CRRT - indikationer, ordination og behandling, GEH Intensiv

At sikre ensartede indikationer, ordinationer og behandlinger med CRRT på Intensiv, Gentofte Hospital.

Vejledningen beskriver CRRT (Contiuous Renal Replacement Therapy), også kaldet kontinuerlig hæmodialysebehandling, til kritisk syge patienter på intensiv, Gentofte Hospital.

CRRT: Continuous Renal Replacement Therapy
CVVHD: Continuous Veno-Venous Hemodialysis
CiCa: Citrate-Calcium antikoagulation

Generelt er der ingen absolutte regler for, hvornår CRRT behandling skal opstartes, men hellere tidligt (RISK/INJURY) end sent og inden komplikationer opstår. Beslutningen træffes med udgangspunkt i CRRT-indikationer og patientens tilstand i øvrigt.
 

Akut nyresvigt

###TABEL_1###

Kronisk nyresvigt

Patienter som får kronisk dialysebehandling og som er indlagt på intensiv afdeling.

 

Kontraindikationer for CRRT

Tilstande hvor intensiv behandling skønnes udsigtsløs.
Patienten frabeder sig behandlingen.

Flowsheet

Dette flowsheet er tænkt som hjælp til hurtigt at få taget stilling til og evt. opstartet CRRT.

Tilbage til top

Hæmodilalysekateter

Type (standardkateter på Q-022)
GamCath®, 2 lumen, 13 French. Polyurethane. Findes i 3 længder: 15, 20 og 25 cm.

Placering
Det optimale anlæggelsessted bestemmes af tromberisiko, infektionsrisiko, mulig adgangsvej og funktion.
 
Hvis patienten allerede har CVK i v. jugularis int. dxt. kan man vælge at

• Anlægge dialysekateter i samme vene.
• Skifte CVK over guidewire til dialysekateter og anlægge nyt CVK andet sted.

Den optimale placering af CVK-kateterspidsen er distalt for dialysekateterspidsen, da lægemidler mm. i teorien vil blive delvist ”dialyseret”, hvis CVK-spidsen ligger tæt ved indløbsdelen af dialysekatetret.
 
Korrekt kateterlængde er vigtig fordi

• Den optimale placering af kateterspidsen er sv.t. den cava-atriale overgang.
• Kateterspidsens orientering skal være parallel med karrets længdeakse.
• Kateteret bliver blødt og kinker let, hvis det ikke føres helt ind til den sorte streg.

Oversigt over prioriteringsrækkefølge samt kateterlængde

###TABEL_2###

Tilbage til top

Anlæggelse

Anlæggelse af dialysekateter fremgår på samme måde som anlæggelse af CVK. Der henvises til vejledning herom. 
Gentofte matriklen: Centralt Venøst Kateter (CVK) -anlæggelse af  

• Kateteret føres helt ind til den sorte streg, da det ellers let kan kinke.
• Må kun fikseres på det hårde materiale.  Vær opmærksom på, at det ikke må kunne glide ind og ud, når patienten bevæger sig.
• Afprøv kateterfunktionen ved aspiration med sprøjte. 20 ml sprøjte skal kunne fyldes på 6 sekunder, dette svarer til et blodflow på ca. 200 ml/min.

 

Kateterpleje og infektionshygiejne

• Centrale venekatetre (CVK) - Infektionshygiejniske retningslinier
• Gentofte matriklen: Centralt Venøst Kateter (CVK) -anlæggelse af
• Centrale venekatetre (CVK) - Infektionshygiejniske retningslinier
• Koblingerne desinficeres med et spritholdigt middel (klorhexidinsprit 0,5 %).
• Manipulation af katetret skal begrænses og bør kun foretages af oplært personale.
• Brug af katetret til andre formål end CRRT bør undgås.
• Katetret skiftes ikke rutinemæssigt.
• Dårligt fungerende kateter kan skiftes over guidewire, såfremt der ikke er tegn på infektion.
• Katetret seponeres, når behov for CRRT ophører.

Tilbage til top

 

Tilkobling og frakobling

Man kan med fordel være 2 personer om til- og frakobling. Procedurerne kan dog foretages af én CRRT-erfaren sygeplejerske.

Tilkobling af patient og start af CRRT

Følgende remedier skal anvendes

• 1 rullebord
• 2 stk. sterile afdækningsstykker
• Sprøjter med luer-lock, 2 stk. af 5 ml og 2 stk. af 20 ml
• 2 x 20 ml isotonisk NaCl
• Kanyle, 1 stk. lyserød
• 2 store sprit servietter
• Sterile handsker
• Dialyseapparatet skal være klar til tilslutning

Proceduren

• Patienten informeres .
• Håndvask/hånddesinfektion.
• Der opdækkes sterilt på rullebordet med ovenstående remedier.
• 20 ml isotonisk NaCl trækkes op i de to 20 ml luer-lock sprøjter.
• Kateterbenene samt propperne desinficeres (evt. af hjælper) med klorhexidinvædede mescher og derefter løftes katetret i mecherne op, det sterile afdækningstykke lægges under katetret og katetret glider ud af mescherne, ned på afdækningsstykket.
• En stor spritserviet lægges/pakkes om hvert kateterben. Nu arbejdes med et ”ben” ad gangen. Først med det røde (arteriebenet), hvor der aspireres 5 ml blod, der skal kasseres. (Det er ikke længere nødvendigt, at sprøjte blodet ud på en gazemesche, da de koagler, der måtte være, vil være kommet ud ved første aspiration).
• Herefter skylles der med 20 ml NaCl et par gange, frem og tilbage. Der skal være let ind-og udløb, svarende til, at en 20 ml sprøjte kan fylde sig på ca. 6 sekunder. Dette modsvarer et blodflow på 200 ml/min. Lad sprøjten sidde på og gentag proceduren med det blå ben (venebenet).

Hvis begge ben fungerer upåklageligt kobles det røde ben til arterieslangen på Multifiltrate-slangesættet. Ved dårligt fungerende rødt ben kan der ”køres omvendt”, hvor arterieslangen kobles til katetrets blå ben.

NB!
Der kan være forringelse af clearance på op til 20 %, når der køres ”omvendt”.
 
Begge ben kan tilsluttes Multifiltraten samtidigt, derved får patienten indgivet primevæske (NaCl iso.), som skal registreres som indgift i SP.
Det er muligt, at starte med kun det røde ben, og koble det blå ben på, når maskinen detekterer mere blod end vand og kommer med en meddelelse herom. Overvej patientens væskestatus og hæmodynamiske stabilitet.

Volumen i det ekstracorpurale system

###TABEL_3###

 

I tilfælde af, at behandlingen må afsluttes uden, at patienten kan få blodet fra filter og slangesæt retur, registreres denne volumen som blodtab i SP.

Følg iøvrigt Multifiltate-maskinens anvisning i forhold til tilkobling og opstart af behandling.

Systemet starter automatisk med et blodflow på 100 ml/t, først når systemet er fyldt med blod og behandlingen starter, justeres blodflowet automatisk til det forudindstillede.

Tilbage til top

 

Afslutning af CRRT

Følgende remedier skal anvendes

• 1 rullebord
• 2 stk. sterile afdækningsstykker
• Sprøjter med luer-lock, 2 stk. á 3 ml og 2 stk á 20 ml
• 2 x 20 ml isotonisk NaCl
• Heparin á 1000 IE/ml,
• Kanyler, 2 stk. lyserøde
• 2 store spritservietter
• Sterile handsker
• Propper, 2 stk.
• 500 ml NaCl isotonisk
• 1 spyd

Proceduren

• Patientinformation.
• Håndhygiejne og opdækning som beskrevet ved opstart.
• Derefter Heparin 1000 IE/ml trækkes op i de 3 ml luer-lock sprøjter. Aflæs på kateterbenet, hvor meget der skal i hvert enkelt ben. (F.eks. A = 1,6 cc V = 1,7 cc, hvilket vil sige, at der skal hhv. 1,6 og 1,7 ml Heparin i det røde hhv. det blå ben).
• Følg anvisningen på Multifiltrate-maskinen i forhold til afslutning af behandling.
• Når maskinen er stoppet, kobles det røde ben fra slangesættet fra dialysekatetret. (OBS. at klemmerne er lukkede) og der påsættes straks en 20 ml luer-lock sprøjte med NaCl og benet skylles igennem med det samme.
• Aflæs på dialysekatetret, hvor meget heparin, der skal i benet og slut med at sætte prop på kateterbenet.
• Proceduren gentages med det blå kateterben.

Hvis dialysekateteret ikke bruges pga. dialysepause, skal det dagligt skylles og evt. proppes om.

• Aspirer 5 ml blod fra hvert ben.
• Skyl med 20ml NaCl.
• Prop med Heparin 1000 IE/ml, den mængde, der står på kateteret.

Hvis det er kontraindiceret, at proppe med Heparin (lægeordination), skal der 1 gang per vagt aspireres på benene og skylles med NaCl.

Dokumenteres i SP.

Tilbage til top

Multifiltrate CRRT-maskinen – opsætning og betjening

• CRRT-maskinen tilsluttes strøm (ikke i nødforsyningen) og tændes på forsiden af maskinen.
• Følg ”selvtest” programmet som vises på skærmen. Husk at der ikke må ligge noget på vægtene, når maskinen ”selvtester”.
• Under selvtesten kan man med fordel gøre væskerne klar:
  • Priming væske = 1 l NaCl (husk spyd og Y-ben).
  • Dialysatvæske klargøres (bland de 2 kamre og observer, at væsken er helt klar).
  • Evt. citrat og calcium væske.
  • Evt. Heparin eller Flolan efter ordination.
• Dialysen tilkobles kateteret jf. anvisning ovenfor.
• Maskinerne har batteriback-up på ca. 15 min., når det er fuldt ladet op. Den skal derfor altid stå tilsluttet strømnettet, (ikke nød-strømsnettet!) – også når den ikke er i brug.
• Ved pladsmangel eller uro på stuen kan det anbefales at klargøre maskinen et andet sted (fx en ledig stue, medicinrummet). Maskinen køres på stuen efter endt priming - stikket må godt tages ud. Når stikket tages ud, og der kun er primevæske i slangesættet, siger maskinen, at der ikke er batteri back-up, og blodpumpen stopper. Dette fordi maskinen skelner mellem, hvornår der er væske eller blod i systemet. Husk at trykke på start igen, når maskinen sættes i stik.
• Ved behandling uden antikoagulans sættes der ingen sprøjte på. Denne kan altid kobles til og fra under behandlingen.     
• Selvom om blodet både tages fra og tilbagegives til en central vene via et dobbeltlumen venekateter, betegnes slangesættet på bloddelen før filteret som arterielt og er mærket med rødt, ligesom slangesættet efter filteret betegnes venøst og er blåt.
• Maskinerne er udstyret med 4 trykporte, som viser tryk ved hhv. patientudtag (arterietryk), før filter tryk, tilbageløbstryk (venetryk) samt tryk inden filtratposen (filtrattryk).
• TMP (transmembrantryk) er en udregnet værdi over filtermembranen vha. følgende formel:
  • TMP = (før filtertryk – venetryk) x 2 – filtrattryk.
• Vægtene styrer hvor hurtigt væskerne løber til og fra. Det transmembrane tryk og dermed ultrafiltrationen (væsketrækket) styres af samspillet mellem samtlige vægte.

Tilbage til top

Recirkulation

Frakobling ved recirkulation

Remedier

• 1 rullebord
• 2 stk. sterile afdækningsstykker
• Sprøjter med luer-lock; 2 stk. á 3 ml og 2 stk á 20 ml
• 2 x 20 ml isotonisk NaCl
• Heparin á 1000 IE/ml (10 ml)
• Kanyle, 2 stk. rød-optræk
• 2 store spritservietter
• Sterile handsker
• Propper 2 stk.
• 500 ml. isotonisk NaCl
• 1 spyd
• 1 y-ben

Fremgangsmåde ved frakobling

• Klargør NaCl (500 ml) med spyd + y-ben.
• Stop blodpumpen.
• Arterieslangen (rød) frakobles og tilsluttes NaCl-pose.
• Tryk start/reset - når den optiske detector ser NaCl fremkommer en note på skærmen og en alarm og maskinen stopper.
• Veneslangen (blå) frakobles og tilsluttes NaCl-pose.
• Tryk Start/Reset - og blodpumpen kører.
• Begge kateterben proppes efter vanlige forskrifter (se ovenstående / Afslutning af CRRT).
• Recirkulation kan køre i max 4 timer.

NB! 
Ved flytning af patient til en anden stue, kan det gøres, mens patienten er tilsluttet maskinen og blodpumpen kører. Stikket tages blot ud af kontakten, og patienten og maskinen flyttes. Den auditive alarm slås fra. Ellers kan man vælge at frakoble patienten og sætte maskinen til recirkulation.

Tilkobling efter recirkulation

Remedier

• 1 rullebord
• 2 stk. sterile afdækningsstykker
• Sprøjter med luer-lock, 2 stk. af 5 ml og 2 stk. af 20 ml
• 2 x 20 ml isotonisk NaCl
• Kanyle, 1 stk. lyserød
• 2 store sprit servietter
• Sterile handsker
• Dialyseapparatet skal være klar til tilslutning

 Fremgangsmåde ved tilkobling

• Aspirer 5 ml blod og skyl med 20 ml NaCl på arterieben (rød).

• Tryk stop - blodpumpumpen standser.

• Tilkobl arterieslangen (rød) til arterieben (rød) og tryk Start/Reset - blodpumpen starter og når den optiske detector registrere blod stopper blodpumpen igen.

• Imens aspireres 5 ml blod og skyl med 20 ml NaCl på veneben (blå).

• Når blodpumpen standser tilsluttes veneslangen (blå) til veneben (blå).

• Tryk Start/Reset  - og alle pumper kører igen.   

Tømning af filtratpose

• Der bruges usterile handsker.
• Gå ind i ”skift pose” menu.
• Påsæt den røde afløbsslange og den modsatte ende stoppes i gulvafløbet.
• Åbn for hanen på filtratposen – luk igen, når posen er tømt.
• ”Afslut poseskift”.
• Poserne skiftes hver 72 time sammen med resten af slangesæt.

Tilbage til top

CRRT-behandlingsform

På Q-022 køres CVVHD modus med CiCa-antikoagulation som første valg.

###TABEL_4###

 
Vægt-adapterede indstillinger af systemet /CiCa

###TABEL_5###

NB!
Hvis der reguleres på blodflow eller på dialysatflow, skal man være opmærksom på, at der kan ske ændringer i patientens syre-base forhold, fordi citrat påvirker syre-base balancen. Man må derfor kontrollere patientens pH.

NB!
Hvis patienten ikke tåler citrat og derfor skal overgå til ingen eller Heparin som antikoagulans er det muligt, at inaktivere Citrat og Calcium pumperne under behandlingen og evt påsætte en Heparinsprøjte. ( følg vejledningen på apparatet).
Vær opmærksom på at skifte væsker til Multibic, da CiCa Dialysat bl.a.  ikke indeholder Calcium. Der vil poppe et vindue op på maskinen ang. dette.
 
Hos patienter der skal køre CVVHD uden Ci-Ca

###TABEL_6###

 Væsker

###TABEL_7###

 Tilbage til top

Generelt om CRRT og antikoagulation

OBS! patienter i CRRT behandling skal fortsætte i almindelig tromboseprofylakse efter sædvanlig indikation og dosis. Intensiv GEH, Tromboseprofylakse hos kritisk syge patienter

Ved CRRT er der øget risiko for dannelse af tromber i blodet også kaldt trombogenicitet. Dette skyldes blandt andet blodets kontakt med ikke-biologisk materiale, turbulent blodflow gr. dårlig fungerende kateter, blod-luft-kontakt (dråbekammer), stagnerende blodflow i forbindelse med alarmer, hæmokoncentration i filtreret, m.m. Koagulationstendensen er omvendt proportional med blodets hastighed og blodets fortynding. Hyppige tromboseformationer i systemet resulterer i insufficient rensning af blodet/patienten og er forbundet med risiko for blodtab og øget behov for blodtransfusioner. Samtidig øges arbejdsbyrden for plejepersonalet og omkostninger ved behandlingen. For at bidrage til ukompliceret CRRT er det derfor i fleste tilfælde nødvendigt at bruge antikoagulation.  Antikoagulation af patienten medfører øget risiko for blødningskomplikationer. Dette kan undgås ved brug af regional antikoagulation med citrat-calcium (Ci-Ca), hvor det kun er blodet i det ekstrakorporale kredsløb, der er antikoaguleret.

Tilbage til top

Antikoagulation

Ved CRRT behandling er der følgende muligheder

###TABEL_8###

 

 Ved opstart af CVVHD med Ci-Ca bruges nedenstående vægt-adapterede indstillinger af systemet.

###TABEL_9###

 

Tilbage til top

AK-monitorering

CiCa-monitorering

Ci-Ca monitoreres ved at måle post-filter ioniseret calcium og systemisk ioniseret calcium. Den første post-filter calcium prøve tages 5 minutter efter opstart for at sikre korrekt opsætning af citrat og calcium. Man skal derfor ikke på nuværende tidspunkt justere på hverken citrat eller calcium. Sidenhen tages post-filter calcium og systemisk ioniseret calcium (a-punktur) hver 6. time.
 
Ci-Ca reguleres ved justering af citratdosis og calciumdosis ifølge nedenstående skema.

For at opnå effektiv citrat antikoagulation bør der tilstræbes en ioniseret calcium koncentration på ca. 0,3 mmol/l.  Dette reguleres ved at ændre citratdosis efter  skema.
Der tilstræbes normal systemisk ioniseret calcium (patienten) ved regulering af calciumdosis efter skema. Hvis ioniseret calcium < 0,95 ved opstart af CVVHD CiCa kan man med fordel korrigere den forinden.
Patientens syrebasestatus kontrolleres hver 6. time og ved metabolisk acidose eller metabolisk alkalose reguleres der på enten blodflow eller dialysat. Som tommelfingerregel kan man ved alkalose enten reducere blodflow eller øge dialysat og ved metabolisk acidose kan man enten øge blodflow eller reducere dialysat (se nedenstånde graf). Som udgangspunkt forsøges først justeringer af dialysatflow.
 
Det er ekstremt vigtigt, at der ikke reguleres for ofte på citrat- og calciumdosis, da det tager timer inden ændringerne rigtig viser sig på blodprøverne. Der SKAL derfor være gået 6 timer siden sidste justering!
 

 
Eksembel på tolkning af diagrammet
Hvis patienten stiger i bicarbonat og PH – dvs. bliver metabolisk alkalotisk, kan man enten øge dialysatflow eller reducere blodflow.
Hvis patienten falder i bicarbonat og PH – dvs. bliver metabolisk acidotisk, kan man enten reducere dialysatflow eller øge blodflow. (obs citratakkumulering?)
Vær opmærksom på hvordan patienten er clearet, da et øget dialysatflow vil give en bedre clearence, mens reduktion i blodflowet vil give en dårligere clearense.
Tilbage til top

De hyppigste bivirkninger ved Ci-Ca, potentielle årsager og behandlingsforslag

###TABEL_10###

For yderligere information om Ci-Ca og om betjening af Ci-Ca modulet på Multifiltrate maskinen henvises til ”Regional antikoagulation med Multifiltrate Ci-Ca” fra Fresenius Medical Care. Kompendium.pdf

Problemløsning

###TABEL_11###

 Tilbage til top

Blodprøver ved CRRT

###TABEL_12###

 Tilbage til top

Ernæring og vitaminer til CRRT-patienter

Der tabes protein og vandopløselige vitaminer under CRRT, hvorfor proteinindgiften og tilskud af vandopløselige vitaminer skal øges.
Der henvises til vejledning om ernæring generelt, afsnit om akut nyresvig, kronisk nyresvigt og CRRT/hæmodialyse. Intensiv GEH, Ernæring, Generelt om ernæring

 

Medicindosering hos pt. med nyresvigt og pt. som får CRRT

Lægemiddeldosering ved CRRT er en kompliceret sag på grund af de mange faktorer, der påvirker clearance af et lægemiddel, såsom molekylevægt, proteinbinding, sieving coefficient, fordelingsvolumen og ultrafiltrationshastighed. Dette kompliceres yderligere af, at kritisk syge patienter ofte har lavt albumin, som resulterer i lav proteinbinding af lægemidler og øget fordelingsvolumen.

I praksis gælder efterfølgende

• Nogle lægemidler doseres efter effekt, f.eks. sedativa.
• Nogle lægemidler doseres efter plasmakoncentration, f.eks. vancomycin, gentamycin, phenytoin.
• Lægemidler med højt fordelingsvolumen (> 0,8 l/kg) udskilles ikke i væsentlig grad ved CRRT.
• Lægemidler med høj proteinbinding (> 80 %) udskilles ikke i væsentlig grad ved CRRT.
• Lægemiddeludskillelse (total clearance) = Cl renal + Cl ekstrarenal:
  • Hvis Cl renal < 25-30 % af Cl total, så har CRRT begrænset effekt på lægemiddeludskillelsen så længe, Cl ekstrarenal er intakt.
• De fleste lægemidler doseres uændret ved CRRT.
• Loading dose (feks. cordarone, fenytoin ol.) er altid uændret.
• Det kan være livstruende for patienterne, hvis antibiotika er underdoseret. Derfor gælder som hovedregel, at antibiotikadosering til patienter i CRRT er i samme størrelsesorden som til patienter med normal nyrefunktion og i de tilfælde, hvor dosis nedsættes, gøres dette først 24 timer efter opstart af antibiotikabehandling:
  • For dosering af antibiotika se tabel fra Ullevål universitetssygehus på nedenstående medicindoseringslink (= bilag 3).
• En detaljeret gennemgang om CRRT og lægemiddeldosering kan ses i vejledningen ”Lægemiddeldosering ved CRRT” skrevet af overlæge Peder Carl, Hvidovre Hospital. Se nedenstående medicindoseringslink (= bilag 3).
• Medicindosering bilag 3 Medicindosering.pdf

Tilbage til top

  

Komplikationer ved CRRT

Overfølsomhedsreaktion

• Hypersensitivitetsreaktioner kan forekomme overfor stoffer i dialysefilteret.
• Symptomer: urticaria, kvalme, ubehagsfølelse, kraftesløshed, brændende/varmende følelse i kroppen, svedtendens, vejrtrækningsbesvær og i visse tilfælde blodtryksfald og shock (anafylaksi).
• Behandling:
  • Afbryd CRRT og start relevant behandling, evt. konventionel anafylaksi behandling.

Accidentiel adskillelse af connectioner

• Dette indebærer akut livsfare pga. blødning og luftemboli. Alle koblinger skal være fast sammenskruede og synlige.

Luftemboli

• Kan ses i forbindelse med anlæggelse eller seponering af dialysekateter. Risikoen for luftemboli under CRRT er minimal grundet luftdetektorer på Multifiltrate, men kan opstå i tilfælde af lækage eller adskillelse af slangesættet.
• Behandling:
  • Afbryd CRRT.
  • Patienten lejres i Trendelenburg og venstre sideleje.
  • 100 % ilt.
  • Aspiration på dialysekateter.

Dysækvillibreringssyndrom

• Kvalme, opkast og hovedpine som tegn på begyndende hjerneødem. I værste fald stigende til kramper og koma. Ætiologien er uklar, men det skyldes sandsynligvis for hurtig rensning af blodet ved høj se-carbamid ( > 60 mmol/l).  Ved opstart af CRRT i disse tilfælde må der derfor maksimalt renses 30 % af se-carbamid i løbet af det første døgn.

Tromboser

• Der kan forekomme trombose af dialysekatetre, hvorfor det der vigtigt at katetret hepariniseres ved CRRT-pause (se under hemodialysekateter, klargøring og lukning).
• Der kan dog være tilfælde, hvor det er kontraindiceret at proppe med heparin. Spørg læge.

Koagulation af dialysesystemet og lav systemlevetid

• Koagulationssystemet aktiveres ved CRRT og derfor kan opstå klotting både i slangesystemet og filteret. Risikoen herfor øges ved lavt blodflow, stop af blodpumpen i længere tid, luft i slangesystemet, hyperkoagulabilitet (f.eks. sepsis, lipidinfusion, HIT II), insufficient antikoagulation mm.

Blødning

• Enten som følge af systemisk antikoagulation eller som del af patientens sygdomsbillede. Hvis CRRT kører med heparin bør man overveje, at skifte til Ci-Ca eller køre uden antikoagulation. I øvrigt konventionel medicinsk behandling af blødningsforstyrrelserne.

Infektion/bakteriæmi

• Kan skyldes enten kateterrelateret infektion eller kontaminering af CRRT-systemet. CRRT afbrydes og slangesystemet skiftes. Evt. sep. hæmodialysekateter og anlægge nyt. Husk at tage blod fra til dyrkning og sende kateterspids til dyrkning. Relevant antibiotikabehandling opstartes.

Accidentiel væskeoverload eller væsketræk

• Dette er altid en potentiel risiko ved CRRT, især når man opretholder en stor væskeomsætning. Omhyggelig monitorering og væskebalanceregnskab er nødvendig og man skal være på vagt overfor regnskabsfejl.

Hypotermi

• Der ses normalt et temperaturfald ved CRRT, hvis ikke blodvarmeren anvendes. Men hvis den indbyggede blodvarmer anvendes korrekt, burde hypotermi ikke forekomme. CRRT-patienten kan af samme årsag være ”falsk afebrile” trods infektioner eller lign. Patientens temperatur vil som regel være reel efter kortere tid (få timer) uden CRRT.
• Temperatur: Kan indstilles mellem 35 og 39 grader C.
• Indstil som udgangspunkt maskin-temp. tæt på patientens temperatur, og justér efter patientens velbehag. Vær dog opmærksom på, at jo højere temperatur, des større tendens til koagulation af det ekstrakorporale kredsløb.

 
Hypofosfatæmi og/eller hypomagnesiæmi

•  Undgås ved daglig kontrol af sporstoffer og relevant erstatning.
  Intensiv GEH, Fosfat

Heparin-induceret trombocytopeni (HIT I og HIT II)

• HIT type I
  Ses hos op til 10-20 % af pt. som får ufrakt. Heparin. Er non-immunmedieret og ses som let trombocytopeni efter 1-4 dages heparinbehandling. Bedres spontant, trods fortsat heparinbehandling.
• HIT type II
  Immunreaktion efter 5-10 dages Heparinbehandling. Størst risiko ved brug af ufrakt. Heparin men ses også efter lavmolekylær Heparin, LMWH. Udtalt fald i trombocytter. Anses som livstruende komplikation i det at der er stor risiko for trombedannelse, venøse, arterielle eller mikrovasculære.
• Ved HIT mistanke
  Udeluk anden årsag for trombocytopeni.
  HIT type I ses an. Ved HIT type II skal Heparin og LMWH seponeres.
  LMWH er kontraindiceret indtil krydsreaktion er afvist ved antistoftest.
  Tromboseprofylakse/antikoagulation skal gives på anden måde, f.eks. Hirudin, Argatroban, Danaparoid. Til CRRT kan Ci-Ca eller Flolan anvendes. Ved svær trombocytopæni (TRC < 50) bør trombocyttransfusion kun gives ved manifest blødning.

Tilbage til top

Ophør af CRRT – indikationer

Bedring af nyrefunktion
Ved begyndende diureser hos en veldialyseret og i øvrigt stabil CRRT-patient kan man forsøge at holde CRRT-pause, når systemet alligevel skal skiftes. Hvis patienten, de efterfølgende døgn, har acceptable diureser og nyretallene ikke stiger betydelig, kan CRRT seponeres. I tilfælde af det modsatte, dvs. utilstrækkelige diureser og stigende nyretal (se indikationer for opstart), starter man CRRT op igen. Loop-diuretika (Furix) kan gives for at stimulere vandudskillelsen hos normo/hypervolæme patienter, som har diureser, men gives ikke i tilfælde af anuri.

Udsigtsløs behandling
CRRT-behandling skal afbrydes, hvis patientens tilstand er så kritisk, at behandling anses for udsigtsløs. Beslutningen træffes ved lægekonference.

Tilbage til top

Rekvisitter til CRRT-behandling

Rekvisitter til opsætning af Multifiltrat

• CRRT maskine (Multifiltrate)
• CRRT bord (med luer-lock sprøjter, trykportfiltre, afdækningsstykker,connektions, mm.)
• 1 l Nacl (primevæske)
• 1 filtratposer
• 2 blå peaner
• 1 y-ben
• 1 spyd
• 1 rød afløbsslange

Rekvisitter til CVVHD Ci-Ca

• KIT: CVVHD Ci-Ca AV 1000, filter og slangesæt til at køre CVVHD med citrat calcium som regional antikoagulation.
• 2 poser dialysatvæske, Ci-Ca Dialysate K4 Plus (med 4 mmol Ka⁺⁾ eller Ci-CaDialysate K2 Plus (med 2 mmol Ka⁺⁾ afhængig af patientens se-K⁺
• Citrat opløsning
• Calcium opløsning

Hvis patienten IKKE tåler citrat

• KIT: CVVHD Ci-CA AV 1000 ( slå ”Ci-Ca off” )
• Dialysatvæske Multibic 2 ved se-K⁺ > 4,8 mmol/l
• Evt 1 stk AK-sprøjte 50 ml af mærket Injectomat
• Evt Heparin 20 ml á 500 IE/ml

Placering af udstyret/rekvisitter på Q-022

###TABEL_13###

  

Affaldshåndtering

###TABEL_14###

Nyresvigt - generelt

Nyrernes normalfunktion er at regulere elektrolyt- og vandudskillelsen, opretholde syrebaseligevægt, udskille affaldsstoffer og beholde via absorption nyttige substanser som f.eks. glukose. Derudover har nyrerne en endokrin funktion (hormonproduktion og aktivering).
Akut nyresvigt ses hyppigt hos den kritisk syge patient, med incidens over 35 %. Nogle af de hyppigste årsager til akut nyresvigt på intensiv afdeling er hypovolæmi, shock, stort blodtab og sepsis. Nefrotoksiske stoffer (f.eks. antibiotika, kontrast mm.) medvirker desuden tit til akut nyresvigt på intensiv afdeling.
Den klassiske definition på akut nyresvigt er pludseligt tab (indenfor 48 timer) af nyrernes normal funktion, dvs. en stigning i serum kreatinin> 50 % og/eller timediureser < 0,5 ml/kg i > 6 timer.
RIFLE-kriterierne bliver nu i tiltagende grad brugt til at definere og gradere akut nyresvigt.

Patienter med isoleret akut nyresvigt har generelt en god prognose, imens akut nyresvigt på intensiv afdeling tit er en del af multiorgansvigt, hvor prognosen i høj grad er afhængig af det samlede sygdomsbillede.

Tilbage til top

 

Dialysebehandling - generelt

Omkring 5 % af patienter på intensive afdelinger udvikler akut nyresvigt med behov for dialyse også kaldt for renal replacement therapy (renal erstatningsterapi). På Q-022 tilbydes kontinuerlig renal erstatningsterapi, CRRT. Denne behandling erstatter midlertidigt nyrernes ekskretoriske funktioner.

CRRT-behandlingsmål

• Elimination af overskydende væske.
• Elimination af affaldsstoffer (inkl. toksiner og sepsis mediatorer).
• Korrektion af elektrolytbalance.
• Korrektion af metabolisk acidose.

Basale principper ved CRRT

Ved CRRT er der 4 virkningsmekanismer:

• Diffusion
• Konvektion
• Ultrafiltration
• Adsorption

Diffusion

Ved diffusion foregår transporten af partikler over en semipermeabel membran ved en koncentrationsgradient. Dette er princippet ved CVVHD, hvor blodet løber på den ene side af dialysemembranen og dialysevæsken modstrøms, på den anden. Partiklerne bevæger sig fra en højere koncentration (blod) til en lavere koncentration (dialysevæske). Partikler kan diffundere fra dialysevæske til blod hvis koncentrationen i dialysevæsken er højere end i blod (kalium, bikarbonat).

Clearance er direkte proportional med koncentrationsgradienten.
Omvendt proportional med tykkelsen på membranen.
Begrænset af membranens porestørrelse.
Meget effektiv til fjernelse af små molekyler.
Jo større flow af dialysevæske jo bedre dialyse op til en vis øvre grænse.

Konvektion

Ved konvektion transporteres vand og heri opløste partikler over en semipermeabel membran som følge af en transmembranøs trykgradient (TMP).  Bevægelsen af vand over membranen kaldes ultrafiltration og denne væske kaldes ultrafiltrat. Processen hvorved partikler trækkes over membranen kaldes konvektion. Dette er princippet ved CVVH præ/post.
Clearance er proportional med filtrationshastigheden.
Clearance er uafhængig af molekylstørrelsen op til en vis størrelse (ca. 50.000 D).
Jo hurtigere flow jo bedre clearance.
Da der ved konvektiv transport sker et kontinuerligt væsketræk over membranen skal der tilsættes en såkaldt erstatningsvæske. Denne væske har samme indhold som dialysevæsken.

 
Adsorption

Adhæsion af molekyler til en overflade eller membran.

Læger
Magaly Engsig
Anne Munksgaard

Sygeplejersker
Merete Kofoed
Helle Agnete Sørensen
Bettina Petersen
Annette Fogh
Charlotte Thaarup

Afdelingen har Multifiltrate dialysemaskiner til CRRT
Fresenius Medical Care Danmark A/S
Herstedvang 14
2620 Albertslund
tlf: ###TELEFON###
 
Kontaktpersoner
###NAVN###, produktspecialist, sygeplejerske, mobil tlf. ###TELEFON###
###NAVN### produktspecialist, sygeplejerske, mobil tlf.  ###TELEFON###
 
Tekniker på Gentofte Hospital tlf. ###TELEFON###

Lægen

• Ordinerer CRRT
• Anlægger dialysekateter, ordinerer og bestiller røntgenkontrol og vurderer billedet
• Ordinerer modus og flowhastigheder for blod, substitutionsvæske/dialysevæske og antikoagulation
• Ordinerer væsketype
• Ordinerer antikoagulation
• Ordinerer blodprøver
• Ordinerer/justerer medicin, ernæring og vitamintilskud
• Gennemgår indikation for CRRT og CRRT-ordinationer dagligt ved stuegang og ved ændring af patientens tilstand
• Dokumenterer ovenstående i patientjournalen og SP

Sygeplejersken

• Assisterer ved anlæggelse af dialysekateter
• Udfører hygiejne og skift af forbinding ved dialysekateter
• Opsætter, indstiller og betjener dialyseapparatet (herunder skift af væsker og tømning af filtratposer)
• Udfører til- og frakobling af dialyseapparatet
• Skyller og antikoagulerer dialysekateteret efter frakobling og dagligt ved CRRT-pause
• Observerer og reagerer på ændringer i patientens tilstand under opstart og behandling
• Observerer og reagerer på ændringer i trykmålinger på dialyseapparatet
• Bestiller og tager blodprøver
• Justerer antikoagulation iht. blodprøvesvar
• Éngangskateteriserer patienter uden KAD ved behov
• Dokumenterer CRRT indstillinger og observationer i SP

• Gentofte matriklen: Centralt Venøst Kateter (CVK) -anlæggelse af
• Centrale venekatetre (CVK) - Infektionshygiejniske retningslinier
• Regional Citrate Anticoagulation in Continuous Hemodialysis – Acid-Base and Electrolyte Balance at an Increased Dose of Dialysis. Morgera et al. Nephron Clin Pract 2005; 101c211-c219.pdf
• Improving the delivery of continuous renal replacement therapy using regional citrate anticoagulation. Swartz R. et al. Clinical Nephrology 2004, Vol. 61, 134-143.pdf
• Intensivsykepleie. Guldbrandsen og Stubberud (red.). Akribe AS 2014, 2. udgave 2. oplag. Kapitel 19.
• Intensiv Medicin. Anders Larsson og Sten Rubertsson. 1. udgave, 3. oplag 2014. Kapitel 36.
• Regional antikoagulation med multiFiltrate Ci-CaKompendium.pdf
• Multifiltrate-Quickmanual blod i trykslangen.pdf Fravalg af citrat antikoagulation[1].pdf midlertidig frakobling.pdf opsætning af ci ca.pdf procedure for afslutning af cica.pdf
• Legemiddeldosering af antiinfektiva ved bruk af Multifiltrat bilag 3 Medicindosering.pdf
• Lægemiddeldosering ved CRRT bilag 3 Medicindosering.pdf

Ingen.