Intensiv GEH, Brug af Dexmedetomidin (Dexdor)

Vejledning i anvendelse af Dexdor til sedation af voksne intensive patienter til et ønsket sedationsniveau, hvor patienten stadig kan reagere på verbal stimulation (svarende til RASS 0 til -3). Doserings- og blandingsvejledning i brug af Dexdor (Dexmedetomindin).

Lægeligt og sygeplejefagligt personale på intensiv, Gentofte Hospital.

Sedation: fremkaldelse af en tilstand af ro eller søvn

Locus coeruleus: hjernenervekerne i pons/medulla oblongata, del af formatio reticularis, der styrer respons på stress og panik, bevidsthed og årvågenhed.

Alfa2-receptor: nervereceptor i det sympatiske nervesystem, der ved binding af agonist yder negativ feedback på frigivelse af Noradrenalin.

Agonist: stof, der binder sig til receptor og fører til samme reaktion i cellen som det stof, der fysiologisk passer til receptoren.

WUC: wake up call, vækning af patient ved at stoppe/mindske analgosedation.

RASS: Richmond Agitation Sedation Skalaen

Hvordan anvendes Dexdor

Dexdor gives som kontinuerlig, intravenøs infusion på infusionspumpe og må ikke gives som bolus. Stoffet kan seponeres uden aftrapning og uden risiko for reboundhypertension.

Dexdor bruges til agitation, angst, uro ved intensivt delirium, nedsat masketolerance ved NIV-behandling, abstinensbehandling og under aftrapning af opioider, sympatikushyperreaktivitet, dvs. sved, takykardi, hypertension, tremor, takypnø, agitation samt ved toleransudvikling overfor morfika samt alkoholabstinenssymptomer.

Maksimal dosis på 1,4 mikrogram/kg/t bør ikke overskrides. Doser herover øger risikoen for bivirkninger uden at øge den kliniske effekt. Patienter, som ikke får passende sedationsniveau med maksimal dosis Dexdor, bør skifte til et alternativt sedativum.

Alle patienter skal under Dexdorinfusion monitoreres kontinueligt kardielt og respiratorisk (EKG og saturationsmåling). 

Ved brat seponering efter langvarig behandling har alfa2-agonister sjældent været sat i forbindelse med abstinensreaktioner, dette bør dog overvejes, hvis patienten udvikler agitation og hypertension kort efter seponering af Dexdor.

Dosering:

Dexdor ordineres efter patientens aktuelle vægt, det vil sige, at når Dexdor ordineres i "best/ord", vælges "registreret vægt" . I følge fabrikanten skal man ikke dosiskorrigere ved adipositas. Se evt. Doseringsskema_bilag1.pdf. Dosering justeres, indtil det nødvendige sedationsniveau er opnået. Dosering justeres optimalt i trin a' 0,3 mikrog/kg/time ellers går det for langsomt.

I Sundhedsplatformen anføres dosering i MDA eller i vurderingsskema under faneblad "indgift/udgift" "kontinuerlige infusioner" som mikrog/kg/time. SP regner derved den infusionshastighed ud, som infusionspumpen skal stilles på.

• Delirøse patienter: Initial infusionshastighed er den maximale = 1,4 mikrogram/kg/time.

Indtil den ønskede effekt af Dexdor er opnået, kan der administreres propofol eller midazolam hos intuberede patienter. Suppler med Haloperidol ved behov.

• Patienter i NIV: initial infusionshastighed 0,7 mikrog/kg/time.
• Patienter som i forvejen er intuberede og sederede skiftes til Dexdor med initial infusionshastighed på 0,7 mikrog/kg/time.

Praktiske fif:
 

Patienter, der har behov for sedation grundet agiteret delir:

• Delirium behandles jævnfør vejledning (Intensiv GEH, Strategi for smerte-, delirium-, søvn- og sedationsbehandling)
• Behov for sedation udover Haloperidol mod agiteret delir: Start Dexdor. Er Dexdor ikke nok mod agitation, da kan Propofol tillægges i nogle timer eller som bolusdoser. Vær klar til at give anden hurtigvirkende sedativum (Propofol eller Midazolam) i bolus, såfremt patienten er meget agiteret.
• Start Dexdor på maxdosis 1,4 mikrog/kg/time. Når der er faldet ro på og tidligst efter ½-1 time nedtrappes infusionen i trin a' 0,3 mikrog/kg/time indtil en acceptabel dosering på ca. 0,9-1,1 mikrog/kg/time er fundet. Nogle gange kan man ikke reducere, så fortsættes på den høje dosis.
• Om morgenen reduceres til dagtidsdosis 0,4(-0,7) mikrog/kg/time og denne fortsætter indtil om aftenen, hvor man kl. 21-22.30 øger til den fundne nattidsdosering fra natten før (ca. 0,9-1,1 mikrog/kg/time). Er pt. meget sløv i løbet af dagtiden kan dagtidsdosering sænkes yderligere til minimumdosis 0,2 mikrog/kg/time, men Dexdor bør ikke helt seponeres. Studier viser, at delir brydes bedre med Dexdor som kontinuerlig infusion.
• Erfaringen andre steder fra viser, at i alt 2 døgn med lavere dagtidsdosering og øgning til natten er gavnligt før seponering og vurdering af tilstanden. Såfremt pt. er helt ude af sit delir og der ikke er andre grunde til at holde pt. på ITA, bør ITA-ophold naturligvis ikke forlænges for at fortsætte Dexdor.

Patienter, der udskrives fra ITA og har fået Dexdor indenfor et døgn

• Overvej om pt. bør opstarte peroral Clonidin (Catapresan) (x 3) med aftrapningsplan.
   

Patienter med behov for NIV, som tolererer masken dårligt:

• Start med 0,7 mikrog/kg/time, så uro dæmpes, herefter kan dosis nedtitreres (ofte 0,4-0,5 mikrog/kg/time). Målet er en vågen, kooperabel patient.
   

Når vi skifter sadation til Dexdor:

• Start Dexdor på 0,7 mikrog/kg/time. Dosering af anden analgosedation (oftest Propofol/Ultiva men også ved Midazolam/Fentanyl) halveres. Ved god effekt af Dexdor overvej fortsat behov for analgosedation. Ideelt set bør Propofol/Ultiva kunne slukkes eller reduceres yderligere efter ca. 1 time.
• Hvis patienten ikke bliver komfortabel med maxdosis Dexdor, er patienten muligvis ikke tilstrækkeligt stabil til at klare at være vågen endnu, overvej at genoptage tidligere strategi (Propofol/Ultiva).
• Forsøg Dexdor igen senere, vurder løbende.
   

Patienten vækkes / respiratoraftrappes via Dexdor:

Vurdering af patientens status:

• Patienten er stabiliseret og kan klare at være mere vågen
• Vi vil vurdere patientens neurologiske/cerebrale status
• Vi vil mobilisere patienten
• Vi vil gerne kommunikere med patienten, dvs. smertescore, deliriumscore og muliggøre, at patienten kan kommunikere med sine pårørende?

Hvis ja til en eller flere af ovenstående, og såfremt WUC har ikke ført til reduktion i sedationsbehov, kan Dexdor forsøges.

Har patienten svært iltningsproblem, er hæmodynamisk instabil, svært septisk, behov for dyb sedering for at klare behandling, eller behov for muskelrelaksantia, giv ikke Dexdor.

Øget behov for sedation til natten, hvis patienten har Dexdor hele døgnet:

• Øg dosis med 0,5 mikrog/kg/time over dagsdosis + en sovetablet. Vor vejledning siger Imovane og Melatonin. Gå tilbage til dagsdosis mellem kl. 6-7.
   

Behov for sedation til natten for patient uden sedation i dagtid:

• Start med sovetablet, dernæst startes Dexdor på 0,5 mikrog/kg/time, slukkes kl. 6-7 om morgenen.
   

Blandetabel:

Dexdor fås som et koncentrat til infusionsvæske 100 mikrog/ml i ampuller a' 2 ml eller hætteglas a' 4 eller 10 ml.

Heraf blandes en opløsning med koncentration 4 mikrog/ml i isoton NaCl hhv. isoton glukose til venøs indgift via drop.

Brugsfærdig infusionsvæske er holdbar i 24 timer i køleskab (2-8°C), men bør anvendes umiddelbart.

Opløsningen skal rystes let for at blive godt blandet. Dexdor skal inspiceres visuelt for partikler og misfarvning før administration.

###TABEL_1###

 

Forligelighed ved infusion:

For udførligt skema, Kompatibilitetsskema_bilag2.pdf.

Infusionsvæske/-koncentrat er blandbar med:

Natriumchlorid 9 mg/ml (0,9%), Ringerlaktat injektionsvæske, Glukoseopløsning 50 mg/ml (5%), Mannitol 200 mg/ml (20%).

Infusionsvæsken kan parallelinfuderes (Y-stykke kompatibel) med:

Adrenalin, Cordarone®, Fentanyl, Furix, KCl, Magnesiumsulfat, Morfin, Natriumbikarbonat, Noradrenalin, plasmaerstatning, Propofol, Suxamethoninium, Serenase®, Thiopenthal.

Infusionsvæsken er inkompatibel og må derfor ikke infuderes i samme drop som:

Amphotericin B, Diazepam.

Tilbage til top
 

Hvad er Dexdor og hvordan virker det?

Dexdor=Dexmedetomidin er en selektiv alfa2-receptoragonist, som virker sederende ved hæmning af locus coeruleus i hjernestammens formatio reticularis og gør patienterne rolige eller søvnige uden at påvirke respirationen.

Dexdor reducerer også Noradrenalin i de sympatiske nerveneder. Ved lavere dosering mindskes puls og blodtryk, mens højere dosering medfører vasokonstriktion og bradykardi.
 

Indikationer

De primære målgrupper her i afdelingen er: Den intensive patient, der ikke er intuberet, men har behov for let sedation til f.eks. NIV behandling, mhp. masketolerance, samt intuberede og uintuberede patienter med agiteret delir, der er behandlingsresistent overfor nonfarmakologiske tiltag og vanlige medikamina.

Dexdor kan ydermere overvejes i disse situationer hos stabile patienter, der skal vækkes, trænes ud af respirator, mobiliseres samt hos patienter, man ønsker mere vågne, selvom pt. fortsat er i respirator, hvor aftrapning af Propofol har vist sig svær eller langvarig. Dexdor har god effekt i behandling af opioidabstinens/-udtrapning, alkoholabstinens samt ved sympatikushyperreaktivitet.

Dexdor medfører normalt ikke dyb sedation og patienterne kan let vækkes (RASS 0 til -3). Dexdor er derfor ikke egnet til patienter, som ikke tåler at være vågne; for eksempel patienter, der kræver kontinuerlig dyb sedation eller med alvorlig kardiovaskulær ustabilitet eller patienter, der har behov for muskelrelaxantia uanset årsag.
 

Kontraindikationer:

• Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne anført i punkt 6.1.
• Udtalt hjerteblok (af 2. eller 3. grad) medmindre pt. har velfungerende pacemaker.
• Ukontrolleret hypotension.
• Akutte cerebrovaskulære tilstande.
   

Særlige populationer og hensyn:

Ældre patienter: Normalt kræves ingen dosisjustering.

Nedsat nyrefunktion: Der kræves ingen dosisjustering.

Nedsat leverfunktion: Dexdor metaboliseres i leveren og skal anvendes med forsigtighed hos patienter med nedsat leverfunktion. En reduceret vedligeholdelsesdosis kan overvejes.

Bradykardi: Der skal udvises forsigtighed ved administration af Dexdor til patienter med eksisterende bradykardi. Der er meget begrænsede data vedrørende virkning for patienter med en puls på <60, og der skal især udvises forsigtighed hos disse patienter. Bradykardi er normalt ikke behandlingskrævende, men har almindeligvis responderet på antikolinerg behandling eller dosisreduktion, hvor det var påkrævet. Patienter i god fysisk form og med lav hvilepuls, kan være særlig følsomme for alpha2-receptor-agonisters virkning på bradykardi, og der er rapporteret tilfælde af forbigående sinusarrest.

Akutte cerebrovaskulære tilstande: Risikoen for øget hypotensiv virkning og bradykardi skal overvejes hos patienter, der får andre lægemidler, der medfører disse virkninger som f.eks. betablokkere, selv om additive virkninger i interaktionsstudier med Esmolol var beskedne. Dexdor kan nedsætte den cerebrale blodgennemstrømning og intrakranielt tryk, og dette skal tages i betragtning ved valg af behandling.

Graviditet: Dyrestudier har vist reproduktionstoxicitet. Implikation hos mennesker kendes ikke. Må kun bruges til gravide, hvis tvingende nødvendigt.

Malign hypertermi/vedvarende uforklarlig feber: Det vides ikke om Dexdor er sikkert at anvende ved malignt hyperthermi-sensitive personer, hvorfor det frarådes. Dexdorbehandling skal seponeres i tilfælde af en vedvarende uforklarlig feber.

Ansvar og organisering

Lægeligt ansvar at vurdere behov for Dexdor og ordinere.

Sygeplejeansvar for opblanding, opsætning og administration af Dexdor.

Begge faggrupper dokumenterer i SP som vanligt ved medicinindgift.

Tilbage til top

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

European public assessment reports (EPAR) for human medicines published by the European Medicines Agency (EMA).: http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/medicines/002268/human_med_001485.jsp&murl=menus/medicines/medicines.jsp&mid=WC0b01ac058001d124

Barr J et al. Clinical Practice Guidelines for the management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit. Critical Care Medicine 2013; 41 (1): 263-306.

Riker RR. Dexmedetomidine vs Midazolam for sedation of critically ill patients: A randomized trial (SEDCOM). JAMA 2009; 301 (5):489-98.
US Food and Drug Administration: www.FDA.gov. Precedex; Prescribing information. Update 2012.

###NAVN### S M. Dexmedetomidine vs. Midazolam or Propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation (MIDEX/PRODEX). JAMA 2012; 307 (11):1151-1160.

Tan JA. Use of Dexmedetomidine as a sedative and analgesic agent in critically ill adult patients: A metaanalysis. Intensive Care Medicine 2010; 36: 926-39.

Pichot C. Dexmedetomidine and Clonidine: From second-to first-line sedative agents in the critical setting?. Journal of Intensive Care Medicine 2012; 27 (4): 219-37.

Phandharipande PP. Effect of Dexmedetomidine versus lorazepam on outcome in patients with sepsis: An a priori-designed analysis of the MENDS randomized controlled trial. Critical care 2010; 14: R38.

Reade MC. Dexmedetomidine vs. haloperidol in delirious, agitated, intubated patients: A randomized open-label trial. Critical Care 2009; 13: R75.

Zaal IJ. A Systematic Review of Risk Factors for Delirium in the ICU. Critical Care Medicine 2015; 43 (1). 40-47.

Serafim RB. Pharmacologic prevention and treatment of delirium in intensive care patients: A systematic review. Journal of Critical Care 2015; 30: 799-807.

Keating GM. Dexmedetomidine: A Review of Its Use for Sedation in the Intensive Care Setting. Drugs 2015; 75: 119-1130.

Briefing notat om Dexdor fra Scottish Medicine Consoortium: http://www.scottishmedicines.org.uk/SMC_Advice/Advice/784_12_dexmedetomidine_hydrochloride_Dexdor/Briefing_note_dexmedetomidine_hydrochloride_Dexdor

Dexdor. Product Monograph. Orion Pharma 2015.

Dexmedetomidin (15.05.2017) fra https://www.drugs.com/monograph/dexmedetomidine-hydrochloride.html

Doseringsskema_bilag1.pdf

Kompatibilitetsskema_bilag2.pdf