Intensiv GEH, Pleuradræn, anlæggelse og sygepleje

At give anvisning for anlæggelse og fjernelse af pleuradræn, hos patienter indlagt på Intensiv samt sygepleje/observation af patienten med pleuradræn

Læger og sygeplejersker på intensiv, Gentofte Hospital.

I artikel Anlæggelse af Pleuradræn.pdf beskrives

• Indikation
• Kontraindikation
• Instruktion af patient
• Personale, redskaber og utensilier
• Forberedelse af patienten
• Procedure
• Efterfølgende kontrol af patienten
• Drænseponering
• Risici ved indgrebet
• Den akutte situation

Udover ovenstående indeholder denne instruks anvisning for dokumentationen i forbindelse med pleuradrænage samt sygepleje i forhold til infektionshygiejne og uddybende beskrivelse ved fjernelse af dræn. Desuden findes der link til produktinformation vedr. drænagesystemer (drænreservoire). 

 se nedenstående valg af:

Valg af dræntype og drænstørrelse

Afhængig af indikation vælges en af nedenstående drænstørrelser.

• Drænage af "tynd" pleuravæske (pleuracentese) og mindre pneumothorax: "Grisehalekateter", Biotec Neo hydro, str. 6 Fr., 10 Fr. eller 12 Fr.
• Aktiv Drænage af luft: Kirurgisk pleuradræn str. 18
• Drænage af "tyk" væske (exudat, empyem, blod): Kirurgisk pleuradræn str. 28
   

Valg af drænreservoire

Afhængig af om der er behov for sug på drænet vælges en af nedenstående muligheder.

Hvis der kun skal udtømmes pleuravæske passivt via grisehalekateter:

• Vælges tømbar kateterpose

Hvis der er påvist mindre pneumothorax men ikke er behov for sug på dræn:

• Vælges drænpose med ensretterventil = Ambulatory Chest Drainage System Drænpose_Brugervejledning.pdf
• OBS: Slange/posen "pustes" igennem med 20 ml luft med den medfølgende sprøjte og er herefter klar til brug og kan tilsluttes drænet.
• Posen skal hænge under anlæggelsesniveau, således at udluftningsventil vender op ad.

Hvis der er bebov for sug på dræn:

• Vælges drænboks = Redax model = VARIANT Pleuradrænagesystem  Drænreservoire Quickguide.pdf eller Drentech+Compact+DK.pdf
• Vandlås fyldes med 45 ml NaCl.
• Afhængig af Redax model skal / skal ikke boksen fyldes med vand, for at etablere sug.
• Drænboksen er herefter klar til brug og kan tilsluttes drænet. Boksen skal placeres under anlæggelsesniveau.
• Ønsket sugeniveau indstilles på drejehjulet og boksen tilsluttes vægsug med passende sugestyrke (se quickguide).
• Kan også anvendes uden sug.

Grisehalekateter anlægges, ultralydsvejledt, af lungemediciner eller radiolog.

Kirurgisk pleuradræn anlægges af anæstesiolog.

• Udstyr/utensilier til drænanlæggelse er samlet i en drænvogn.
• Forud for drænanlæggelse udfører operatør kirurgisk hånddesinfektion. Perioperativ infektionsprofylakse 
• Operationshue, maske, steril kittel, sterile handsker samt steril afdækning skal anvendes.
• Huden ved indstiksstedet desinficeres to gange med klorhexidin 0,5 %.
• Dræn anlægges jf. beskrivelse i vedhæftede artikel. Anlæggelse af Pleuradræn.pdf
• Drænet fikseres med Drain-fix eller Tegaderm Foam, samt med Mefix over drænslangen, frem til forsiden af kroppen.

• Hvis der umiddelbart efter anlæggelse kommer mere end 1-2 l. pleuravæske i posen, skal drænet lukkes på trevejshanen i ½-1 time. Herefter kan der åbnes igen. Dette for at imødegå, at patienten kan blive dårlig af for hurtig tømning.
• Lægen opretter et procedurenotat med indikation og anlæggelse af Åbent dræn eller Pleuradræn i SP.
• Sygeplejersken dokumenterer i begyndelsen af hver vagt drænfunktion (herunder luft/sekretudsende og mængde) i SP under LDA'en "Åbent dræn"/"Pleuradræn" samt løbende ved ændring, ved stor udskillelse og ved tidspunkt for væskeregnskab. 
  Desuden observeres huden omkring drænindstiksted bl.a. mhp subcutant emfysem.
  Hvis mangel på dokumentationsrækker (f.eks. ved valg af LDA'en "Åbent dræn") kan ekstra rækker hentes ind i Vurderingsskemaet i funktionen "Tilføj rækker".
• Hvis der, ved et grisehalekateter med alm. tømbar pose, samles luft i drænposen (eller udvikles pneumothorax), skal der skiftes til drænpose med ensretterventil Ambulatory Chest Drainage System Drænpose_Brugervejledning.pdf
• Kl. 06 aflæses drænreservoire, således at døgnets samlede dræntab indgår i væskebalancen. Væskeniveauet markeres tydeligt på drænreservoiret.
• Forbinds- og evt. drænreservoireskifte dokumenteres i SP.
• Ved patientens seng skal der hænge drænpean klar til brug ved skift af drænreservoire eller accidentiel diskonnektion. 

Instrumenter

• Efter drænanlæggelse sendes urene instrumenter retur til Sterilcentralen (pleuradrænbakke ITA 00791/sterilcentralen).
  Vigtigt er, at instrumenter er skyllet/aftørret for synligt blod og vævsrester før returnering til Sterilvasken (for instrumenternes holdbarhed).
  Stregkode på pakning skal medfølge instrumenterne.
• Kurv til snavsede instrumenter er i urent skyllerum på bord ved vinduet.

Skift af forbinding og drænreservoire

• Ved al håndtering af dræn og forbinding anvendes aseptisk (steril-) teknik.
• Forbinding skiftes ikke rutinemæssigt, men skiftes hvis den bliver forurenet, fugtig eller ikke slutter tæt. Ved forbindsskift desinficeres med klorhexidinsprit 0,5 %. Hvis der er blod eller sekret ved indstiksstedet afvaskes huden med NaCl og desinficeres efterfølgende.
• Drænreservoiret skiftes hvert 7. døgn eller før, hvis det er fuldt eller skilles ad (tilsigtet eller accidentielt).

Indikation for fjernelse af dræn

• Dræn fungerer ikke.
• Lungen er udfoldet, og dette er verificeret ved røntgen af thorax.
• Der ikke er set luft i drænreservoiret seneste 24 timer.
• En mindre bestående pneumothorax kan eventuelt accepteres, men må efterfølgende kontrolleres.
• Der kommer mindre end 300 ml væske i drænreservoiret seneste 24 timer.

Dokumentation

• Pleuradræn kan fjernes efter ordination af læge i SP.
• Fjernelse af dræn dokumenteres på relevant vis i SP (Rediger LDA) af sygeplejersken og patientens kliniske status dokumenteres efter vanlige retningslinier.

Fremgangsmåde ved fjernelse af pleuradræn

Rekvisitter

• Skiftesæt
• Klorhexidinsprit 0.5 %
• Kniv til at løsne sutur
• Sterile mecher 1 pk á 7,5 x 7,5
• Vaseline præpareret meche (Atrauman fra Hartmann eller Jelonet-meche) 1-2 stk, der foldes, så den ligger i fire lag
• Tæt forbinding til fixering (feks. Tegaderm eller Leukomed)
• Almindelige handsker (når gammel forbinding fjernes)
• Sterile handsker (når dræn fjernes og sutur bindes)

Forberedelse

• Patienten informeres om det forestående. Der gives evt. smertestillende.
• Lejring af patienten - afhængig af drænets beliggenhed:
  Ved placering på thorax forflade, patienten skal lejres i rygleje med eleveret hovedgærde.
  Ved placering i midtaxxilærlinie, patienten skal lejres i sideleje på modsatte side.
• Patienten instrueres og trænes i ”Vasalvas manøvre” (dyb vejrtrækning, hold vejret med samtidig brug af bugpresse).

Procedure

• Forbinding fjernes.
• Der afvaskes med klorhexidinsprit og tobaksposesuturen løsnes og klargøres, så den kan anvendes til at lukke drænhullet med.
• Patienten udfører "Vasalvas manøvre". Alternativt hvis patienten er i respirator kan man aktivere ”Hold insp”, mens drænet trækkes ud og suturen strammes til i et moment. Husk at sige til, når patienten igen må puste ud og trække vejret normalt.
• Suturen knyttes med 4 knuder og der pålægges forbinding (vaselinemeche og tæt forbinding jf. ovenstående)
• Hvis drænhullet gaber påsættes evt. steristrips eller ekstra suturer sættes.

• Røntgenkontrol / thorax: Efter ordination kontrolleres lungestatus nogle timer efter drænfjernelse.
• CPAP pauseres, men kan genoptages efter lægelig ordination.
• Patienten observeres mhp. respiratorisk og cirkulatorisk status.
• Forbinding og huden omkring observeres mhp gennemsivning og subcutant emfysem.
• Forbinding kan fjernes efter 24 timer, hvis det ikke siver fra drænstedet.
• Sutur fjernes efter 10 dage. 

Lægen

• Tager stilling til og anlægger pleuradræn, hvis det er et kirurgisk pleuradræn. Ønskes grisehalekateter laves en Best./Ord. i SP og radiolog kontaktes telefonisk.
• Vælger drænstørrelse ud fra indikation og tager stilling til behov for sug på dræn. Ordinerer sugestyrke.
• Læge opretter procedurenotat på anlagte dræn, hhv. "Åbent dræn" (grisehalekateter) eller "Pleuradræn"
• Tager stilling til fjernelse af dræn.
• Ordinerer, bestiller og vurderer relevante røntgenbilleder - under hele behandlingsforløbet.

Sygeplejersken

• Assisterer ved drænanlæggelse.
• Observerer og plejer patienten med dræn jf. ovenstånde.
• Fjerner, efter ordination, dræn.

SSI informationsmateriale, 2007: Infektionshygiejne ved brug af dræn.pdf

Regional VIP: Pneumothorax, udredning, behandling, sygepleje og efterbehandling af patienter med (NBV)

Regional VIP: Pleuradræn, pleje og observation hos indlagte voksne - sygepleje

Anlæggelse af Pleuradræn.pdf

Drænpose_Brugervejledning.pdf

Drentech+Compact+DK.pdf

Drænreservoire Quickguide.pdf