Intensiv GeH - Trachestomi - behandling

 

Retningslinjer for valg af trakeostomikanyler til intensiv patienter på Gentofte Intensiv Afdeling Tilbage til top

Intensiv afsnit på Gentofte Hospital

Alt klinisk personale, der arbejder med intensive patienter med behov for anlæggelse af trakeostomi

Gældende for voksne patienter

Tilbage til top

Trakeostomi:  Adgang til trakea via forsiden af halsen (trakeo = luftrør, stomi = åbning). 

Trakeostomikanyle: Kurveret tube, der indføres gennem trakeostomaet. Tuben kan være med en oppusteligt cuff ("cuffet kanyle")  eller uden cuff ("glat kanyle").

Cuff typer:

• Lavtryks cuff: PVC cuff, der fyldes med luft. Trykket i cuffen kan kontrolleres med en cuff tryk måler.
• Højtryks cuff: Siliconecuff, der fyldes med vand. Trykket i cuffen kan ikke måles ved hjælp af en almindelig cuff tryk måler.

 

Afcuffede kanyler versus glat kanyle:

Glat kanyle:

• Med en "glat" kanyle menes som hovedregel en kanyle uden cuff
• Hvis luften fjernes fra en lavtryks cuff, vil den stadig fylde noget, da den ikke lægger sig helt glat op af kanylen i tom tilstand.
• Hvis vandet fjernes fra en højtryks cuff, lægger cuffen sig helt glat op af kanylen i tom tilstand. Den opfører sig derfor i praksis som en glat kanyle. Hvis cuffslangen klippes af på en højtrykskanyle, kan den betegnes som en glat kanyle.

Inderkanyle: En mindre tube, der ligger inde i trakeostomi kanylens lumen. Bruges med henblik på forbedret hygiejne, da den kan tages ud og renses.

Tilbage til top

En trakeotomi foretages ved en operativ procedure. Trakeostomien anlægges oftest mellem 2. og 3. trakealring med henblik på at bibeholde en sikker luftvej i et længere tidsrum. 

Trakeostomien kan operativt anlægges på to måder:

• Perkutan dilatationstrakeotomi (PDT) 
• Kirurgisk trakeotomi 

Trakeotomi hos intensivpatienten udføres som hovedregel inden 14 dage efter oral eller nasal intubation, såfremt ekstubation ikke er nært forestående, og endnu tidligere, hvis en længere respiratorbehandling forventes.

Hvis patienten ikke selv kan give accept til anlæggelse af trakeotomi, behøves ikke accept fra pårørende. 

Komplikationer til trakeostomi er væsentligst blødning, infektion og pneumothorax samt ved anlæggelse, tab af luftvej.

Perkutan dilatationstrakeotomi (PDT)

PDT er standardmetoden til intensivpatienter, da indgrebet kan udføres på intensiv. På Gentofte intensiv anvendes dilatationstrakeostomiset Tracoe Vario. 

Der henvises til DASAIM/DSIT Nationale guidelines for PDT:

DASAIM/DSIT rekommendation for perkutan dilatations tracheostomi

 

Kirurgisk trakeotomi
Ved behov for kirurgisk trakeotomi af respiratorbehandlet intensivpatient kontaktes vagthavende ØNH-læge på Rigshospitalet på tlf ###TELEFON###.

Hvis ØNH specialist vurderer, at det af sikkerhedsmæssige grunde (kort hals, stor afstand mellem hud og trakea, vanskelig oral intubation, højtliggende truncus brachiocephalica) er en fordel med operationsmetode ad modum Bjørk (dvs. suturering af en trakeal “flap” til huden, således at trakeostomaet ikke kollapser, hvis trakealkanylen fjernes). Valget af ad modum Bjørk skal  tydeligt fremgå i patientens journal.
Årsagen er, at Bjørk trakeostomien i de fleste tilfælde skal nedtages kirurgisk.

Valg af kanyle
Ved nyanlagt trakeostomi, vælges som udgangspunkt silikonekanyler. 

A: Cuffede kanyler
Hvor der forventes en længerevarende brug af respirator, skal der vælges en kanyle med lavtrykscuff. I nogle tilfælde, særlig hos patienter, hvor kanylen kun skal bruges til opcuffning i forbindelse med indtag af et måltid, korte perioder i respirator, ved CPAP etc, kan det være en fordel med anlæggelse af højtrykscuff.

Trakeostomi kanyler findes i forskellige materialer og i mange forskellige fabrikater:

På Gentofte intensiv anvendes følgende kanyler:

• Bivona Air Cuff: En silikonekanyle med en plast cuff, der fyldes med luft til et tryk på 22-35 cmH2O. Man kan med fordel anvende en cuff-inflator, som sikrer et konstant tryk. 
• Bivona TTS: En silikone kanyle med silikone cuff, der fyldes med vand er både en højtrykscuff og - hvis cuffen klippes over -  en "glat" kanyle. En glat kanyle med højtrykscuff  anvendes, når man er sikker på, at pt. kan afcuffes dagligt.  Det har den fordel, at cuffen i tom tilstand lægger sig helt glat op af kanylen. Der cuffes op til tuben er akkurat tæt og antal ml noteres i SP, fordi for højt cuff tryk kan give iskæmiskader i trakea. 
• Specialkanyler: Fx patienter, der er overvægtige eller tykhalsede, hvor der kræves en trakeostomikanyle med mulighed for at forlænge den intra- eller ekstratracheale del ("proximalt extended", "distalt extended").  Anlægges kun ved kirurgisk trakeostomi ved ØNH-læge. Eksempel på specialkanyler er Shiley XLTCP (proksimalt ekstenderet) eller XLTCD (distalt ekstenderet), og hvis der er brug for en endnu længere kanyle, anlægges wiretube (Portex UniPerc Extra Length.) Ved brug af wiretube bør man markere med tusch på tuben, hvor langt den skal ligge inde samt markere i journalen, hvilket cm-mærke, der er fundet optimalt.
• Trakeal kanyler med inderkanyle anvendes som udgangspunkt ikke på intensiv patienter. Bemærk, at på visse specialkanyler såsom Shiley XLTCP/D, sider studsen der passer til respiratoren på selve kanylen og inderkanyle må derfor ikke fjernes i forbindelse med skift af inderkanyle. Formålet med en inderkanyle er, at den kan tages ud og renses. Normalt anvendes inderkanyler ikke på intensiv, da man i stedet befugter indåndingsluften. Se afsnittet om inderkanyler nedenfor.

• Blue Line Ultra^® SUCTIONAID^®  er en cuffet tracheostomitube, som har en sugekanal over cuffen, hvorfra der kan suges ophobede sekreter. SUCTIONAID^® giver også patienten mulighed for at tale ved hjælp af LISA - metoden(Luft-I-Suction-Aid) Intensiv GEH, Blue Line Ultra Suctionaid

   

B. Glatte kanyler

En glat trakeal kanyle uden cuff vælges, når en patient kan klare sig i 24 timer med en helt afcuffet tube og hvis der vurderes at der stadig foreligger et stort sugebehov. Generelt kan kanylen forsøges afcuffet, når en patient skønnes at være færdig med respiratorbehandling og ikke længere er afhængig af PEEP. Patienten skal kunne trække vejret gennem et system med ilt, fugter og filter. En forudsætning er, at svælgreflekserne er intakte.

Hvis trakeotomerede patienter udskrives fra intensivafdeling til et sengeafsnit skal kanylen skiftes til en ucuffet (glat) kanyle. Har patienten en silicone tube med vandfyldt cuff, kan man nøjes med at klippe cuffslangen over, efter at cuffen er tømt for vand. 

 

Kontrol af trakeostomier​​​​​​ og skift af trakeostomi kanyler

Kanyleplacering kontrolleres ved fiberscopi under PDT, pneumothorax er yderst sjælden. Røntgen af thorax tages kun på indikation. Ved mistanke om displaceret trakealkanyle bør der foretages fiberskopisk kontrol for at sikre korrekt placering i trakea. 

Trakealkanyler anlagte ved dilatationstrakeostomi bør ikke skiftes de første 4 døgn, derefter er et afklippet sugekateter som regel tilstrækkeligt.

Kirurgisk anlagte trakealkanyler bør ikke skiftes de første 24-48 timer, med mindre der er en tvingende grund og da altid over en tubeexchanger.

Den nyanlagte trakealkanyle fixeres så stramt, at en finger kun lige kan føres ind mellem bånd og hals. For løs fiksering medfører risiko for at kanylen bliver displaceret. Det skal også kontrolleres, at kanylen ikke bliver trukket til den ene side.

For sygepleje i forbindelse med trakeostomi henvises ti:

Intensiv GEH, Tracheostomi - sygepleje og observationer

Tilbage til top

 

Tilbage til top

1. Trakeostomi - intensiv - 4131, 6021, 2143, 4141

2. DASAIM/DSIT rekommendation for perkutan dilatations tracheostomi

3. Intensiv GEH, Blue Line Ultra Suctionaid

 

Tilbage til top

 

Tilbage til top