mg/kg IBW i.v. 45-60 minutter inden vækning

   2. Åben adrenalektomi med epiduralkateter:

Velfungerende epidural anvendt peroperativt med bupivacain½% 3-6ml/t: Morfin 0,15mg/kg IBW i.v.+ evt bolus på epiduralkatetret.

Dysfungerende epidural: Morfin 0,4 mg/kg

1. 3. Åben adrenalektomi med sårkateter: Morfin 0,4 mg/kg

Ved CAVE morfin: oxynorm doseres med 2/3 af morfin dosis

Ved alder > 70 år eller kakeksi: Overvej reduktion af opioid dosis

Væskebehandling         

• Ringer væske 3-5ml/kg/t. 

• Blodkomponentterapi efter retningslinier fra Den Regionale Transfusionskomite 

Specielle forhold     

• Ingen

Postoperativt

Smertebehandling  

• Tabl. Paracetamol 1 g x 4 efter ordination i SP

• Inj. Morfin 0.05-0.15mg/kg i.v. p.n.

Ved epiduralkateter:

• Standardblanding (Bupivacain 250 mg + 5 mg Morfin + NaCl til i alt 100 ml), 3-6 ml/t.

Ved sårkateter:

• Ropivacain 2mg/ml, 10 ml/t i 48 timer

Respiratorisk    

• Efter instruks

Hæmodynamisk                    

Middel BT, % af habituelt middel BT:

• 70 hos cardiovaskulært raske

• 80 hos cardiovaskulært syge

Væske og ernæring      

• Væskebalance: 0 til + 500 ml

• Transfusionsregler: Iflg. Den Regionale Transfusionskomite

• Patienten må spise og drikke frit. Ingen ventrikelsonde

Renalt            

• KAD er anlagt peroperativt. TD ½-1 ml/kg/t

Lejring og mob.           

• Ingen specielle krav til lejring. Patienten mobiliseres ikke på Det Perioperative Afsnit

Kir. Procedurer og observationer                    

• Forbindingen observeres for tegn på blødning eller hæmatom

• Check at der foreligger instruks for postoperativ glucocorticoid behandling i tilfælde af at der er risiko for binyrebarkinsufficiens

Udskrivning            

• Ingen specielle udskrivningsforhold eller aftale om overnatning på opvågningen

Domi R et al. Anesthetic considerations on adrenal gland surgery. J Clin Med Res 2015; 7 (1): 1-7