Intensiv GEH, Respiratoraftrapning, protokol for respiratoraftrapning

At udvikle og implementere en tværfaglig klinisk vejledning for respiratoraftrapning af voksne patienter der har modtaget respiratorbehandling i mere end 24 timer.At begynde respiratoraftrapning så tidligt som muligt, og nedsætte risikoen for respiratorrelaterede komplikationer såvel fysiske som psykiske.Der er evidens for at brug af aftrapningsprotokol og daglig SBT bidrager til kortere respiratortid.

Læger og sygeplejersker på intensiv, Gentofte Hospital.

Respiratorpatienter som er færdigbehandlet for andre årsager end respirationssvigt og som har været respiratorbehandlet i mere end 24 timer.

Ved kort tids respiratorbehandling (mindre end 24 timer) kan patienten ofte ekstuberes uden aftrapning.

Respiratoraftrapning er en kontinuerlig proces hvor patienten gradvist overtager vejrtrækningen og bør ideelt begynde når patienten lægges i respirator.

Ved langvarige komplicerede respiratorbehandlinger kræves individuel planlægning og vurdering i aftrapningsfasen.

Respiratoraftrapning -  en gradvis reduktion af respiratorstøtten overtaget af patientens spontane respiration.

Aftrapning - en reduktion i enten FiO₂, støtte eller PEEP.

Langstids respiratorbehandling -  dvs. mere end 3 dage.

Respiratortid - tiden i respirator frem til vellykket ekstubation/fuld spontan respiration.

Mislykket ekstubation - hvis patient re-intuberes eller re-ventileres indenfor 24 timer.

SBT - Spontan Breathing Trials (PS 5-8 cm H₂O eller CPAP med PEEP 5 cm H₂O).

Kliniske situationer ved respirator aftrapning kan opdeles i 3 grupper

• Nemt at aftrappe
  Patienten kan ekstuberes ved første forsøg.
• Svært at aftrappe
  Patienten kræver op til 3 ekstubations forsøg og/eller aftrapnings procedure tager op til 7 dage fra begyndelsen af aftrapning.
• Langvarig aftrapning
  Patienten kræver over 3 ekstubations forsøg og/eller aftrapnings procedure tager over 7 dage fra begyndelsen af aftrapning.

Før påbegyndelse af respiratoraftrapning skal alle tilgrundliggende årsager til respirationssvigt være identificeret og behandling påbegyndt.

Respiratoraftrapning flowchart.pdf

Kliniske - årsagen til respiratorisk svigt er i bedring

• MAP > 60
• RF < 30
• Central temperatur 36-38 C
• Smertekontrol
• Acceptabelt niveau for angst og sedation
• Fravær af paralytisk ileus og meteorisme.
• Evnen til at initiere inspiration er sufficient.

Objektive (oxygenering)

• SaO₂ > 90 % ved FiO2 < 0.4.
• PaO₂ > 6.7–8.0 kPa (50–60 mmHg) ved FiO₂ < 0.5.
• PaO₂/FiO₂ ≥ 20 kPa (> 150 mmHg).
• Acid-base: Arterial pH > 7.25.

• FiO₂ reduceres med 0,1 så længe/ved pO₂ > 10.
• Sedation reduceres eller seponeres.
• Kontrolleret modus skiftes til PS, støtte indstilles mellem 10 og 14.
• Ved FiO₂ > 0,4 bibeholdes PEEP uændret.
• Hvis FiO₂ mellem 0,6 og 0,4 lægeordineres, om reduktion skal være primær på PS, PEEP eller FiO₂.
• Ved respiratorbehandling < 3 døgn: reduceres PS/PEEP med 2 cm H₂O hver 2. time til PS er 6 og PEEP 5 cm.
• Ved respiratorbehandling > 3 døgn: reduceres PS/PEEP med 2 cm H₂O 1-2 gang i døgnet til PS er 6 og PEEP 5 cm.
• Respirator-kriterier vurderes hver 2. time og i hver vagt.

• PaO₂ > 8 kPa/FiO₂ < 0,4 og PEEP < 5 H₂O (> 3 døgn PaO₂ > 10)
• PaCO₂ < 7,5 kPa
• pH 7,30-7,45
• PS < 6 eller CPAP
• Respirationsfrekvens (RF) < 35
• Sufficient hostekraft/synkerefleks
• Angst og sedation RASS > -2

• SBT er for nuværende tid den bedste prediktor af effektiv aftrapning procedure og anbefales dagligt (hvis der ikke er kontraindikationer).
• Hvis der opstår overbelastning af respirations musklerne, er der evidens for at det oftest sker tidlig i SBT (”screening fase” af en SBT). Derfor bør de første par minutter af SBT monitoreres nøje, inden det besluttes om patienten bør fortsætte SBT.
• Patienter som ikke kan tåle SBT bør modtage en stabil, ikke-trættende, komfortabel form for respirator støtte.

Komfortabel ventilation defineres som

•  respiration frekvens 15-30/min
•  Vt (tidal volumen) > 6ml/kg
•  pCO₂ < 7,0 (uden KOL anamnese)
•  pCO₂ < 8,5 (ved KOL anamnese).
   

SBT gennemførelse

• PS med max støtte 5-8 cm H₂O
• CPAP/PEEP 5 cm H₂O
• Patienten observeres tæt de følgende 5 minutter. Ved tegn på respiratorisk svigt sættes tilbage på Bi-Vent. Ved ingen stress, fortsætter SBT op til 2 timer. Herefter vurderes om tilstanden er stabil uden synderlig stress eller om patienten er for marginal.

Tegn på respiratorisk stress er

• RF > 35
• Tiltagende dyspnø
• SatO₂ < 90% eller pO₂ < 8 kPa (gælder ikke KOL)
• Takykardi > 20% over baseline
• Uro og agitation
• Svedtendens
• Faldende bevidsthedsniveau

Patienter der får mekanisk ventilation for respiratorisk svigt og som ikke kan klar SBT skal have årsagen til dette klarlagt.

Når årsagen er identificeret og korrigeret, og patienten stadig opfylder kriterier, bør SBT udføres igen.

• Tracheostomi behov vurderes på 3-5.dag i forløbet.
• Stabil/ikke trættende respiratorstøtte skal sikres ved langvarig forløb. Strategier ved langvarig mekanisk ventilation bør omfatte gradvis stigende pause på spontan respiration, primær i perioden kl. 07-22.
• Patientens evne til at tåle den planlagte varighed af spontan respiration og behov for respirator støtte vurderes dagligt ved stuegangs observation (over 2-3 time) samt suppleres med observationer/evaluering fra foregående dag.

Et eksempel på aftrapnings intervaller (spontan respiration og respirator støtte) ved langvarig forløb

1 trin: på spontan respiration i 15 minutter hver 2-3. time (kl. 07-22, respirator støtte til komfort ventilation om natten).
2 trin: på spontan respiration i 30 minutter hver 2-3. time (kl. 07-22, respirator støtte til komfort ventilation om natten).
3 trin: på spontan respiration 1-2 time og 1-2 timer på respirator (kl. 07-22, delvis respirator støtte om natten kan overvejes).
4 trin: på spontan respiration hele døgnet, tracheostomi tube evt. skiftes til glat kanyle.

Videre vurdering

Dekanylering ved sufficient hostekraft/ eleminering af sekret. Evt. overflytning til stamafdeling med glat kanyle ved vedvarende sugebehov.

Lægen evaluerer og revurderer aftrapningsplanen dagligt og dokumenterer i SP.
Sygeplejerskens observationer dokumenteres i SP.

• Ved oralt intuberede patienter bør man være opmærksom på evt. at klippe af tubelængden, for at minimere deadspace. Dermed sikres også en mere stabil fiksering af tuben.
• Ved respiratoraftrapning hos den tracheostomerede patient bør skift af tube overvejes. I takt med at patienten varetager egen vejrtrækning i længere tid ad gangen kan der med fordel benyttes mindre tube som eks. Bivona eller Sheily.

Fordelene ved en tracheostomi i aftrapningsfasen er mange 

• Tuben tolereres bedre af patienten, hvorved sederingen kan lettes.
• Patientens evne til at mobilisere sekret bedres pga tubelængden.
• Patient er i stand til at drikke og evt. spise hvorved synkerefleksen trænes.
• Bedre tand - og mundhygiejne.
• Det letter kommunikationen når der mundaflæses.
• Patient kan mobiliseres.

OBS: Vigtigt at suge over cuffen min et par gange i hver vagt og specielt forud for afcuffning.

Måling af cufftryk.

Patienten aftrappes via PS/CPAP, taleventil og proppet kanyle.
Luften fugtes via Fischer Paykel fugter over banan, hvor der skal være et flow på min. 5 l. Intensiv GEH, Varmtvandsfugter, anvendelse af Fisher og Paykel varmtvandsfugter model 850

Se Intensiv GEH, ekstubation, vurdering af patient med henblik på

Lægen undersøger, om kriterierne for aftrapning er opfyldt og planlægger aftrapning.
Sygeplejersken registrerer observationer hørende til kriterierne og medvirker ved planen.

1. Weaning assessment and monitorering. PACT, ESICM, 2010.
2. The American College of Chest Physician Consensus Conference on Mechanical Ventilation, 1993.
3. Macintyre N.R. et al., Evidence-based guidelines for weaning and discontinuing ventilatory support: a collective task force facilitated by the American College of Chest Physician, the American Association for Respiratory Care, and the American College of Critical Care Medicine. Chest, 2001. Vol.: 120, pp. 375s-394s.
4. Burns SM et al., 2003. Implementation of an institutional program to improve clinical and financial outcomes of mechanically ventilated patients: one-year outcomes and lessons learned. Critical Care Medicine. Vol. 31, no. 12, pp. 2752-2763.
5. Grap MJ et al., 2003. Collaborative practice: development, implementation, and evaluation of a weaning protocol for patients receiving mechanical ventilation. Am J Critical care. Vol. 12, no. 5. pp. 454-460.
6. Avvening fra respirator. Protokoll og evidens. Nordisk sygeplejefors., 2011 (04), s. 286-290.

Respiratoraftrapning flowchart.pdf