Evt. meget kort resume af det seneste døgns hændelser. Evt. uddybelse af anamnese.

ITA døgn nummer xx. Lav en ny linie per dag i resuméet, hvis der sker ændringer og revidér resume løbende.

1.        CNS

Sedering/smertebehandling, præparater/dosis.

Sederingsniveau efter Richmond Agitation and Sedation Scale (RASS - se senere).

Ved tung sedering, vurder behovet og argumentér herfor.

Smerter? P.n. smertestillende per døgn

Bevægemønster, psykose/delir? Evt. udvidet neurologi, pupilforhold, GCS.

2.      Respiratorisk

Ved intuberet patient, respiratormodus, tryk og FiO2.

Ved ikke-intuberede patienter beskrivelse af den givne hjælp/behov. Rtg. af thorax, sekret, hostekraft, stet. p, pleuradræn. Arterieblodgasser.

3.      Cirkulatorisk

Hjerterytme, HF, MAP, vasoaktiv behandling/dosis, antiarytmatika, coronartal, EKKO, CI/CO, SvO2, lactat, stet. c. Perifer cirkulation, kapillærrespons. Vurdering af intravaskulær volumenstatus.

4.      Gastrointestinalt

Ved indlæggelse: ordinér kostform. Ernæring (enteralt/parenteralt). Behov/indgift, Aspiratproblematik, afføring, aff. midler, Intra Abdominal Tryk måling?, objektiv undersøgelse, tarmlyde.

5.      Renalt

Døgndiurese, diuretika (fast og pn), P-elektrolytter, P-creatinin, P-carbamid, væskebalance, vægt ifht. normal vægt, CRRT (problemer, Ci-Ca/heparin AK, modus).

Vurdering af syre/base balance ved behov.

6.      Koagulation.

Blødning/tromber? Koagtal, DIC-tal, evt. udvidet AK-behandling. Evt.TEG.

7.      Mikrobiologi.

Temperatur, leucocytter, CRP, PCT.

Given antibiotika, indikation og tidsplan

samt daglig kontrol af dyrkningssvar i wwwbact og justering af antibiotika-beh. svarende hertil.

Kathetre, dato for anlæggelse og skift.

8.      Systemisk:

Hud og bevægeapparat: decubitus, infektioner, udslet, hudblødninger, tegn til DVT. Endokrinologisk: B-glucose, insulindosis. Shock reversal. Sporstoffer, andre relevante prøver.

Andet: Lever, milt, knogler, gynækologisk, genitalier, tænder, ører, etc.

9.      Vurdering

Positivt/negativt, fremskridt/forværring. Evt. resumé af positive fund ved den objektive gennemgang.

Fokus på problemer – organsystem for organsystem.

10.  Behandlingsplan

Behandlingsstrategier og mål for hvert problem. Konferencebeslutninger skal altid noteres.

Behandlingsniveau og indikation for valg heraf skal ligeledes noteres og evt. føres i "resumé"

11.  Ordinationer

Medicinordinationer skrives med indikation i journalen. Herefter oprettes den ønskede medicin, administrationsmåde, dosis, frekvens og varighed i Metavision. Al unødig medicin seponeres. Medicinen gennemgås dagligt ved stuegang og dette dokumenteres i "Lægedokumenation" i MetaVision. 

12.  Væskeplan

Lægges for de næste 24 timer under ”væskeordonationer” i MetaVision.

13.  Prøvesvar

Prøvesvar fra labka, KMA, Rtg og andet relevant gennemgås dagligt mhp. relevant reaktion og gennemgangen dokumenteres i "lægedokumentation" i MetaVision.

14. VAP/CVK

Der tages stilling til VAP og CVK og dette dokumenteres i "lægedokumentation" i MetaVision.

15.  Samtale med pårørende.

De tilstedeværende (inkl. sygeplejerske), samtalens indhold og aftaler noteres i samtalefeltet i CIS. Er pt. vågen, skal pt. deltage i samtalen og informeres.

Se: Intensiv GEH, Vigtige samtaler med patient og pårørende

16.  Udskrivelse/overflytning.

Ved udskrivelse og specielt ved overflytning skal der skrives et resume af indlæggelsesforløbet på intensiv, inklusiv medicinstatus. Ret resuméet til ved udskrivelse, så det er relevant og anvendeligt for stamafdelingen. Indsæt resuméet, medicinstatus og klinisk status ved udskrivelsen i OPUS. Medicin føres af stamafdelingens læge i EPM og medicinlisten gennemgås sammen med stamafdelingens læge, hvis det er muligt.

17.  Registrering i CIS.

Ajourfør diagnose og procedurekoder dagligt til stuegang. Alle diagnosekoder skal føres – se listen i CIS. Opdater SAPS II og SOFA. OBS at GCS skal føres som pt. vurderes at være uden sedation.

18.  Studier

Stor opmærksomhed på evt. pågående studier i afdelingen, specielt om der er patienter der opfylder inklusionskriterier etc. Inklusion er en del af det daglige lægelige arbejde. Udfyldelse af ark ved pågående studier ved den daglige stuegang.