Forberedelse

Patienten møder i Operationsmodtagelsen. AOP og opdateret medicinliste skal foreligge inden prætilsyn.

Præoperativt tilsyn.

De subakutte patienter præes så tidligt som muligt med henblik på optimering (evt. på Herlev).

Blodtype skal foreligge på alle patienter, på subakutte patienter med skulderfraktur tages BAC test. BAC test tages også hvis der af medicinske årsager er øget blødningstendens eller lavt Hgb

Hgb og væsketal på indikation.

Præmedicin:

  • tbl. Panodil 1000 mg.
  • tbl. Ibumetin 400 mg.
  • tbl. Dexametason 8 mg.

TED-strømper. 

I Blokstuen

Patienten møder på blokstuen 1 time før planlagt operation. 

Som udgangspunkt får alle patienter anlagt regional anæstesi i form af interscalener blok af C5 og C6 samt eventuelt superficielt cervikalt plexus.

Der opsættes 1 l Ringer-laktat.

Kontraindikationer
  • Manglende accept fra patient eller værge
  • Infektion ved indstikssted
  • Manglende samarbejdsevne hos patienten 
  • Allergi overfor lokal analgetika
  • Modsidig Phrenicusparese
  • Modsidig n. Recurrensparese
  • Svær lungesygdom. Her overvejes alternativ teknik: Kombineret n.suprascapularis og nervus axillaris blok

Koagulopati er ikke kontraindikation ved anlæggelse af overfladiske nerveblokader. 

Anlæggelse af blok

Indikation:

Scalenerblok udføres som udgangspunkt på blokstuen.

Anlæggelse af blok:

Single-shot teknik anvendes. Scalenerblok, samt superficielle cervikale plexus blokade anlægges fortrinsvis præoperativt.

Der gives 7-12 ml Naropin 5 mg./ml.

Superficielle cervikale plexus 2-4 ml Naropin 5 mg./ml.

OBS komplikationer

Almindelige: dosis – volumen afhængige

  • Horners syndrom: Hængende mundvig, ptose og nedsat svedtendens i den afficerede side af hovedet. Da nerven er bedøvet er der øget karinjektion, så øjet bliver rødt
  • Phrenicusparese. Vanskeliggør vejrtrækningen
  • Hæshed

Sjældne

  • Arterie/venepunktur
  • Intravasal injektion
  • Paræstesi
  • Nerveskade
  • Infektion og total cervikal spinal analgesi

Forgiftning

Såfremt lokalt bedøvelsesmiddel injeceres i et kar, er der risiko for LA intoksikation.

Behandles med intralipid. Se Link:2 Lokal anæstesi forgiftning,

Intralipid findes i medicinrum på COP-30.

På operationsstuen

Lejring i beach chair: Se link med fotoserie3 Beach chair lejring.jpg

  • Patienten lejes af anæstesisygeplejerske, operationspersonale samt kirurg i forening
  • Lejet lægges i Trendelenburg, så patienten ligger med overkroppen og underekstremiteter i en vinkel på 30 grader. Lejet tippes gradvist over ca. 5 min. op i siddende stilling4 Cardiovascular consequence....pdf
  • Det er anæstesisygeplejerskens opgave at holde øje med lejringen af patientens hoved under operationen
  • Bairhugger tæppe lægges over patienten og Bairhuggeren tændes inden patienten sover. Model Snuggle Warm SVU-2004 anvendes
  • Blodtryksmanchet, saturationsmåler og PVK på raske side
  • Anæstesiapparatet placeres ligeledes ved raske side
  • Der skal være en skammel til rådighed for anæstesisygeplejersken

Anæstesiform

På indikation, og efter aftale, kan proceduren udføres i blokade alene, eventuelt suppleret med monitorering og vågen sedation.

GA som supplement til blok med propofol/remifentanil. Remifentanil doseres lavt oftest 5-15 ml/t.

Der gives ikke rutinemæssigt anden opioid end remifentanil.

LM oftest i form af Ambu AuraGain. Ved intubation bruges videolaryngoskop.

Husk beskyttelse af øjne enten i form af øjenplaster eller skibriller.

Væskebehandles med Ringer 5ml/kg/t. Revurderes efter 1000 ml i alt.

BT fald (se næste afsnit). Ved længerevarende indgreb kan der som ved alloplastikoperationer overvejes øget monitorering/pressor infusion i form af Noradrenalin peroperativt hos risikogruppen, patienter med vaskulopati (fx. patienter med avancerede karsygdomme, iskæmiske hjertesygdomme, tidligere apoplexi, kompliceret diabetes mellitus).

Induktion:

Efedrin kan med fordel gives profylaktisk 5-10 mg iv og 25 mg im samtidig med induktionsdosis.

Peroperativt antibiotika tjek i SP.

Observationer

Peroperativt

 
  • Komplikationer fra Scalenerblokket:

Atropin 1 mg skal være optrukket, fordi der er risiko for udvikling af Bezold-Jarisch refleks; bradykardi og dilatation af de perifere blodkar med blodtryksfald.

  • BT holdes således at MAP maksimalt falder 20 % af baseline værdien. For ikke hypertonikere er nedre acceptable MAP grænse 65 mmHg. For hypertonikere er nedre MAP grænse 75 mmHg. Hypotension behandles med IV efedrin 5-10 mg. Ved behov for gentagen efedrin administration overvejes/opsættes metaoxidrin 0,1 mg/ml infusion. Ved behov for en Noradrenalin infusion peroperativt afståes fra Efedrin indgift. For den under "Anæstesiform" definerede gruppe af vaskulopati patienter etableres invasivt blodtryk og MAP 70-75 sikres med Noradrenalin infusion.

Auto-regulation medfører, at hjernens blodgennemstrømning holdes konstant på trods af ændringer i MAP inden for et interval på ca. 60-150 mmHg. Se Link:

5 The Hemodynamic Management of 5177 ....pdf

  • Ved niveauforskel mellem lokalisation for blodtryksmåling og hjerne (som i fx. siddende stilling) skal denne niveauforskel indregnes i hjernenes perfusionstryk​​​
  • Moderat hypoventilation med reduceret tidalvolumen og endtidal CO2 på omkring 5,3 – 5,6 kpa tilstræbes for at stimulere spontan respiration. Desuden øger en let hyperkapni, den cerebrale oxygenering Se link:

6Effect of ventilation on cerebral oxygenation.....pdf

  • Der gives ikke yderligere smertestillende medicin, når patienten har fået sufficient blok
  • Invasivt blodtryk afvikles efter vækning på operationsstuen, dog ikke hos meget ustabile patienter
Postoperativt

Opvågningen vurderer om blokket er sufficient evt. gentages blokket. Der kan suppleres med morfin 5-10 mg. IV indtil sufficient blok.

Subakutte patienter indlægges stort set altid til næste dag. Eventuelt ekstra blok på 2. dagen.