Intensiv GEH, Respiratorbehandling, Sygepleje til patienten i respirator

Sygeplejersker på intensiv, Gentofte Hospital. 

Denne instruks beskriver den specielle sygepleje og de observationer, som relaterer sig til at patienten er i respirator. Patienten kan have oral- nasal- endotrachealtube eller tracheostomitube.

Respiratorbehandlingen kan enten iværksættes grundet primær sygdom i luftvejene eller i relation til anden sygdom /organsvigt. Respirationssvigt er formentlig den alvorligste og hyppigste komplikation til alvorlig eller kritisk sygdom.

Afhængig af årsagen kan behandling med respirator strække sig fra få timer til mange uger eller måneder, evt. livslangt.

Samarbejde mellem sygeplejerske og læge

Respirator-indstillinger

Monitorering og observationer af patienten

Tuben

Tracheal-sugning

Lungerekruttering

Befugtning – forskellige muligheder for befugtning

Bevidsthedsniveau, smerter og sedation

Mundpleje

Ernæring

Kommunikation 

Lejring og mobilisering

Infektionshygiejne og skift af ventilationsudstyr

Undersøgelser

Udtrapning af respiratorbehandling

Ekstubation – kriterier og observation efter ekstubation

Komplikationer til respiratorbehandling

Tæt samarbejde mellem sygeplejerske og læge er esssentielt for at sikre bedst mulig behandling af patienten i respirator. Der bør foreligge en plan for respiratorbehandlingen, som tillader at sygeplejersken kan foretage mindre justeringer af respiratorindstillinger, men læge og sygeplejerske er i løbende dialog om justering og optimering af respiratorindstillinger og modus.

• Valg af modus og indstillinger samt tilstræbte/accepterede værdier hos patienten, dvs. vitaltal (herunder respirationsfrekvens og saturation) og syre-base-status er som udgangspunkt en lægefaglig beslutning og ordination.
• Alarm-indstillinger kontrolleres ved vagtstart og justeres løbende i takt med ændring af respiratorindstillinger. Ved indstilling af alarmerne bør man have særlig fokus på at sikre mod apnø (respirationsfrekvens), hypoventilation (minutvolumen) og tryktraumer (øvre trykalarm).

Monitorering og observationer af patienten

Som udgangspunkt bør patienten minimum monitoreres og observeres jf. følgende.

• Respiratorindstillinger og aflæste respiratorværdier (frekvens, diverse tryk og volumina) observeres løbende og dokumenteres minimum hvert 15. min ved verificering af autodata.
• Øvrige observationer dokumenteres løbende dog mindst 1-2 gange i hver vagt.
• EKG (kontinuelig)
• Blodtryk (invasivt eller non invasivt)
• Saturation (kontinuerlig)
• A-punktur efter ordination/behov
• Respirationen
  • Er der overensstemmelse mellem respiration og respiratorindstillinger?
  • Trigger patienten respiratoren?
  • Er der besværet / ubesværet respiration?
  • Hvæsende respiration? Forlænget ekspiration? Behov for inhalation?
  • Brystkassens bevægelser – Synkrone eller asymetriske respirationsbevægelser, brug af hjælpemuskler?
  • Stetoskopi - luftskifte på begge sider, krepitation, dæmpet, sekretraslen?
  • Sekretraslen? Behov for sugning?
  • Patientens hud; perifer farve, temperatur og evt. fugtighed?

Sugning foretages ved hørbar sekretraslen eller mistanke om sekretansamling f.eks, stigende respiratortryk, eller desaturering.
Vedr. sugeteknik følges vanlige anbefalinger for hyppighed, præoxigenering, sted (mund, svæg, tube), sugestyrke, tid og dybde samt anvendelse af lukket sug mv. - under hensyntagen til tubens længde og størrelse.

Lungerekruttering sker på lægelig ordination og udføres enten af lægen selv eller af en fysioterapeut.

• Alle intuberede patienter skal som minimum have befugtningsfilter på for at sikre mod udtørring af luftvejene. Har patienten sejt sekret eller har man indtryk af at et befugtningsfilter ikke sikrer tilstrækkelig befugtning bør man i stedet opsætte aktiv befugtning. På Intensiv GeH anvendes Fisher&Paykel 950^TM
• For yderlig oplysning vedr. anvendelse og skifte frekvens mv. henvises til de respektive instrukser. Typen af fugter/filter dokumenteres i SP - i Vurderingsskemaet.

Behovet for sedation er individuelt og varierende hos den enkelte patient afhængig af tilgrundliggende sygdom og respiratorisk status, herunder patientens evne til at samarbejde til respiratorbehandlingen og tubeaccept. Derfor er det essentielt at have fokus på sederingsbehov og sederingsniveau med daglig stillingstagen til sedationsbehov og/eller wake-up-call. 

Intensiv GeH, Strategi for delirium, søvn, sedation og abstinenssbehandling

• Ringe/dårlig mundstatus (dvs. udtørrede slimhinder/læber, blødning, sårdannelse, belægninger samt ansamling af mundvand/sekret i mundhulen) giver øget risiko for infektioner i mundhulen, VAP og bakterieæmi. Derfor er mundpleje hos den intuberede patient vigtig og bør prioriteres højt, hvis tiden eller patientens ressourcer er knappe.
• I forbindelse med mundpleje suges der i svælget (over cuffen) både før og efter mundplejeproceduren, ligesom der regelmæssigt i løbet af døgnet suges i svælget for at undgå aspiration af mundvand /sekret, som står over cuffen.
• I øvrigt udføres og dokumenteres mundpleje jf. afdelingens vanlige retningslinier.

Patienten ernæres efter afdelingens vanlige vejledning. Ved indgift per os eller sonde bør man være opmærksom på risikoen for fejlsynkning, men i det hele taget bør man være opmærksom på, at der her er tale om en patientgruppe med øget risiko for aspiration – specielt ved afcuffet eller tube uden cuff.

• Kommunikation med patienten bør tage højde for at patienten ikke har noget verbalt sprog, kan være fysisk udmattet og psykisk påvirket eller delirøs.
• Spørgsmål til patienten bør være enkle, så de egner sig til ja/nej-svar. Information skal ofte gentages. Såfremt patienten har kræfterne til det, kan han evt. skrive.
• Ved Trakeostomi med en trakealtube med suction aid, kan tale forsøges ved cuffet tube med flow via suction aid slangen:                                                                                                                 Intensiv GEH, Blue Line Ultra Suctionaid 
• Taleventil, når det er muligt og i samarbejde med patienten.
• Information/samtaler med patient og/eller pårørende dokumenteres efter afdelingens vanlige retningslinier. Pårørende kan være en støtte, da de kender og forstår patienten.

• Lejring fladt på ryggen bør undgås og hovedgærdet eleveres minimum 15 grader, jvf Respiratorpakken, Patientsikkert sygehus. Det er vanskeligt at angive en eksakt tidsramme, men såfremt patienten tåler det, bør han vendes regelmæssigt, både af hensyn til trykrisiko, men også forebyggelse og behandling af lungemæssige komplikationer (atelektase, eksudat). Ved atelektase åbnes denne lettest, når patienten lejres på siden med atelektasen opad. Vendeprocedurer bør dog afpasses og justeres, således at patientens behov for søvn og hvile så vidt muligt tilgodeses. 
• I den primære eller akutte fase vendes/repositioneres patienten i det omfang, han tåler det. I den stabile og rehabiliterende fase begynder mobilisering og træning. I første omgang (oftest med lift) til stol eller sengekant, men efterhånden som tilstanden tillader det, øges træningen til f.eks. stand- og gangtræning i samarbejde med fysioterapeuterne. Der udarbejdes plejeplan for mobilisering af den enkelte patient. Planen revurderes og justeres løbende, så den afpasses patientens tilstand og ressourcer.
• I forbindelse med lejringsændring/mobilisering bør man overveje om aspiration på sonde er nødvendig, sikre at tuben er ordentligt fikseret og være opmærksom på, at den ikke accidentielt fjernes i forbindelse med vendings- eller mobiliseringsproceduren.
• Ved lejringsændring/mobilisering skal man sikre, at patienten ligger/sidder komfortabelt og der understøttes med puder eller andre hjælpemidler i nødvendigt omfang.
• Lejringsændring og mobilisering dokumenteres løbende i SP.

Der anvendes altid bakteriefilter på respiratorens ekspirationsside.

Radiologisk diagnostisk

• Der tages almindeligvis røntgen af thorax umiddelbart efter intubation for at sikre korrekt tubeplacering. Herefter tages der løbende nyt røntgen for at følge lungestatus eller hvis tuben har været repositioneret (e. ordination). Ved behov for yderligere diagnostik og afklaring, kan der foretages Ultralyd eller CT-scanning af thorax.

Arterie-punktur

• Patientens syre-base-status følges løbende vha. a-punkturer. Afhængig af patientens tilstand bør der minimum tages a-punktur 1-2 pr. vagt, ved ændring i tilstanden og ca. 20 minutter efter ændring af respiratorindstillinger.

Mikrobiologi

• Afhængig af årsagen til intubation kan det være relevant at sikre trachealsekret til dyrkning og resistensbestemmelse (D+R) i forbindelse med eller umiddelbart efter intubation. Der tages løbende trachealsekret fra til D+R, hvis der udvikles tegn til pneumoni eller efter ordination.

Hos den kritisk syge patient kan man se respiratorbehandling i forskellige faser med forskellige sygeplejefaglige problemstillinger og behov hos patienten.

I den akutte fase er billedet ofte præget af, at patienten er respiratorisk og/eller cirkulatorisk ustabil. Oftest er patienten sederet, har stort ilt- og/eller inotropibehov og tåler meget dårligt lejringsændringer, diskonnektion af tuben, sugning mv., og der er fokus er på behandling og pleje af den tilgrundliggende sygdom, men også i forhold til de symptomer patienten akut frembyder. Imidlertid bør man allerede her begynde at medtænke en plan for respiratorudtrapning. Planlægningen af respiratorudtrapning betyder, at er der mange faktorer skal medtænkes.

Intensiv GEH Respiratorbehandling af voksne

Respiratoriske problemstillinger

• Respiratorindstillinger/behov
• Eget respiratorisk drive
• Lungestatus

Tracheostomi

• Tillader mere vågen patient
• Lettere at acceptere tuben
• Lettere at suge, hvis ikke patienten selv er i stand til at mobiliserer evt. sekret
• Letter at udføre mundpleje
• Tillader at patienten kan indtage (mad) drikke per os, såfremt der ikke er fejlsynkning

Genopbyning af muskelmasse

• Et langt sygeleje betyder tab af muskelmasse, herunder også respirationsmuskulatur
• Ernærings-indgiften skal være sufficent
• Respiratorudtrapningen er et led i optræning af respirationsmuskler og skal tilpasses patientens ressourcer

Respiratorpauser

• Skal specielt i starten være korte og kan efterhånden gøres længere
• Talekanyle kan bruges på tracheostomitube, hvis patienten kan afcuffes

Cerebral status og smerter

• Bevidsthedsniveau
• Påvirkning fra sedativa / analgetika eller andre lægemidler
• Relevant smertebehandlet
• Er patienten veludhvilet, får god dyb nattesøvn, god døgnrytme, plan for dette 

Psykosociale forhold

• Er patienten tryg
• Er patienten motiveret
• Tilbagefald kan give angst og mismod

Kontinuitet i personalegruppen

• Sikre at man kender patienten godt og giver bedre pleje/behandling

Komplikationer eller andre problemstillinger bør være afhjulpet

• Ventrikelretention, obstipation, mavesmerter, diarre
• Væske-og elektrolytbalance
• Cirkulatorisk status
• Nyre-, og leverfunktion

Træning og mobilisering

• Mobilisering til stol efter evne
• Træning af stand- og gang-funktion efter evne
• Tæt samarbejde med fysioterapeuter

For kriterier for ekstubation, se venligst

Intensiv GEH, Respiratorbehandling af voksne

Efter ekstubation er der risiko for at patienten udtrættes eller at der opstår komplikationer, f.eks. laryngsødem,, laryngsspasmer eller ødemer i halsens bløddele. Derfor skal patienten observeres tæt de første timer efter ekstubation.

• Stigende iltkrav?
• Hørbar stridor?
• Besværet respiration?

Beredskab til re-intubation bør være let tilgængeligt efter ekstubation.

Der rekvireres lungefysionterapi efter behov /ordination.

• Barotraumer, herunder (tryk-) pneumothorax
• Atelektaser
• Ventilations assiocieret pneumoni (VAP) / aspirations pneumoni
• Påvirket (komprimiteret) hæmodynamik
• Gastroentestinale gener; ventrikelretention, diarre, obstipation, ileus, mv.
• Immobilisering med dertil hørende komplikationer
• Manglende eller nedsat kommunikative evner
• Manglende medbestemmelse/kontrol
• Angst
• Søvnforstyrrelse

Tæt samarbejde mellem sygeplejerske og læge er vigtig for at sikre bedst mulig behandling af patienten i respirator.

Lægen er ansvarlig for ordination af respiratorstrategi, herunder evt. sedationsplan, relevante medicin og undersøgelser. 

Sygeplejersken er ansvarlig for at respiratorstrategi og andre planer følges. Såfremt det ikke er muligt at opretholde patientens vitale værdier inden for ordineret grænse skal lægen informeres herom mhp revurdering af strategi og behandling.

Det er sygeplejerskens ansvar at vurdere / observere patienten, at dokumentere observationer, samt at administrere ordineret medicin og vurdere og dokumentere effekt heraf.

• Tove Gulbrandsen og Dag-Gunnar Stubberud (red): Intensivsykepleie. Kapitel 11,14 og 16.4. udgave, 1. oplag.  Cappelen Damm AS, Oslo, Akribe, 2020.  
• Dansk selskab for patientsikkerhed: Patientsikkert sygehus, Respiratorpakken. Opdateret 2015.
• Intensiv GeH, Strategi for delirium, søvn, sedation og abstinenssbehandling
• Intensiv GEH, Blue Line Ultra Suctionaid
•  ​​​Intensiv GEH, Respiratorbehandling af voksne