Adipøse patienter og anæstesi

At forebygge komplikationer i forbindelse med anæstesi til svært adipøse patienter.

Vejledningen omhandler anæstesiologiske tiltag i forbindelse med det præ-, per- og postoperative forløb for svært adipøse patienter (BMI ≥ 35) med en fedtfordeling, som kan forårsage problemer i forbindelse med luftvejshåndtering.

Det kræver god planlægning og et godt teamsamarbejde og eventuelt ekstra personale at forflytte og håndtere en svært adipøs patient, så det ikke opleves krænkende og uværdigt for patienten, og så minimeres risikoen for løfteskader for personalet.

Anæstesilæger og -sygeplejersker på Gentofte Hospital.

Den centrale fedme – æblefaconen – der især er lokaliseret til ansigt og krop, herunder intraabdominalt, har flest ledsagesygdomme. Man forestiller sig, at fedtvævet er metabolisk aktivt.

Den perifere fedme – pærefaconen – der især er lokaliseret til lår og bag har færre ledsagesygdomme.

Udtrykket lean body mass eller korrigeret body mass tager hensyn til, at overvægten ikke kun består af lavmetabolisk fedtvæv; men også af mere muskel og bindevæv, samt af et større blodvolumen end hos en normalvægtig med samme højde.

Anæstesi til svært overvægtige patienter BMI større end 35.doc

Komplikationsbetingede tilstande som følge af svær adipositas (BMI > 35):

Respiratoriske/Gasudveksling

Iltforbruget hos den adipøse patient er stort. Det er en større cellemasse, og det respiratoriske arbejde er stort.

Kuldioxidproduktionen er stor. Der stilles således store krav til patienternes lunger, og de er vanskelige at honorere, da overvægten betyder forringelse i lungemekanikken.

• Den totale lungekapacitet (TLC)

• Den ekspiratoriske reservevolumen (ERV)

• Den funktionelle reservekapacitet (FRC) = (RV+ERV)

Er alle lavere pga. thoraxhulens reducerede volumen og højtstående diafragma.

Reduktion i FRC betyder reduceret oxygenreserver, dvs. iltoptagelsen reduceres og elimineringen af CO2 mindskes.

Når ERV reduceres, kan closing volume (CV) overskrides og derved opstår atelektaser og som følge heraf en pulmonal shunt.

Hos normalvægtige ses shunt 2-5 %.

Hos overvægtige ses shunt 10-25 %.

Den beskrevne patologiske lungemekanik betyder, at apnø tåles dårligt af denne patientgruppe.

Søvnapnø

Ved BMI >30 har omkring 5 % af patienterne søvnapnø pga fedtinfiltrationer i de øvre luftveje.

Tilstanden er hyppigst hos mænd med stort halsomfang.

Der vil endvidere kunne ses hjerterytmeforstyrrelser, dårlig søvnkvalitet og træthed om dagen.

Der udvikles kronisk pulmonal hypertension med hypertrofi og muligt svigt af hjertets højre ventrikel.

OBS: Opioider kan medvirke til respiratorisk hypoventilation/respiratorisk stop.

Cirkulatoriske ændringer

Iskæmisk hjertesygdom er hyppig, og fedme er en selvstændig risikofaktor.

Blodvolumen er større end hos den normalvægtige, men ikke helt lineært:

70 kg: 75 ml/kg = 5200 ml blod

140 kg: 50 ml/kg = 7000 ml blod

Det øgede blodvolumen, øgede hjerteminutvolumen udvider hjertets venstre ventrikel og giver anledning til hypertrofi af venstre ventrikel – uafhængigt af eventuel samtidig hypertension – og dermed diastolisk dysfunktion, der betyder den stive venstre ventrikel, der har vanskeligere ved at fylde sig og arbejde, og derved er tilbøjelig til at svigte.

Der er forøget risiko for dyb venetrombose og lungeembolier i forbindelse med anæstesi og operation.

Øvrige:

• Diabetes mellitus
• Leverpåvirkning
• Tromboembolier
• Lidelser i bevægeapparatet
• Hiatus hernie

Præoperative overvejelser:

• Screening for Obstruktiv søvnapnø
• Regional anæstesi om muligt. Cave høje anslag, da det kan hæmme respirationen
• Generel anæstesi: Ingen udtalte fordele ved hverken intravenøs eller gasanæstesi
• PVK lægges evt. UL-vejledt
• Induktion: Indgiv tilstrækkelig dosis for at undgå overfladisk anæstesi og dermed øget risiko for vanskelig maskeventilation og intubation. Overvej akutindledning med suxa p.g.a. risiko for bronchospasmer.
• Forsigtighed ved respirationshæmmende stoffer (tænk det postoperative forløb)
• Forlænget virkning af non-depolariserende relaksantia
• Peep
• EKG vurdering
• Information til patienten om hurtig mobilisering for at bedre lungefunktionen og undgå blodpropper

Anæstesi og cirkulation

Hos bariatriske patienter ses et længerevarende cardio output (CO) fald på 15-30 %, som kan nødvendiggøre inotropika eller vasopressorer. Cirkulationen opretholdes, af at anæstesimidler også nedsætter den perifere karmodstand, så gennemblødning i organerne lettes.

Behovet for i.v. væske er større jvf. det større blodvolumen.

Manchettryk kan være upålideligt og svært at måle på en kort og tyk overarm.

Underarm eller ankel kan anvendes.

Anæstesi og gastrointestinalt

Det anses nu belyst at adipøse patienter uden refluxsymptomer har bevaret cardiasphincterfunktion og tømmer mavesækken hurtigere end slanke, og at fedme således ikke i sig selv øger aspirationsrisikoen ved anæstesi.

Derfor bedøves bariatriske patienter uden refluxsymptomer, og med normal hoved-halsanatomi uden akut intubation.

Dosering af medicin til adipøse:

Sevofluran doseres primært efter alder, og pga. gassens lejring i fedtvævet i udluftningsfasen ses ofte hurtig opvågning.

Patienterne er følsomme for sedativa og opioider, hvad angår den sedative virkning, og vi skal derfor være tilbageholdende med brugen af disse, da de også forsinker patienternes mobilisering, som vi anser for altafgørende. Disse forhold er patienterne informerede om præoperativt. Svært overvægtige har oftere huskeanæstesi end andre.

LBW: lean body weight (= IBW + 20 %)    TBW: total body weight   IBW: ideal body weight

###TABEL_1###

 

Regional anæstesiform:

Epidural:

Anlægges siddende.

Giver mindre postoperativ respirationspåvirkning og god mulighed for kontrol af blokadeudbredning.

Spinal:

Lettere at anlægge end epidural. Analgesiniveau ofte svært at forudsige. Længere anslagstid.

Perifere blokader:

Anlægges UL-vejledt.

Lejring:

Omhyggelighed med lejring - i samarbejde med op - af hele patienten er vigtig, idet svært adipøse patienter er i øget risiko for at få trykskader og nerveskader.

Behov for eventuelle hjælpemidler til at optimere intubationsforholdene.

På 1. og 2. sal + COP 50 findes anæstesiens intubationspude. Disse skal benyttes til at opnå øreflip – sternum horisontallinien, som sikrer de bedste intubationsforhold til svært overvægtige patienter.

Intubationspuden/tæpperne kan eventuelt fjernes efter intubationen, hvis de er til gene for indgrebet, men tænk optimal lejring ved vækning.

Husk også på egen arbejdsstilling: brug evt. en skammel til bedre at nå patienten.

Når patienten skal tilbage i seng:

Tilkald eventuelt ekstra personale til at hjælpe med forflytningen fra lejet til sengen. Benyt glidestykke.

Afvent eventuelt at patienten bliver mere vågen og selv kan hjælpe til.

Anæstesipersonale på Gentofte Hospital; COP, har ansvar for at kende og anvende gældende vejledning.

 Anæstesi til svært overvægtige patienter BMI større end 35.doc

 Anæstesi til svært overvægtige patienter BMI større end 35.doc