Intensiv GEH Respiratorbehandling af voksne

At give vejledning på et fælles grundlag for respiratorbehandling af voksne patienter indlagt på Intensiv med akut og kronisk respiratorisk svigt.

Vejledningen beskriver standardsituationer, som bør tilpasses den enkelte patients aktuelle situation

Indledning
 

Behandlingen omfatter

• Respiratorbehandling
• Specielle procedurer, herunder NIV, High Flow og CPAP samt bugleje og lungerekruttering.
• Aftrapning fra respirator

Tilbage til top

Læger og sygeplejersker på Intensiv, GeH

Voksne patienter indlagt på Intensiv GeH

Tilbage til top

Respiratorbehandling: 

Overtryksbehandling ved hjælp af respirator, som kan administreres via oro-endotracheal tube eller tracheostomi.

På Intensiv afdeling GEH anvendes Dräger V500. Ventilatormodi kan inddeles i tre grupper:

• Volumenkontrolleret
• Trykkontrolleret
• Spontan/assisteret

Ordforklaring

###TABEL_1###

 

 

Tilbage til top

 

Indikationer

 

1. Akut respiratorisk svigt - generelle grænser:
 

For patienter med underliggende kronisk svigt vil grænserne relatere sig til patientens habituelle værdier

• Hypoxi
  • PaO₂ < 8 kPa
  • SaO_{2 <92 %}
  • PaO₂/FiO₂ ratio <40 kPa (300 mmHg)
• Hypercapni eller respiratorisk acidose
  • PaCO₂ > 7 kPa
  • pH < 7,35
• Respiratorisk udtrætning, typisk RF > 35 min og/eller brug af auxilliære respirationsmuskler

2. Beskyttelse af luftveje

Bevidsthedspåvirket patient med deraf følgende risiko for O₂-mangel, aspiration af maveindhold til lungerne, eller behov for trachealsugning

Grundprincipper

Respiratorbehandling er som udgangspunkt symptomatisk, og udløsende årsag til patientens respirationsinsufficiens bør altid undersøges og behandles. 

• Udredning med radiologi (rtg. - CT-thorax), blæretryk, UL (pleuracentese) broncoscopi
• Antibiotika og negativ væskebalance
• Eleveret hovedgærde
• CPAP og supportmodi foretrækkes så vidt muligt fremfor kontrolleret ventilation.
• Respiratorbehandling med lavest muligt luftvejstryk ( <30 cm H₂O og TV (5-7 ml/kg)
• Daglig vurdering af mulighed for ekstubation
• Sedation, smertebehandling, mobiisering og ernæring udføres efter afdelingens instrukser

Strategi

Det må undgås at påføre lungerne mekanisk skade som følge af ventilationen; den underliggende patologi bliver derfor vejledende for valg af ventilationsstrategi efter nedenstående kriterier:

1. Normal lungefunktion, mild og moderat ARDS
2. Moderat og svær ARDS
3. Obstruktiv lungesygdom(Astma, emfysem og KOL)
4. Restriktiv patofysiologi f.eks mekanisk begrænset lungekapacitet (stort abdomen, pleuraeffusion, brandsår på thorax mm)                                                                                                  

Standard respiratorbehandling

Anvendes til patienter uden specifik lungepatologi. 

Respiratoren på ITA GeH er standardindstillet til følgende: 

• Modus VC-MMV
• Vt 6 (7) ml/kg baseret på idealvægt (højde i cm minus 100)
• RR 15/min
• I.E ratio 1:2
• PEEP 5 (-8) lavere ved højresidig hjertesvigt eller hypovolæmi.
• PS 10 (mBar)
• Initieres Autoflow (sat automatisk)

Det forventes, at ved lettelse af sedation og klinisk fremgang kan pt. gradvist overtage styring af respirationen, understøttet af PS, på modus VC-MMV frem til ekstubation.

For indstillinger, se venligst:

Intensiv GEH, Evita V500 (respiratorenhed) og Infinity C500 (betjeningsskærm)​​​

Aftrapning fra respiratorbehandling
Aftrapning er indiceret når spontan ventilation ikke vurderes at forværre patientens tilstand. Ved følgende tilstande kan det være uhensigtsmæssigt med spontan respiration: 

1. Akut og ustabil astma, der kræver sedation

2. Svær ARDS hvor store tidalvolumina og øget shear stress kan give lungeskade

3. Shock, herunder kardiogent shock med svær venstresidig hjertesinsuffiens og septisk shock med behov for at reducere iltbehov​

Alle andre patienter skal vurderes mindst en gang daglig mhp muligheder for spontan respiration, respiratoraftrapning og ekstubation. Det er vigtigt at sedation, særligt med opioid, er ophørt eller er under aftrapning, således at patientens respirationsdrive ikke bliver negativt påvirket. Hvis patienten har sekretstagnation, er årsagen også oftest restsedation. Sedation kan forhindre respiratoraftrapning og øger risikoen for sekretstagnation.

Metode til aftrapning:

1. Reducer sedation til et miminum.

2. Daglige wake-up calls (WUC) skal foretages for at vurdere patientens reelle respiratoriske kapacitet.                  Wake-up Call.docx   

3. PEEP aftrappes med faldende FiO2 behov. Hvis PEEP er over 5 cm H₂O, bør reduktion altid overvejes. 

 

Standard PEEP-gitter til aftrapning 

###TABEL_2### ###TABEL_3###

 

For yderligere kriterier for succesfuld aftrapning henvises til sygeplejeVIP:

Intensiv GEH, Respiratorbehandling, Sygepleje til patienten i respirator

      

Spontaneous Breathing Trial (SBT)

Respiratoren indstilles således:                                                                                                         

• PS 0 (-6) cmH20
• PEEP 5 (0-) cmH2O
• FiO2 0.40 (eller lavere)
• Alternativt sættes patienten på ventilationspose med PEEP-ventil.

Testen pågår i 30-120 min. og afbrydes ved insufficient respiration:

SAT < 90%
pH < 7.30
RF * Vt > 100

Distress:

Hypertension
Tachycardi
Svedende
Indtrækninger
Subjektiv: dyspnø el. lufthunger

En patient, der således med spontan respiration i mindst 30 minutter med CPAP/PS med PEEP 5 og PS 7 cm H₂O har et shallow breathing index* på < 80 kan oftest ekstuberes, under forudsætning af at:

1. Patienten skal kunne holde frie luftveje, dvs have et GCS > 8 

2. Patienten skal hoste sufficient ved trakealsugning

3. Der skal som udgangspunkt være luftspild forbi en afcuffet tube

4. Ingen distress

5. Hæmodynamisk stabil

*Shallow breathing index:  Respirationsfrekvens/tidalvolumen (liter) . Eksempel: RF=20, TV =0.5 liter => Shallow breathing index = 40

For praktisk udførelse af extubation, se venligst vedhæftede:

Extubation - fremgangsmåde.docx

 

Tracheotomi
Bør overvejes til patienter, som ikke kan ekstuberes indenfor en rimelig tid. 

• Fordele ved tracheotomi er bedre patientkomfort, mundhygiejne samt mindre risiko for decubitus. 
• Ulemper er især risiko for blødning og infektion i forbindelse med operationen.
• Aftrapningsplan for en tracheotomeret patient er oftest individuel​.

 

 

Respiratorbehandling ved moderat til svær ARDS

Definition:

ARDS defineres som:

• Akut opstået indenfor 7 dage
• Skyldes interstitielt lungeødem, som ikke udelukkende er på baggrund af hjertesvigt eller overhydrering. Røntgen med bilaterale infiltrater
• Udløsende årsager kan være ex. pneumoni, sepsis, pancreatit.

 

Graduering af respirationssvigt:

###TABEL_4###

 

Baggrund:
Anvend lungeprotektiv ventilation og buglejeventilation, som sikrer bedre overlevelse hos patienter med ARDS.

ARDS er karkateriseret ved følgende patofysiologiske mekanismer

• Nedsat funktionelt lungevolumen (FRC) ⇒ nedsat compliance
• Øget ekstravasalt lungevand ⇒ nedsat compliance
• Moderat øget luftvejsmodstand
• Øget shunt som følge af (makro)atelektaser
• Øget deadspace som følge af ventilation/persfusions mismatch

 

###TABEL_5###

 

Lungeprotektiv ventilation

###TABEL_6###

 

PEEP

​​​​PEEP justeres ofte, så tidal volumen bliver ca. 6 ml/kg med Pinsp 30 cm H₂O. Effekten af ændringer i PEEP vurderes ved bedret oxygenering og ventilation med øget PaO₂/FiO₂ eller bedret CO₂ clearance. Ved dybt sederede og evt. relaxerede pt. kan lungemekaniske forhold vurderes ved måling af statisk compliance (Vt/(Pplateau - PEEPtotal)). 

Indstilling af PEEP ved sengen:

Som udgangspunkt anvendes

• PEEP/FiO₂ gitter

Alternativt

• PEEP øgning sv Pplateau 30 cm H₂O ved Vt 6 ml/kg IBW

OBS
Det kan tage op til en time før ny ligevægt opstår efter ændring af PEEP
PEEP bør ikke øges til mere end Pplateau 30 cm H₂O

Vurdering af PEEP:

Tegn på evt. for lavt indstillet PEEP:

• Gradvist fald i SaO₂ efter rekruttering
• Bedre compliance ved øgning i PEEP

Tegn på evt. for højt indstillet PEEP:

• Bedre compliance ved sænkning af PEEP
• Stabil eller bedret PaO₂/FiO₂ ved reduceret PEEP
• Fald i PaCO₂ ved reduktion af PEEP

 

_{​​​​​}​​​​

Lungerekruttering
Defineres som en proces, hvor evt. lukkede lungealveoler åbnes, som ellers ikke åbnes i inspirationsfasen, oftest på grund af atelektaser og mikroatelektaser.

Indikation:
Akut behov for øget FiO₂ ved tab af PEEP i forbindelse med åbning af respiratorsystemet, f.eks 

• Efter transport
• Vedvarende lav PaO₂ efter trachealsugning

samt

• Øget abdominaltryk

Kontraindikationer:

• Hypovolæmi
• Udræneret pneumothorax

Behandlingsmål:

• Bedring af PaO₂
• Bedret compliance

Anbefalet metode med Drâger V500 respirator:

###TABEL_7###

 

Adjuverende behandling ved svær ARDS

###TABEL_8###

 

 

Buglejeventilation

På baggrund af nyere multicenterundersøgelse samt metaanalyser af mindre studier betragtes buglejeventilation af patienter med svær ARDS nu som evidensbaseret behandling med væsentlig nedsat mortalitet til følge.

Indikation
Svær ARDS ( P_aO₂/F_iO₂ < 13) af få dages (mindre end en uges) varighed.
Såfremt man afstår fra buglejeventilation, bør årsagen dokumenteres.

Kontraindikationer
Mange og relative; f.eks intrakraniel hypertension, ustabil columna, ustabil thorax, problemer med luftvejene samt nylig kirurgi med risiko for sårruptur.

Det forudsættes at pt. er optimeret vedr. væskebalance og inotropi, passende sedationsniveau, evt. relaxeret samt respirator indstillet i henhold til denne VIP:

Buglejeventilation bør ordineres og planlægges i dagtid, således at første vending er gennemført før vagtskifte til aftenvagt.

Nedenstående video er til inspiration, idet proceduren til enhver tid tilpasses den enkelte patient og øvrige lokale forhold.

https://www.youtube.com/watch?v=E_6jT9R7WJs

Patienterne tilstræbes at være 16 timer i bugleje ad gangen. Vending bør derfor ske eftermiddag og morgen, således at pt. er i enten ryg- eller sideleje i dagtimerne med henblik på lettere mulighed for plejeprocedurer i dette tidsrum

Behandlingsmål:
Bugleje medfører bedring af mindst èn af nedenstående variable indenfor 3 døgn:

1. F_iO₂ - reduktion på >o,1, eller PaO₂/F_iO₂  steget mere end 10 kPa (mindre shunt)
2. P_aCO₂ - fald over 1 kPa - med uændret ventilation (mindre deadspace, bedre V/Q)
3. Fald i Pplat (PIP) > 3 cmH₂O (bedre compliance)
4. Bedre kredsløb - mindre noradrenalin, faldende laktat.

Ophør af buglejeventilation:
Bugleje bør om muligt gennemføres helst i mindst tre x 16 timer.

Når ​​​​F_iO₂ kan holdes på højst 0,6 med PEEP på 10 cm cmH₂O (PaO₂/ ​​​​F_iO₂ holder sig over 20 kPa) i rygleje, er der ikke længere indikation for bugleje.

Ved betydende komplikationer afbrydes buglejet.

 

APRV

Anvendes sjældent på Intensiv GEH, der henvises til nedenstående vejledning fra DASAIM:

http://www.dasaim.dk/wp-content/uploads/2019/02/APRV-algoritme.pdf

 

Obstruktiv Lungesygdom

 

Patientgruppe: KOL, astma, Broncholitis Obliterans

Metode:

Intuberede patienter:

###TABEL_9###

 

Mål

###TABEL_10###

 

Adjuverende behandling ved KOL/astma:
 

CPAP samt behandling med systemisk steroid og inhalation af ß₂-agonist og evt. antibiotisk behandling er essentiel. Ved fortsat svær bronchospasme er tung sedation nødvendig og systemisk  ß₂-agonist indiceret.

NIV

Definition:
En non-invasiv respiratorbehandling; en mere skånsom behandling, hvor patienten er spontant respirerende, men oftest udmattet/udtrættet. Behandlingen forudsætter et godt samarbejde mellem patient og sygeplejerske.

Blandt generne kan være problemerne med tilpasning af maske, så både unødig lækage og tryk undgås. Mindre lækage kan ikke undgås og har sjældent betydning, da respiratoren kompenserer for dette op til en vis grænse

Fordelen ved NIV er, at intubation, anæstesi og evt. relaksering undgås. Stemmelæberne skånes, ligesom behandlingen kan afbrydes for patientkomfort og kooperering. 
Vær særligt opmærksom på patientens bevidsthedsniveau ved NIV-behandling på kontrolleret modus.

Level 1 Evidence

###TABEL_11###

Indikation:

• Behov for kortvarig (højst et par dage) ventilatorisk støtte, herunder kontinuerlig CPAP. 
• Fortrinsvis egnet til støtte af patienter med akut exacerbation af KOL, samt lungeødem på renal eller cardiel baggrund.
• Kan også anvendes postextubation ved respiratorisk svigt hos denne patientgruppe

Kontraindikationer:

• Risiko for aspiration af maveindhold
• Vanskeligt for patienten at kooperere
• Behov for høje luftvejstryk
• Comatøs patient
• Livstruende hypoxæmi
• Ansigtstraumer/kirurgi
• Svær kredsløbsmæssig ustabilitet

Metode:

###TABEL_12###

 

Komplikationer:

• Nekrose af næseryg
• Lille risiko for ventrikeldistention (1-2%) og <1 % risiko for aspiration af ventrikelindhold.

Udstyr til NIV-behandling:

På Intensiv GEH anvendes hovedsagelig maske, der kun dækker næse og mund:

• Findes i small, medium og large
• Mulighed for at løsne maske ved pauser, se nedenstående video        →
• Mulighed for tilpasning
• OBS ikke muligt at skille maske ad til inh.
• behandling som vist i video: https://youtu.be/0tqTEPoc4z0

Befugtning:

Ved kortvarig NIV-behandling dvs. < 24 timer, er der ikke umiddelbar indikation for behandling med varmtvandsfugter.

Ved behandling  > 24 timer kan varmtvandsfugter overvejes med temp. indstilling på                                "Non-invasiv". Fugterfilter skal ikke anvendes pga øget modstand og deadspace.

 

HighFlow

• Administreres via Optiflow® nasalkateter
• Kan tilføre fugtet O₂-tilskud med mulighed for flow op til 50 l/min på Dräeger respirator
• Højere patientkomfort, da pt. kan spise, drikke og tale under behandlingen
• Fugtning af inspirationsluften kan afhjælpe sejt sekret
• Højt flow sikrer mindre variation af FiO2 ved et højt peak inspiratorisk flow
• Højt flow tilfører inspiratorisk støtte og nedsætter det respiratoriske arbejde og letter vejrtrækningen
• Let hyperkapni kan muligvis afhjælpes pga. udvaskning af ekspirationsluften i de øvre luftveje (det anatomiske deadspace) → mindre genindånding af etCO₂ og dermed lavere pCO₂
• Højt flow kan have en vis CPAP effekt, men er ikke på nuværende tidspunkt dokumenteret. Derfor kan der være behov for intermitterende maske-CPAP 1-2 x /vagt

Indikation:

• Patient med respiratorisk distress (udtrættet) med behov for store tidalvolumina og højt peak inspiratorisk flow. Her kan high-flow anvendes, selvom der ikke er behov for stor ilttilførelse.
• Patient med højt iltkrav (>15 l/min) 
• Alternativ til NIV ved manglende accept af maskebehandling
• Ved pauser under NIV-behandling

Fremgangsmåde

• Indstil flow med minimum 30 l/min og O₂-tilskud på 100% ved opstart

Herefter anvendes følgende principper for indstillinger og ændringer:

• Ved flow>30 l/min (high-flow): Behold højt flow og titrate the drug, dvs. FiO₂
• Ved flow<30 l/min (low-flow): Indstil FiO₂ = 100% og titrate the flow
• Der anvendes varmtvandsfugter Fisher&Paykel 950, som indstilles til Optiflowbehandling.   

Ved respiratorisk forværring/fortsat distress:

• Flow kan øges til 50 l/min
• FiO₂ reguleres til ønsket SpO₂ (titrate the drug)

Ved respiratorisk bedring:

• FiO₂ reduceres ned mod 50% under iagttagelse af klinik og ABG.
• Herefter reduceres flow, dog minimum 30 l/min, dvs. det er stadig highflow.
• Ved yderligere bedring ændres til lowflow, dvs. man overgår til flow < 30 l/min.
• Herefter princippet titrate the flow, og man indstiller til FiO₂= 100% og flow 8 l/min på samme nasale system. Evalueres efter ca. 30 min.
• Hvis dette tolereres af pt. og ABG tillader, kan der fortsættes med konventionel low-flow O₂ terapi med highflow nasalkateteret og fordelene ved fugtet O₂-tilskud bevares. Man kan give lowflow over respirator eller anvende iltaggregat.​​​​_{​​​​​​}

HighFlow behandling med Optiflow® iltkateter til tracheotomerede patienter:

• Til O₂/Flow-behandling ved pause fra respiratorbehandling
  • Som alternativ til tracheostomi-masken (banan) hos patienter med afcuffet tube, hvor talekanylen er for anstrengende at have på/under søvn

Principper:

• O₂/flow-behandling tilfører opvarmet, fugtet flow direkte til de nedre luftveje
• Højt Flow - 30-50 l/min kan imødekomme et højt peak inspiratorisk flow og dermed sikre mindre variation i den FiO₂, som patienten har behov for.
• Højt flow kan mindske patientens respirationsarbejde og dermed lette vejrtrækningen (lavere RF).
• Ved åben, cuffet tube uden talekanyle mistes den naturlige PEEP. Højt flow op til 50 l/min genererer max. 0,9 cm H₂O i PEEP, og dette er ikke tilstrækkeligt til at undgå sammenfald af alveoler, og anvendes derfor kun i særlige tilfælde. Intermitterende tube-CPAP via respiratoren (1-2 x/vagt) vil da være indiceret.

Indstillinger:

• O₂/atm over Dräger respirator (O₂ -behandling) eller via aggregater (O₂ og atm)
• Flow indstilles, så patientens respiratoriske arbejde lettes (15-50 l)
• Varmtvandsfugter indstilles til invasiv tp.
• Optiflow - tracheostomi-enhed kobles direkte på tube og tilsluttes den blå fugterslange.

 

CPAP

Formålet med behandlingen er at øge oxygeneringen, modvirke atelektaser samt løsne sekret. Gives på maske eller tube; luftvejstrykket holdes vedvarende positivt under såvel inspiration som ekspiration, hvorved der skabes en modstand, som udvider pt.s luftveje og øger oxygeneringen. Samtidig hjælpes pt. til at anvende sine respiratoriske hjælpemuskler og dermed evnen til at mobilisere sit sekret. På Intensiv GEH anvendes Pulmodyne®:

For yderligere henvises til: 

CPAP behandling på Rigshospitalet

Restriktiv lungepåvirkning
 

Patientgrupper:
Øget abdominalt tryk (IAP > 15 mmHg) abdominalt compartment syndrom (IAP > 15 mmHg og organpåvirkning). Kronisk restriktive lungelidelser.

Øget tryk i abdomen medfører reduceret FRC og risiko for atelektasedannelser. Har patienten kun beskeden lungepatologi, bliver luftvejstrykket i stor grad overført til pleura og dermed cor og centrale kar, hvilket kan give kredsløbspåvirkning

Metode
Sænkning af abdominaltryk: aspiration på sonde, prokinetika, neostigmen, laksantia, dræn, negativ VB (evt. med CRRT), coloskopisk desufflering. Evt. sedation med muskelrelaksantia for bedring af abdominal compliance.

Hos patienter med forhøjet IAP, indstilles PEEP til at modvirke det intraabdominale tryk, således at FRC bliver så nær normal som muligt. Da thorax herved distenderes, vil total compliance være nedsat og det inspiratoriske tryk tilsvarende forhøjet. Ved højt tryk i abdomen er perfusionen af viscera truet, hvorfor blodet skal være godt oxygeneret og patientens kredsløb velfyldt.

Indstilling af respiratoren

###TABEL_13###

Tilbage til top​​​​​​

 

Tilbage til top

• Respiratorbehandling - retningslinier for behandling af voksne patienter på intensiv terapi afsnit 4131
• DASAIM: NBV for voksne patienter med ARDS 2022
• DASAIM: Retningslinier for behandling med non-invasiv ventilation 2022
• Langhorn, Schmidt og Dreyer (red): Sygepleje på intensiv. Munksgaard, 2016
• Stubberud & Gulbrandsen: Intensiv Sykepleie. Cappelen Damm, Oslo 2020, 4.utgave, 1.oplag
• Dräger: Brugsvejledning - Infinity Acute Care System, Evita Infinity V500. dräger Medical GmbH, Udgave 5 - 2015.
• Respiratorbehandling på 4141 og 2143, Rigshospitalet, Hjertecentret, November 2021. (VIP)
• Respiratorbehandling - Retningslinier for behandling af voksne patienter på Intensiv Terapi afsnit 4131 (VIP)
• http://How Much PEEP Does High Flow Deliver via Tracheostomy? A Literature Review and Benchtop Experiment

 

Tilbage til top