Målgruppe og anvendelsesområde
Indledende vurdering ved indlæggelse på intensiv afdeling
Løbende evaluering og revurdering
Dokumentation af sygeplejefaglig vurdering
Specifikation af specielle status områder
Sygeplejeepikrise ved udskrivelse eller overflytning til anden afdeling
Referencer, lovgivning og faglig evidens smat links hertil
Klinisk plejepersonale på intensitiv, Gentofte Hospital.
Dokumentation af den sygeplejefaglige patientstatus ved indlæggelsen samt sygeplejerapport ved vagtskifte
I vejledningen beskrives indholdet af den sygeplejefaglige vurdering af patientens status. Vurderingen inddeles i hhv. Indledende vurdering, Opfølgende vurdering samt Løbende evaluering og revurdering.
Systematisk sygeplejefaglig vurdering af patienten på intensiv afdeling sikrer, at aktuelle og potentielle problemstillinger afdækkes tidligst muligt, således at relevante pleje og behandlingstiltag planlægges og iværksættes hurtigst muligt.
Det beskrives også hvordan sygeplejevurderingen dokumenteres samt rapportgivningen ved vagtskifte eller overdragelse af sygeplejefagligt patientansvar.
Den intensive patient kendetegnes ved at have formodet reversibelt svigt af et eller flere vitale organer. Intensiv overvågning, pleje og behandling er nødvendig for at understøtte og genoprette patientens organfunktioner og undgå yderlig påvirkning/svigt af organer. I den akutte fase er situationen ofte ustabil og patientens status kan svinge meget over kort tid. Kontinuerlig observation og vurdering af patientens status er derfor påkrævet.
Den postoperative patient / opvågnings patient i intensiv afdeling kendetegnes ved at have gennemgået større eller akut operation. Der er behov for tæt observation, pleje og behandling for at undgå udvikling af komplikationer.
SP Elektronisk patientjournal, der både rummer tværfaglige journalnotater, observationsskema, medicinoversigt, væskeoversigt og –beregning.
Risiko for udvikling af tryksår Den intensive patient vil som udgangspunkt regnes for at være i stor risiko for at udvikle tryksår. Derfor tilrettelægges sygeplejen således at forebyggende indsats er en del af den grundlæggende sygepleje. Den grundlæggende sygepleje omfatter som et minium vurdering af behov for dynamisk madras, repositionering så hyppigt tilstanden tillader det, aflastning af trykudsatte områder, hyppig hudinspektion mhp om patientens hud viser tegn på begyndende trykskade.
Principielt bør alle statusområder vurderes, men modtagelsen af den intensive patienten kendetegnes ofte ved, at det er en akut situation. Det kan derfor være relevant at prioritere vurderingen af de vitale områder i første omgang.
Den indledende vurdering bør omfatte:
Den indledende sygeplejefaglige vurdering dokumenteres snarest muligt, men senest inden afslutningen af den vagt, hvor patienten er ankommet til intensiv afdeling. Såfremt patienten ankommer til afdelingen umiddelbart før eller i et vagtskifte foreligger dokumentationen inden næste vagtskifte.
Så snart situationen/tilstanden tillader det vurderes og dokumenteres de øvrige statusområder, dvs:
Således bør der foreligge dokumentation for samtlige statusområder inden for det første døgn efter patientens indlæggelse. Særlig fokus rettes mod statusområder hvor der er, eller er risiko for, udvikling af sygeplejefaglige problemstillinger. Hvis det skønnes at problemet ikke kan løses inden for 48 timer, vurderes det, om der skal oprettes en patientplan.
Under hele indlæggelsen foretages der løbende vurdering og evaluering af patientens status og der udarbejdes helhedsvurdering minimum 1 gang dagligt.
Ændringer i aktuel status og revideret plan for plejen dokumenteres løbende hele døgnet.
De vitale statusområder og parametre (dvs. respiratorisk og cirkulatorisk; puls og BT, respirationsfrekvens, saturation og evt. temperatur) vurderes kontinuerligt og dokumenteres (=autodata) hvert kvarter. Diurese dokumenteres hver time.
Øvrige statusområder vurderes løbende og dokumenteres minimum en gang i hver vagt eller ved ændringer.
Anbefalinger vedr. vurdering/observation fra kliniske vejledninger, der beskriver specifikke patientkategorier, skal altid følges.
Riskovurdering og forebyggende indsat i forhold til tryksår dokumenteres dels med Bradenscore og hudstatus senest 6 timer efter indlæggelse på Q-022 og herefter dagligt.
Dokumentation af den sygeplejefaglige vurdering udføres elektronisk i SP. I det omfang udsagn i Vurderingsskemaet er fyldestgørende, anvendes disse. Hvor de fortrykte ”rækker" ikke er tilstrækkeligt suppleres med dokumentation i Statusnotat. Der udarbejdes altid en samlet helhedsvurdering i Statusnotatet
For de patient, hvor der forefindes en klinisk vejledning, der beskriver forløbet, følges denne, og de udførte handlinger dokumenteres på observationsskemaet. Afvigelser fra en forløbsbeskrivelse beskrives og begrundes i ”Status-notatet”.
For patienter hvor der ikke findes klinisk vejledning med beskrivelse af forløbet, dokumenteres planlagte og udførte handlinger dels i observationsskemaet og dels i ”Status-notatet”. Hos patienten på intensiv afdeling vil mange problemstillinger imidlertid være akutte og handlingskrævende her og nu. I disse situationer vil der blive tale om bagudrettet dokumentation frem for dokumentation af den fremtidige planlagte pleje.
Ved problemstillinger af mere vedvarende karakter (forventet >48 timer) - herunder ved tryksår - vurderes det, om der skal oprettes plejeplan.
Hos den intensive patient er der visse status områder der vil være mindre relevante og der vil ikke blive lagt vægt på at indhente oplysninger om disse.
Seksualitet og reproduktion dokumenteres ikke med mindre dette er den primære årsag til indlæggelsen (f.eks. graviditet, fødsel) eller der er aktuelle problemstillinger i relation til dette område (f.eks. amning, menstruation).
Funktionsniveau er relevant at få afdækket, da det er aktuelt i forhold til planlægning af mobilisering og behandling. Screening for faldrisiko vurderes derimod ikke hos den intensive patient, men bør foretages når patienten er i stamafdelingen.
Ernæringsscreening foretages ikke, men der lægges dagligt plan for væskeindgift hvor også plan for ernæring skal fremgå. Det er en lægelig opgave at lave beregning på ernæringsbehov i SP.
Der udarbejdes flytningsnotat med kort resumé af forløbet på intensiv samt status og plan for de relevante vurderingsområder. Der laves EWS ½ time før patienten forlader afdelingen, data med beregnet score dokumenteres i SP i "Navigator - flyt" eller i Vurderingsskemaet "Vitale/smerter".
Det noteres i SP, hvis patient / pårørende ikke ønsker opfølgende kontakt fra intensivafdelingen efter udskrivelse.
Ved hvert vagtskifte eller overdragelse af patientansvar til anden sygeplejerske, herunder overflytning til anden afdeling, suppleres de sygeplejefaglige notater /sygeplejeepikrise med en mundtlig rapport hvor aktuel status og væsentlige problemstillinger samt plan for sygepleje og behandling fremlægges.
Sygeplejersken som passer patienten har ansvar for, at dokumentere sygeplejefaglig vurdering og pleje af patienten i hht. ovenstående.
Sygeplejefaglige optegnelser / Sundhedsstyrelsen, VEJ nr 9019 af 15/01/2013
Regional VIP:
Sygeplejefaglig vurdering og journalføring
Trykskader/tryksår - risikovurdering og sårklassifikation - voksne fra 18 år