Modtagelse og behandling af patienter med genoplivet hjertestop udenfor hospital

At genoplivede patienter observeres, plejes og behandles ensartet på Gentofte Hospital

Tilbage til top

Læger og øvrigt klinisk personale på Anæstesi-Intensiv afdeling, Hjertemedicinsk Afdeling samt personale på Klinisk Biokemisk Afdeling og Medicinsk Afdeling, Gentofte(akutklinik) på Gentofte matriklen, involveret i henvisning, modtagelse og behandling af patienter efter hjertestop og genoplivning både udenfor og på hospital. 

Tilbage til top

STEMI: ST-elevation MyokardieInfarkt

NSTEMI: Non ST-elevation MyokardieInfarkt

VF: Ventrikelflimmer

PEA: Pulsløs elektrisk aktivitet

PCI: Percutan coronar intervention

Targeted Temperature Management (TTM): er en betegnelse for de første døgns behandling af tempteraturstigning OHCA: Out-of-hospital cardiac arrest, hjertestop udenfor hospital

IHCA: In-hospital cardiac arrest, hjertestop på hospital

Kernetemperatur: Temperatur målt i oesophagus, blære eller rektum

ROSC: Return of spontaneous circulation

GCS: Glascow Coma Scale 

PaO2: Partielt arterielt ilt tryk

PaCO2: Partielt arterielt kuldioxid tryk

MAP: Mean arterielt tryk

CVP: Centralt venøst tryk

HLR: Hjertelungeredning

NSE: Neuron Specifik Enolase

SSEP: Somatosensorisk evokerede potentialer

Tilbage til top

Baggrund

Patienter med genoplivet hjertestop opdeles i formodet kardiel årsag og ikke kardiel årsag. Patienter med formodet kardiel årsag til hjertestop udenfor hospital konfereres med kardiologisk bagvagt på Rigshospitalet og visiteres udfra følgende kriterier:

1. Pt. med STEMI til Rigshospitalet.
2. Patienter uden STEMI men med formodet kardiel årsag visiteres til invasivt kardiologisk center (Rigshospitalet eller Gentofte Hospital).

Patienter med traumatisk betinget hjertestop, patienter med hjertestop og hypotermi (<32 grader C), patienter med hjertestop og perikardietamponade, trykpneumothorax eller lungeemboli samt børn≤18 år visiteres alle direkte til Rigshospitalets Traumecenter.

Andre patienter med ikke kardiel årsag til hjertestop visiteres til nærmeste akuthospital.

 

Modtagelse af patienten på Gentofte Hospital

Patienten modtages i akutklinikken i fællesskab af anæstesilæge og vagthavende kardiolog. Der udføres hurtig gennemgang af patienten inkl. ekkokardiografi. Herefter vurderes i samråd med vagthavende PCI-læge om der skal udføres akut CT skanning og/eller KAG. Ved mistanke om bradykardiudløst hjertestop bør der konfereres med vagthavende arytmilæge mhp. anlæggelse af temporær pacemaker.

Komatøse patienter flyttes til intensiv og øvrige patienter kan, hvis vågne og stabile, flyttes direkte til kardiologisk afdeling.

 

Retningslinjer for TTM-behandling af patienter med hjertestop.

Targeted Temperature Management (TTM) er en betegnelse for de første døgns behandling af temperaturstigning efter hjertestop til patienter, der fortsat er bevidstløse.

På baggrund af anbefalingerne fra resultaterne fra TTM og TTM-2 studiet (1,2) og ILCOR/ALS (3), gælder følgende retningslinjer for TTM-behandling af patienter med hjertestop af formodet kardiel ætiologi:

1. Bevidnet hjertestop med stødbar eller ikke stødbar rytme.

 Alle bevidstløse patienter uanset rytme med GCS<9 har indikation for TTM-behandling, hvis der opnås ROSC med systolisk arterielt blodtryk

>80 mmHg i mere end 20 minutter og TTM-behandlingen bør startes indenfor 4 timer.

1. Ubevidnet hjertestop med primærrytme VT/pVT vil hos komatøse patienter også give indikation for TTM-behandling.

 

Relative kontraindikationer:                                    

 

TTM-behandling bør sædvanligvis ikke indledes efter hjertestop ved følgende tilstande:

1. Ikke bevidnet hjertestop med initial rytme asystoli/PEA
2. Normoterme patienter med kardiogent shock (Systolisk Blodtryk <80 i mere end 30 min efter ROSC
3. SaO₂<85 i mere end 15 min efter ROSC.
4. Primær koagulopati forud for hjertestop
5. Sygdom i terminalstadiet forud for hjertestop, dvs. forventet restlevetid <180 dage
6. Hjertestop på hospital forårsaget af den tilgrundliggende tilstand

 

TTM-behandling

TTM-behandling af patienten bør indledes hurtigst muligt efter patienten er ankommet på Intensiv Afdeling, forudsat at der er genoprette spontan cirkulation (ROSC; Return of Spontaneous Circulation). TTM-behandling må ikke forsinke anden nødvendig diagnostik eller behandling.

Ved temperaturstigning til 37,8 ºC eller mere indenfor de første 28 timer, startes aktiv temperaturbehandling; Target-temperaturen sættes til 37,5 ºC.

Ved indikation for køling anlægges centralvenøst kølekateter.

Den primære køleteknik på Intensiv er intravaskulært kølekateter fra ZOLL (Cool-Line). Intensiv råder over 2 ZOLL ThermoGard XP Kølemaskiner til intravaskulær køling

(Se VIP – Hypotermibehandling 2a, Invasiv med Thermogard XP Kølemaskine)

TTM-behandlingen, inklusive sedation opretholdes i 24 timer efter indlæggelse, hvorefter sedationen aftrappes.

Patienter der er fortsat bevidstløse og får tp> 37,8 ºC efter 24 timer køles ikke med kølekateter, men der kan gives paracetamol og patienten afdækkes til 72 timer efter OHCA.

Behandlingsmål under TTM:

1. CNS

• Sederes efter ordination med sedativa og opioider med kort halveringstid
• Tjek af pupiller x1/vagt samt ved behov.
• OBS bevægemønster; ved kramper eller myoklonier bestilles EEG. Myoklonier kan oftest behandles med øget sedation. Ved epileptiske kramper anbefales levetiracetam eller valproat som førstevalgsmiddel eller kombinationsbehandling eller anden behandling efter råd fra neurologisk vagthavende.
• Wake-Up Call foretages efter 24 timer, når patienten har opnået 37 grader.

2. Respiratorbehandling – patienten normoventileres

• PaO₂: 9,0-13 kPa, SaO₂ >92%
• PaCo₂ 4,5-6,0 kPa
• Kontrol af blodgas

3. Cirkulatorisk
   • Mean Arterial Pressure: >65 mmHg
   • Puls 40-90/min
   • CVP 5-10 mmHg
   • Diurese >0.5mml/kg/time.  
   • Væskebalance efter klinik.
   • Understøttelse af kredsløbet med primært noradrenalin, samt antiarytmika efter kardiologisk ordination.
4. Væskebehandling fortrinsvis med RingerLactat eller isotonisk Natriumklorid.
5. Ved svær acidose og kredsløbspåvirkning, kan gives NaHCO₃(Bikarbonat).
6. Blodsukkerniveau mellem 6-10 mmol/l
   • Reguleres med bolus eller infusion af hurtigt indsættende kortvarigt virkende insulin (Actrapid, Novorapid)
7. Kaliumniveau 4,0-4,5 mmol/l
   • Tilskud med enten inf. ”Hjertekalium” (kaliumklorid __mmol/L) eller mixt. kaliumklorid efter ordination
8. Ca²⁺1,15 – 1,35
9. Mg²⁺ 0,67-0,93 mmol/l
10. Rutinemæssig antibiotikaprofylakse anbefales ikke, men kan gives efter klinisk vurdering. (Piperacillin/Tazobactam 4 gr. X 4 iv, som udgangspunkt i fem døgn.)
11. Magnyl 75 mg dagligt i sonden ved mistanke om iskæmisk hjertesygdom. Dette samt ADP-hæmmer gives efter kardiologisk ordination
12. Tromboseprofylakse med Innohep 4500 IE s.c. Ved mistanke om NSTEMI og stabil patient gives LMWH i terapeutisk dosis efter kardiologisk ordination, dog forsigtighed ved nyreinsufficiens.
13. Enteral ernæring med 10 ml/time sondeernæring Protein Plus (trofisk ernæring).
    • Kontrol af aspirat hver 4. time
    • Tarmlyde, tarmfunktion kontrolleres hver 4. time
    • Der skal ikke gives parenteral ernæring de første 3-7 døgn                                                                                                                                                                                                           

Procedure for wake-up call:

Sedationen reduceres/afbrydes. Evt. muskelrelakserende middel som bolus må ikke være givet 3 timer før og infusion skal være stoppet minimum 4 timer før vækning.

Der stiles mod spontan ventilation og spontane bevægelser. Patienten kontaktes verbalt.

Såfremt der opnås formel kontakt til patienten og patienten efterkommer simple opfordringer – afbrydes sedationen helt og patienten ekstuberes, hvis respiratorindstillingerne tillader dette.

 

Prognosevurdering hos patienter, der ikke genvinder bevidsthed:

Normalt afventes opvågning efter ophør med sedation i 24 timer. CT-scanning af cerebrum bestilles, hvis ikke den foreligger ved ankomsten.

Neuron Specifik Enolase (NSE)

Måles efter 48 timer fra ankomsten til afdelingen. P-Hgb måles samtidigt, da NSE er falsk forhøjet ved hæmolyse. Værdier >60 ug/L uden hæmolyse indikerer en meget dårlig prognose.

 

• Prøven ordineres som hasteprøve i SP
• Forud for prøvetagning kontaktes KBA, da prøven skal centrifugeres
• Efter prøvetagning bestilles hasteportør.
• Efter centrifugering på KBA, sendes prøven med første transport til RH til videre analyse (hvilket KBA står for).

 

EEG bestilles på lav tærskel hos fortsat bevidsthedspåvirkede patienter, og altid ved mistanke om kramper eller refraktære myoklonier. Antiepileptisk medicin er som udgangspunkt levetiracetam-loading, dosis 2g x 2 iv; yderligere behandling efter samråd med neurologisk vagthavende.

SSEP kan bestilles ved fortsat uafklaret prognose.

Er patienten fortsat ukontaktbar 72 timer efter sedation er ophørt, vurderes patienten på ny, evt. i samarbejde med neurologisk overlæge (Se særskilt instruks).

Generelt foretages prognosevurdering ikke tidligere end 24 timer efter ophævelse af sedering, men undersøgelserne kan godt foretages tidligere. Efter prognosevurdering kan der ved konference tages stilling til primær ekstubation eller trakeostomianlæggelse.

Information af pårørende

Pårørende, der er vist til pårørenderum på intensiv afdeling ved ankomst, informeres om status og om det videre forløb med sedation og evt. køling til normal temperatur, samt usikkerheden vedr. mulig hjerneskade efter selve hjertestop-perioden med cerebral iskæmi. Optimalt informerer kardiolog og ITA bagvagt samtidig, alternativt informerer ITA bagvagt. 

Tilbage til top

 

 

 

Kardiologisk vagthavende er ansvarlig for:

• At meddele ITA bagvagt umiddelbart at en patient med hjertestop forventes at ankomme til Gentofte, således at ITA bagvagt kan sørge for plads på ITA.
• At sikre at der kan foretages akut ekkokardiografi ved patientens ankomst til hospitalet.
• At kontakte vagthavende PCI-læge mhp. om der er indikation for akut KAG.

Kardiologisk vagthavende og anæstesi bagvagt er sammen ansvarlige for:

• Modtagelse af patienten i Akut Klinikken
• Stillingtagen til evt. CT-scanning og at følge pt. hertil
• At følge patienten til intensiv afdeling
• At tage stilling til indikation for terapeutisk normotermi
• At forløbet dokumenteres i SP

Sygeplejerske/bioanalytiker i Akut klinik er ansvarlig for:

• Blodprøve- samt EKG-tagning ved ankomst 

ITA-sygeplejerske er ansvarlig for:

• Efterfølgende blodprøvetagning: koronar-markører hver 6. time (x 3, herefter efter ordination), samt næste morgen: ITA-status, koronar-markører og BAS-test, hvis ikke den er taget på indlæggelsesdagen (i dagtiden)
• Opsætning, montering og observation af køleapparaturet.

Daglig stuegang på ITA foretages ved intensivlæge og kardiolog

Stillingtagen til behandlingsbegrænsninger eller overgang til palliativ behandling er en speciallæge vurdering og foretages i samråd mellem intensiv speciallæge og kardiologisk speciallæge.

Tilbage til top

1.                         Dankiewicz J, Cronberg T, Lilja G, Jakobsen JC, Levin H, Ullén S, Rylander C, Wise MP, Oddo M, Cariou A, Bělohlávek J, Hovdenes J, Saxena M, Kirkegaard H, Young PJ, Pelosi P, Storm C, Taccone FS, Joannidis M, Callaway C, Eastwood GM, Morgan MPG, Nordberg P, Erlinge D, Nichol AD, Chew MS, Hollenberg J, Thomas M, Bewley J, Sweet K, Grejs AM, Christensen S, Haenggi M, Levis A, Lundin A, Düring J, Schmidbauer S, Keeble TR, Karamasis GV, Schrag C, Faessler E, Smid O, Otáhal M, Maggiorini M, Wendel Garcia PD, Jaubert P, Cole JM, Solar M, Borgquist O, Leithner C, Abed-Maillard S, Navarra L, Annborn M, Undén J, Brunetti I, Awad A, McGuigan P, Bjørkholt Olsen R, Cassina T, Vignon P, Langeland H, Lange T, Friberg H, ###NAVN### N. Hypothermia versus Normothermia after Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med. 2021;384(24):2283-94.

2.                         Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T, Erlinge D, Gasche Y, Hassager C, Horn J, Hovdenes J, Kjaergaard J, Kuiper M, Pellis T, Stammet P, Wanscher M, Wise MP, Aneman A, Al-Subaie N, Boesgaard S, Bro-Jeppesen J, Brunetti I, Bugge JF, Hingston CD, Juffermans NP, Koopmans M, Kober L, Langorgen J, Lilja G, Moller JE, Rundgren M, Rylander C, Smid O, Werer C, Winkel P, Friberg H, Investigators TTMT. Targeted temperature management at 33 degrees C versus 36 degrees C after cardiac arrest. N Engl J Med. 2013;369(23):2197-206.

3.                         Nolan JP, Sandroni C, Böttiger BW, Cariou A, Cronberg T, Friberg H, Genbrugge C, Haywood K, Lilja G, Moulaert VRM, Nikolaou N, Mariero Olasveengen T, Skrifvars MB, Taccone F, Soar J. European Resuscitation Council and European Society of Intensive Care Medicine Guidelines 2021: Post-resuscitation care. Resuscitation. 2021;161:220-69.

Tilbage til top

 

Tilbage til top