Intraoperativ behandling af hypotension under kardiologisk RFA, Gentofte matriklen

At beskrive hypotensionsbehandling under anæstesi i forbindelse med Radiofrekvensablation (RFA) eller Cryo-behandling (kuldebehandling). I flere af de øvrige operative specialer på Gentofte Hospital kan denne vejledning også anvendes ved intraoperativt blodtryksfald, efter aftale med den speciale ansvarlige anæstesilæge.

Tilbage til top

Anæstesilæger og -sygeplejersker i Afdeling for Bedøvelse, Operation og Intensiv Behandling på Gentofte Hospital.

Tilbage til top

STEMI/non-STEMI: Akut myokardieinfakt henholdsvis med og uden ST-elevation

PVK: Perifert Vene Kateter

MAP: Mean Arterial Pressure

Intraoprerativ MAP bør ikke falde mere end 20% af patientens vanlige BT

Ved varende intraoperativ hypotension under ovenstående grænse behandles primært med reduktion af anæstesidybde, væskebolus, og /eller vasopressorer. Nedenstående behandling iværksættes efter konf med anæstesilæge.

1. valg af vasopressor: Efedrin eller Phenylephrin i refrakte doser. Efedrin kun med forsigtighed til ptt med iskæmisk hjertesygdom.

2. valg af vasopressor, hvor refrakte doser ikke har tilstrækkelig effekt kan opsættes Phenylephrin infusion i doser op til 20 ml/time. Der anvendes en blanding med 10 mg Phenylephrin  i 90 ml NaCl, svarende til 0,1 mg/ml. Starthastighed 5-10 ml/time

3. valg af vasopressor og specielt til ptt med lav LVEF og dårlig effekt af Phenylephrin kan opsættes Noradrenalin infusion til effekt. Der anvendes en blanding, der indeholder 1 mg Noradrenalin i 100 ml NaCl. Svarende til 10 mkg/ml. Starthastighed 5-10 ml/time

4. valg af vasopressor og Inotropi er NA i højere koncentration f.x. 6 mg i 94 ml NaCl. Denne koncentration har høj risiko for vævsnekrose hvis det gives paravasalt.

Tilbage til top

Baggrund
(Vasopressor behandling af intraoperativ hypotension med ephedrin, eller noradrenalin, phenylephrin)

Den optimale blodtryksværdi intraoperativt er uvis. Det er dog vist, at selv kortvarig reduktion i MAP til under 55 øger den postoperative risiko for STEMI/non-STEMI og risiko for påvirket nyrefunktion

Intraoperativ hypotension er hyppig, dog bør MAP ikke falde mere end 20% af patientens vanlige BT.

Sammenlignende undersøgelser af noradrenalin (NA) og Phenylephrin (Metaoxidrin) tyder på, at NA øger slagvolumen og bevarer pulsfrekvens bedre end Phenylephrin. Dette kan have betydning for patienter med øget risiko for postoperative komplikationer (hypertension, hjertesygdom, nyrepåvirkning).

NA stimulerer svagt hjertets beta1-receptorer, øgder derved kontraktionskraften samt let øget pulsfrekvens. NA giver en kraftig perifer vasokonstriktion via karrenes alfa 1-receptorer. NA er således en potent vasopressor, der fører til blodtryksstigning med bevaret organ perfusion.

Fremgangsmåde

Kardiologerne på Gentofte ønsker i så høj grad som muligt selv at kunne styre hjertets frekvens og kontraktilitet, hvorfor de som udgangspunkt ønsker væsketerapi og alfa-stimulation som første valg til behandling af det umiddelbare blodtryksfald ved anæstesiindledning. Dette behandles indledningsvis med Ephedrin og/eller infusion Phenylephrin. I tilfælde af manglende effekt kan NA infusion overvejes.

Ifølge lægemiddelstyrelsen gives NA som fortyndet opløsning via infusionssprøjtepumpe i centralt beliggende venekateter under monitorering. NA kan dog kortvarigt administreres i stor perifer vene på bydende indikation.

Risikoen ved at indgive NA perifert er, at ved displacering af PVK (ekstravasation) eller ved lokal vasokonstriktion kan der forårsages vævsnekrose. Ved ekstrvasation kan alfa-receptorantagonisten phentolamin (Regitin) indgives direkte i det anlagte PVK. Phentolamin anvendes her som antidot.

Medicinblandevejledning

Phenylephrin blanding: 10 mg i 90 ml NaCl, svarende til 0,1 mg/ml.

Noradrenalin blanding: 1 mg i 99 ml NaCl, svarende til 10 µg/ml

Noradrenalin og Phenylephrin i ovennævnte doseringer kan gives under monitorering i vel perfunderet vene uden problemer.

Ved utilstrækkelig effekt af Phenylephrin infusion, kan der efter aftale med anæstesilæge skiftes til noradrenalin infusion efter følgende procedure:

1. Anlæggelse af ekstra PVK i en stor lige vene på vel perfunderet overekstremitet (venen skal kunne observeres under indgreb)

2. Blodtryksmanchet på modsat arm

3. Noradrenalin skal infunderes separat uden anden medikamentel infusion end NaCl

4. Ved vævsnekrose (huden bliver hvid – se billede herunder):
   Aspirer så meget væske som muligt. Dernæst indgives Phentolamin subcutant 0,1-0,2 mg /kg  op til 10 mg, dels gennem PVK og dels subcutant rundt om området med en 25-27G nål (grå).
   Phentolamin (Rigitin) opbevares i køleskab på ITA.

5. Ved akut behov for høje doser NA ved delvist kredsløbskollaps kan der efter aftale anvendes en af kardiologernes indgange i lysken, og dermed have en CVK-lign adgang, indtil regelret CVK kan anlægges

Tilbage til top

Anæstesilæger og -sygeplejersker har ansvar for at kende og anvende instruksen.

Afdelingsledelsen og Afsnitsledelsen har ansvar for at instruksen er implementeret.

Tilbage til top

GLO Intraoperativ hypotension og vasopressorterapi

Lægemiddelstyrelsen. Noradrenalin. 2020. https://pro.medicin.dk/Medicin/Praeparater/3094 (18.11.2020)

Ekeløf S et al: Administration of norepinephrine in peripheral venous catheter on surgical patients. Ugeskr Læger 2017, Vol.179 (34)

AWal G van der et al: Extravasation injury by norepinephrine: a case report and description of treatment options. Neth J Crit Care 2013, Vol.17(3)

Ngan Kee: The use ogf vasopressors during spinal anaesthesia for caesarean section. Anesthesiology, 30;3 2017

Medlej K et al: Complications from Administration of Vasopressors Through Peripheral Venous Catheters: an Observational Study. J. Emerg Med 54(1) 2018

Mets B: Should Norepinephrine Rather tha Phenylephrine Be Consideres the Primary Vasopressor in Anesthetic Practice. Anesth Analg  122(5) 2016

Vallee F et al: Norepinephrine reduces arterial compliance less than phenylephrine when treating general anesthesia-induced arterial hypotension, Acta Anaesth 61; 590-600 2017

 Tilbage til top

Tilbage til top