Forberedelse

Præoperativt tilsyn.

Blodprøver: Hgb, elektrolytter, kreatinin og type.

BAC test skal foreligge ved revisionskirurgi, hvis patienten har øget blødningstendens, lav Hgb. eller hvis kirurg skønner omfanget af indgrebet kan resultere i transfusionsbehandling.

TED-strømper

Præmedicin

Ordineres af kirurg:

  • Tbl. Panodil 1 g pr. os
  • Tbl. Celebra 200 mg pr. os
  • Dexamethason 8 mg pr.os 

Hvis patienten ikke har fået ovenstående perorale præmedicin gives efter induktion 1 g panodil IV og dexamethason 8 mg IV.

Blokstuen

Patienten møder på blokstuen 1 time før planlagt operation. 

Som udgangspunkt får alle patienter anlagt regional anæstesi i form af interscalener blok af C5 og C6 samt eventuelt superficielt cervikalt plexus.

Der opsættes 1 l Ringer-laktat.

Kontraindikationer
  • Manglende accept fra patient eller værge
  • Infektion ved indstikssted
  • Manglende samarbejdsevne hos patienten 
  • Allergi overfor lokal analgetika
  • Modsidig Phrenicusparese
  • Modsidig n. Recurrensparese
  • Svær lungesygdom. Her overvejes alternativ teknik: Kombineret n.suprascapularis og nervus axillaris blok

Koagulopati er ikke kontraindikation ved anlæggelse af overfladiske nerveblokader. 

Anlæggelse af blok

Indikation:

Scalenerblok udføres som udgangspunkt på blokstuen.

Anlæggelse af blok:

Single-shot teknik anvendes. Scalenerblok, samt superficielle cervikale plexus blokade anlægges fortrinsvis præoperativt.

Der gives 7-12 ml Naropin 5 mg./ml.

Superficielle cervikale plexus 2-4 ml Naropin 5 mg./ml.

OBS komplikationer

Almindelige: dosis – volumen afhængige

  • Horners syndrom: Hængende mundvig, ptose og nedsat svedtendens i den afficerede side af hovedet. Da nerven er bedøvet er der øget karinjektion, så øjet bliver rødt
  • Phrenicusparese. Vanskeliggør vejrtrækningen
  • Hæshed

Sjældne

  • Arterie/venepunktur
  • Intravasal injektion
  • Paræstesi
  • Nerveskade
  • Infektion og total cervikal spinal analgesi

Forgiftning

Såfremt lokalt bedøvelsesmiddel injeceres i et kar, er der risiko for LA intoksikation.

Behandles med intralipid. Se Link:2 Lokal anæstesi forgiftning,

Intralipid findes i medicinrum på COP-30.

På operationsstuen

Standard monitorering, måling af kropstemperatur med Spot-on

Varmetæppe, Bair-Hugger

TOF-måler ved behov for relaxation

Skibriller

Eventuelt A-kanyle/A-tryk

Sikkerhed ved invasive og kirurgiske procedurer herunder operation

Medicin peroperativt

Ordineres af kirurg i MDA:

  • Inj. Diclocil 1 g i.v.
  • Inj. Penicillin 2 mill. IEH. i.v.

Lejring

I samarbejde med operationspersonale og evt. kirurg:

Beach chair siddende med 60 graders flektion i hoften. Det tilstræbes, at patienten lejres i Beach chair inden anæstesiindledning, da patienten selv kan mærke evt. uhensigtsmæssig lejring.

Se billeder af lejring:Beach chair lejring.jpg

Lejet lægges i Trendelenburg, så patienten ligger med overkroppen og underekstremiteter i en vinkel på 30 grader. Lejet tippes gradvist over ca. 5 min. op i siddende stilling. Se artikel Cardiovascular consequence....pdf

Det er anæstesisygeplejerskernes opgave at holde øje med lejringen af patientens hoved under operationen.

Væske

Ringer-laktat 1000 ml.

Oftest forventet blødning under 500 ml.

Anæstesiform

Der anlægges single shot Scalenerblok før GA.

Væskebehandling startes i forbindelse med blokade anlæggelsen ved at opsætte 1000 ml Ringer.

Der anvendes:

  • Inj. Ropivacain 5 mg/ml, 8-10 ml.
  • GA med tube: Intubation med secMAC og evt. stilet i tuben.

Anæstesiindledning: Propofol og Remifentanil. Der kan til ukomplicerede patienter med fordel  gives Efedrin 25 mg im samt 5-15 mg iv ved indledning. Hos patienter i risikogrupper for anæstesi i beachchair; dvs. patienter med vaskulopati (fx. patienter med avancerede karsygdomme, iskæmiske hjertesygdomme, tidligere apoplexi, kompliceret diabetes mellitus). Anvendes invasivt blodtryk og pressor/inotropi i form af Noradrenalin infusion.

Vedligeholdelse af anæstesi: Propofolinfusion 3-6 mg/kg/t og Remifentanil 10-30 mikrogram/kg/t. Anden form for opioid er oftest ikke nødvendig ved præoperativt anlagt velfungerende Scalenerblok. Ej heller i forbindelse med afslutning af anæstesien. Muskelrelaksation med Esmeron på kirurgisk indikation. Hos vaskulopati patienter jævnfør ovenstående opsættes peroperativ infusion af Noradrenalin til MAP 70-75. Denne infusion gives på separat proximal venflon (svag blanding 0,01 mg.pr. ml.).

Peroperative

observationer

Komplikationer fra Scalenerblokket:

Atropin 1 mg skal være optrukket, fordi der er risiko for udvikling af Bezold-Jarisch refleks; bradykardi og dilatation af de perifere blodkar med blodtryksfald.

BT holdes således at MAP maksimalt falder 20 % af baseline værdien. For ikke hypertonikere er nedre acceptable MAP grænse 65 mmHg. For hypertonikere er nedre MAP grænse 75 mmHg. Alle patienter gives IM efedrin 25 mg ved induktion. Hypotension behandles med IV efedrin 5-10 mg. Ved behov for gentagen efedrin administration overvejes/opsættes metaoxidrin 0,1 mg/ml infusion. Ved behov for en Noradrenalin infusion peroperativt afståes fra Efedrin indgift. For den under "Anæstesiform" definerede gruppe af vaskulopati patienter etableres invasivt blodtryk og MAP 70-75 sikres med Noradrenalin infusion.

Auto-regulation medfører, at hjernens blodgennemstrømning holdes konstant på trods af ændringer i MAP inden for et interval på ca. 60-150 mmHg. Ved niveauforskel mellem lokalisation for blodtryksmåling og hjerne (som i fx. siddende stilling) skal denne niveauforskel indregnes i hjernenes perfusionstryk.

 Se Link:

 The Hemodynamic Management of 5177 ....pdf

Moderat hypoventilation med reduceret tidalvolumen og endtidal CO2 på omkring 5,3 – 5,6 kpa tilstræbes for at stimulere spontan respiration. Desuden øger en let hyperkapni, den cerebrale oxygenering.

Se link:

Effect of ventilation on cerebral oxygenation.....pdf

Der gives ikke yderligere smertestillende medicin, når patienten har fået sufficient blok.

Invasivt blodtryk afvikles efter vækning på operationsstuen, dog ikke hos meget ustabile patienter.

Postoperativt

I opvågningen tilses pt. for at vurdere om blokket virker sufficient.

Ved manglende/utilstrækkelig virkning kan scalenerblokket gentages. 

Ved manglende smertedækning til der opnås effekt af ny blokade: Morfin 5-10 mg i.v.