Antitrombotiske midler Fremgangsmåde
Alle (generelle retningslinier Den antitrombotiske behandling seponeres eller pauseres.
Overvej brug af antidot, hvis sådan findes.
Tag blodprøver til us. for hæmostasedefekter (trombocyttal, APTT, INR, fibrinogen).
Operation udføres med mindst mulig traume og omhyggelig kirurgisk hæmostase.
Giv FFP ved mistanke om koagulationsdefekt og trombocyttransfusion ved mistanke om trombocytdysfunktion.
Overvej brug af topiske hæmostasemidler ved lokaliseret blødning.
Overvej brug af faktor VIIa (Novoseven® ) 30-100 µg/kg iv. ved behandlingsresistent blødning.
Antikoagulantia  
Warfarin (Marevan®)
Phenprocoumon (Marcoumar®) 		Marevan:Halveringstid 1½ -2½ døgn.

Marcoumar: Halveringstid 6-8 dage.

Ved høj INR gives friskfrosset plasma (FFP) 10-20 ml/kg. Ved risiko for overloading kan der i stedet gives protrombinkomplekspræparat Octaplex® 10-30 enh/kg iv. Da prisen for behandling med Octaplex® er i størrelsesordenen 10.000 kr., bør behandlingen reserveres til patienter med alvorlig blødning på grund af mangel på vitamin K-afhængige koagulationsfaktorer. (se special vejledning i ref. 1 https://dsth.dk/pdf/PRAB_2016_WEB.pdf side 42)

Ved utilstrækkelig effekt kan injektionen gentages, eller der kan evt. gives faktor VIIa (Novoseven ®) 10-20 µg/kg iv. Endvidere gives phytomenadion 2-10 mg iv for at modvirke rebound -effekt af VKA.
Dalteparin (Fragmin®)
Enoxaparin (Klexane®)
Tinzaparin (Innohep®)
Heparin		 Kan neutraliseres med protaminsulfat: 1 mg neutraliserer 100 IE heparin. Der gives protaminsulfat svarende til 75%, 50% eller 25% af den givne heparindosis, afhængigt af om der er gået <3 timer, 3-6 timer eller 6-12 timer siden sidste heparininjektion. Overdosering af protaminsulfat kan i sig selv medføre blødningstendens
Fondaparinux (Arixtra®) Ingen antidot. Eliminationshalveringstid: 17-21 timer. Den antikoagulante effekt kan vurderes ved bestemmelse af anti-faktor Xa, men ikke ved almindelig hæmostasescreening. Giv FFP 10-20 ml/kg ved blødning.
Rivaroxaban (Xarelto®) Ingen antidot. Blødning behandles symptomatisk med blodprodukter og lokalt virkende hæmostasemidler. T ½: 7-11 timer.
Dabigatran etexilat (Pradaxa®) Ingen antidot. Blødning behandles symptomatisk med blodprodukter og lokalt virkende hæmostasemidler. T ½: ca. 15 timer. Er dialysabelt, men effekten af dialysebeh. er uvis.

Apixaban (Eliquis)

Antidot er Ondexxia (Andexanet alfa). Bolus 400-800 mg Kontinuerlig IV infusion 4-8 mg/t (i 120 minutter).  T ½: ca. 12 timer.

Edoxaban (Lixiana)

Protrombinkomplekskoncentrat eller rekombinat koagulationsfaktor VIIa kan overvejes til neutralisering. T1/2: ca 12 timer.
Bivalirudin (Angiox®) Ingen antidot. Giver sjældent væsentlige blødningsproblemer på grund af den relativt korte eliminationshalveringstid (20-40 min.).
Argatroban (Novastan®) Ingen antidot. Blødning behandles symptomatisk med blodprodukter og lokalt virkende hæmostasemidler. T ½: 50 min.

Trombocythæmmende midler

  
Abciximab (ReoPro®) Ingen antidot. Blødningstiden normaliseres gradvis i løbet af 12 timer efter seponering. Hvis kirurgi skal udføres umiddelbart efter ophør, gives terapeutisk trombocyttransfusion (mindst 5,5*10 11 trombocytter).
Tirofiban (Aggrastat®)
Eptifibatid (Integrilin®)		 Som ovenfor, men blødningstiden normaliseres hurtigere efter ophør (4-8 timer).
Clopidogrel (Plavix®) Ingen antidot. Hvis kirurgi skal udføres umiddelbart efter ophør, gives terapeutisk trombocyttransfusion (mindst 5,5*10 11 trombocytter). Evt. supplerende trombocyttransfusion efter elimination af hovedmetabolitten (t ½: 8 timer).
Acetylsalicylsyre Ingen antidot. Trombocyttransfusion er sjældent nødvendigt.
Dipyridamol (Persantin®) Medfører ikke øget blødning.
Epoprostenol (Flolan®) Blødningstendens ophører hurtigt ved behandlingsophør, da T½ er ca. 2 min.
Fibrinolysemidler  
Alteplase (Actilyse®) Reteplase (Rapilysin®) Streptokinase (Streptase®) Tenecteplase (Metalyse®) Fibrinogen og faktor VIII er nedsat i ca. et døgn efter systemisk trombolysebehandling. Hvis kirurgi skal foretages tidligt efter behandlingsophør gives FFP 10-20 ml/kg eller fibrinogenkoncentrat 2-4 g iv. Hvis kirurgi udføres umiddelbart efter ophør med streptokinase gives endvidere tranexamsyre 1 g iv. Antifibrinolytisk behandling er sjældent nødvendigt ved kirurgi umiddelbart efter ophør med de øvrige fibrinolytika, da disse har kortere halveringstid.