Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Formål
Vejledningen fastlægger, hvilke oplysninger, der skal noteres og dokumenteres i elektronisk patientjournalen (CIS) i forbindelse med indlæggelse og stuegang på ITA Gentofte Hospital.
Målgrupper og anvendelsesområde
At dokumentere al lægelig aktivitet i forbindelse med indlæggelse, behandling og udskrivning af alle patienter på ITA
At sikre DRG registrering på ITA
At fremme kvalitetssikring ved anvendelse af scorings systemer på ITA (SAPS II og SOFA)
At dokumentere kvalitetsdata iht. afdelingens instruks (per 2011 VAP og CVK data)
Definitioner
Patientjournalen er et arbejds- og kommunikationsredskab, som oplyser om patientens tilstand, de planlagte og udførte undersøgelse, behandlinger og observationer mv. af patienten, herunder hvilken information, der er givet, hvem det er givet til og hvad patienten har tilkendegivet. Også eventuelle optegnelser om øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplysninger hører til journalen. (§ 2 stk.1. i bekendtgørelse om lægers pligt til at føre ordene optegnelser (journalføring) af 13. oktober 2003)
APACHE: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
SAPS: Simplified Acute Physiology Score
SOFA: Sequential Organ Failure Assessment
Fremgangsmåde
Ved indlæggelse:
Der skal oprettes og føres en CIS journal for hver enkelt indlagt patient uanset forventet indlæggelsesvarighed. Den læge der modtager patienten på ITA, er ansvarlig for at indføre alle diagnose og procedurekoder i CIS.
###TABEL_1###Stuegang
###TABEL_2######TABEL_3###
Mikrobiologi konference alle mandage kl. ca 12.30 og onsdage kl. ca 11.45. Mikrobiolog kontakter på 72200 ved ankomst.
Evaluering af bevidstheds- og sedationsniveau vhja. Richmond Agitation Sedation Scale (RASS)
RASS niveau 0 tilstræbes.
RASS Bevidsthedsniveau_ Version 2.pdf
Hvis patienten ikke er sederet, kan Glasgow Coma Score anvendes
Ansvar og organisering
Den enkelte læge er ansvarlig for at alle skriftlige notater under indlæggelse på ITA indføres i CIS. Det er en del af stuegangen, og hermed den stuegangs gående læges ansvar, at sikre korrekt registrering af procedurer, diagnoser samt scoring af SAPS og SOFA.
Journalføring på ITA sker kun via CIS, og alle indlagte patienter skal have en papirløs journal i CIS.
Patientens almindelige sygehus journal sættes på ”stand by” mht. alle lægelige notater under indlæggelsen på ITA.
Alle notater incl. stamafdelingsnotater og tilsyn føres i CIS.
Overlægerne på ITA er ansvarlige for, at alle afdelingens læger har adgang til CIS med en brugerkode og adgangskode.
Sekretærerne sørger for nødvendig udprinting til patientjournalen og indføring af udskrivningsnotat i OPUS i dagtiden. Dette er vagthavende læges ansvar i vagttiden. Relevante notater kan overføres til OPUS ved behov - specielt, hvis notaterne skal være synlige for andre hospitaler.
Sekretærerne er ansvarlige for registrering af DRG koder anført i CIS.