PEP-behandling til børn

At sikre konsensus blandt sundhedsfagligt personale i Afdeling for Børn og Unge i anvendelsen af lungefysioterapi til børn.

Tilbage til top

Børn i alderen 3 mdr.-18 år med:

• atelektaser og svære sekretproblemer på grund af pneumoni, RSV-infektion eller andre virale bronkiolitter.
• sekretproblemer postoperativt eller som følge af astma
• nedsat respiration grundet smerter.

Forebyggende: Yderligere kan PEP-behandling anvendes i et forsøg på at forebygge nedre luftvejsinfektioner og/eller som sekretmobilisering til børn. Det kan være til børn med recidiverende pneumonier, anden kronisk lungesygdom, børn med kroniske sekretproblemer eller børn med nedsat hostekraft.

Tilbage til top

PEP: Positiv Expiratory Pressure, er en behandlingsmetode, hvor der sættes modstand på ekspirationen. PEP-behandling kan udføres med enten en maske eller et mundstykke (fløjte). PEP-behandling har til formål at øge sekretmobiliseringen og håndtering af dyspnø ved at forbedre FRC (1).

FRC: "Functional Residual Capacity", dvs. den mængde luft, der står tilbage i lungerne efter en normal ekspiration. FRC stiger proportionalt med en mere og mere oprejst stilling og er størst i stående stilling. Alder og patologiske tilstande, som afficerer lungerne, kan medvirke til et fald i FRC, da de elastiske elementer i lungevævet ændrer fysiske egenskaber og grundlæggende bliver strammere end hos yngre og raske personer (1).

Ordination af PEP-behandling til børn

Behov for PEP-behandling vurderes af læge og ordineres i journalen med angivelse af indikation. Der sendes best./ord. på lungefysioterapi. Lægen vurderer om behandlingen skal opstartes akut eller kan/skal vente til næste dag/efter weekend. Er barnet respiratorisk ustabilt, skal læge tage stilling til om barnet skal afvente opstart af PEP-behandling.

Lægen er ansvarlig for at vurdere, om der foreligger kontraindikationer for PEP-behandling.

Lægen informerer familien om indikation for PEP-maske, overordnede principper og kontraindikationer.

 

Indikation for PEP-behandling til børn

• Sekretstagnation
• Atelektase
• Pneumoni med sekretstagnation eller atelektase
• Forebyggelse af pneumoni postoperativt
• Behov for sekretmobilisering hos børn med astma, recidiverende luftvejsinfektioner og/eller nedsat hostekraft

PEP-behandling til et ikke akut sygt barn bør suppleres med fysisk aktivitet – se pjecen ”PEP-behandling til børn” (bilag).

 

Kontraindikation for PEP-behandling

Absolutte kontraindikationer er:

• Pneumothorax
• Svært astmaanfald
• Udtrættet patient med truende respirationsstop

Relative kontraindikationer er:

• Dræneret pneumothorax
• Behov for nasal-ilt
• SAT-fald til under 91 under proceduren
• Manglende kooperation
• Børn, som er mellem 3-6 måneder, og som er respiratorisk så ustabile, at de har behov for at være indlagt. Her vil CPAP være en standardbehandling. Lægen ordinerer PEP-behandling, når barnet er stabilt.
• Børn med astma og tydelig hvæsende respiration samt børn med hjertesygdom eller anden svær lungesygdom konfereres med ordinerende læge inden påbegyndelse af PEP-behandling.

 

Udstyr

PEP-maske: Består af respirationsmaske, en ensretterventil (T-rør) samt en modstand sat på ekspirationssiden. Til mindste maskestørrelse sættes et supplerende mellemstykke på således, at T-røret passer til masken.

PEP-fløjte: Som ovenfor, blot er masken erstattet af et mundstykke.

Manometer: Et måleapparat, indsat mellem ventil og modstand, der viser det ekspiratoriske overtryk, som patienten kan opnå under PEP-behandlingen. Manometer skal rengøres med de blå Wetwipes eller tilsvarende ethanoldesinfektionsservietter. Manometer må ikke bruges på stuer, hvor der på grund af gastroenteritis er isolationsregime.

Inden PEP er det vigtigt at sikre så frie luftveje som muligt herunder fjernelse af sekret i de øvre luftveje ved sugning samt optimere lejring og have fokus på mobilisering med henblik på at øge FRC.

 

Inden opstart af behandlingen

Fysioterapeuten skal sikre sig, at PEP-behandlingen er ordineret i journalen af en læge, og at notatet indeholder følgende:

• Formål med behandlingen. Eks: "PEP-maske 2-3 gange dagligt forudgået af beta-2-agonist på spacer ved kataralia og hoste for at forebygge pneumoni".
• Dokumentation for at patienten/forældre er informeret om indikation og behandlingsplan, hyppighed og længde af behandling samt eventuelle kontraindikationer.

Plejepersonalet skal ved respiratorisk ustabilt barn være til stede på stuen under instruktion og procedure. Et respiratorisk ustabilt barn er for eksempel et barn som ligger med nasal-ilt eller har behov for inhalation.

Ved behandling med PEP-maske skal nasal-ilt erstattes med tragt-ilt under proceduren, hvis barnet ikke kan undvære ilt-tilskud. Dette for at undgå CO2-ophobning under PEP-behandlingen. Sygeplejerske sørger for at administrere ilt under proceduren.

Er det lægeligt vurderet, at barnet kortvarigt kan undvære ilt-tilskud, holdes ekstra øje med barnets saturation og energiniveau, mens der gives PEP-behandling. Desaturation under 92% accepteres kun ganske kortvarigt.

PEP-behandling bør altid suppleres med relevant lejring og samt sekret-mobiliserende aktiviteter. Se patientinformationen ”PEP-behandling til børn”.

 

Valg af behandlingsudstyr

Til mindre børn i alderen fra 0 til cirka 6 år anvendes der masker. På baggrund af alder udvælges følgende maskestørrelse:

• Mindste maskestørrelse passer til børn fra 0-½ år.
• Mellem maskestørrelse passer til børn fra ½ til 2-3 år.
• Største maskestørrelse passer til børn over 3 år.

Til større børn anvendes PEP-fløjte, hvis de er i stand til at lukke tæt om mundstykket, og ellers voksenmaske (typisk ”small adult”).

Udmåling af modstand:

• Modstand udmåles ikke til børn under 4 år, men vurderes klinisk.

Nedenstående er vejledende:

• Sort modstand (1,5mm) til børn i alderen 0 til 6 måneder.
• Hvid modstand (2,0 mm) til børn i alderen 6 måneder til 3 år.
• Gul modstand (2,5 mm) til børn over 3 år.
• Modstanden udmåles med manometer til børn over 4 år.

Masker og PEP-fløjter følger barnet og kasseres efter brug.

Udstyret findes i fysioterapien og på afdelingen.

 

Vurdering af aktuelle lungestatus og compliance

Fysioterapeuten vurderer ved første tilsyn forældrenes og barnets compliance med henblik på om de kan varetage behandlingen enten sammen med sygeplejersker eller selvstændigt hjemme. Fysioterapeuten vurderer følgende:

• Svar fra røntgen (pneumoni og/eller atelektase)
• Saturation
• Ilttilskud
• Observation af patienten og forældre
• Respiration
• Eventuel dyspnø
• Hostekraft
• Sekretraslen
• Cyanose og farve 
• Mobiliseringsgrad
• Eventuelle smerter
• Bevægelse af thorax under PEP-behandling, trofik
• Muskelarbejdet før og under PEP-behandling
• Patientens ressourcer og begrænsninger, herunder compliance under PEP-behandling.

Barnet afsluttes fysioterapeutisk hvis behandlingen fremadrettet kan varetages af forældre, eventuelt med hjælp fra plejepersonalet. Ved behov kan der følges op med gentagelse af instruktion i PEP-behandling, respirationsspecifikke eller thorax-mobiliserende øvelser eller fornyet forsøg, eksempelvis med tragt-ilt.

 

Inden behandling af barnet påbegyndes:

• Forældrene vejledes i formålet med PEP-behandlingen og instrueres i udførelsen af behandlingen jf. pjecen "Instruktion i brug af PEP-behandling til børn".
• Pjecen udleveres og gennemgås med forældrene, så de føler sig sikre på selvstændigt at kunne varetage behandlingen.
• Det er vigtigt at informere forældrene om, at barnet kan blive ked af det og at det er vigtigt, at behandlingen gennemføres. Større børn skal have en forklaring af formålet.

Selve behandlingen:

• Barnet placeres siddende på skødet hos en af forældrene. De større børn sidder i sengen eller på en stol.
• Barnet trækker vejret cirka 15-20 gange gennem masken.
• Herefter afprøver forældrene behandlingen under supervision af fysioterapeuten.

 

Instruktion til forældre

• Sæt dit barn på skødet
• Hold masken helt tæt for barnets næse og mund, så luften ikke slipper ud ved maskens kant.
• Barnet trækker vejret cirka 15-20 gange gennem masken. Hold en lille pause.
• Gentag dette 3 gange.
• Hold en pause, hvis barnet hoster. Vurder dernæst om der bør startes forfra eller om der kan fortsættes til næste sæt.

 

• Hvis barnet er sløvt og inaktivt opfordres til hyppige stillingsskift. Generelt opfordres barnet til at være så fysisk aktivt som muligt.
• Hvis barnet får bronchieudvidende medicin (beta-2-agonist), anbefales det at give PEP-behandlingen 10-15 minutter efter inhalation.

 

Behandlingen afsluttes med følgende:

• Forældrene instrueres i, at behandlingen kan gentages 4-6 gange dagligt, og det kan noteres i skemaet i informationspjecen til forældre. Når barnet er i sikker bedring og er klar til at komme i institution igen, kan behandlingen reduceres til 3 gange dagligt.
• Hvis barnet ikke går i institution, kan behandlingen reduceres til 3 gange dagligt, når barnet har genoptaget sine sædvanlige daglige aktiviteter.
• Ved atelektase afsluttes behandlingen ved kontrolrøntgen såfremt behandlingen har haft effekt. Hvis det trods atelektase er lægeligt vurderet, at der ikke er behov for kontrolrøntgen, så skal lægen specifikt tage stilling til hvor længe barnet skal være i PEP-behandling før behandlingen kan afsluttes.
• Ved PEP-behandling, hvor der ikke har været atelektase, afsluttes behandlingen, når barnet ikke har hostet i to dage.

 

PEP-masker til børn i Astma- og Allergiambulatoriet

Ved behov for PEP-maske til ambulante patienter henviser ambulatoriet barnet til fysioterapi ved at sende en ambulant best./ord. Desuden kontaktes fysioterapeuterne telefonisk på hverdage på 85132 for at aftale

nærmere. Normalt indkaldes til fysioterapi en uge efter henvisning. I få tilfælde – og kun efter telefonisk aftale – kan behandlingen indledes samme dag som det ambulante lægebesøg.

Lægerne i ambulatoriet eller børnemodtagelse kan instruere barnet/forældrene i respirationsfremmende øvelser f.eks.: puste til papirkugler, puste med sugerør, puste sæbebobler eller fløjte, trille, rulle eller strække armene over hovedet. Disse øvelser udføres med barnet indtil forældrene kan blive instrueret i opstart af PEP-behandlingen eller sideløbende med.

 

Oplæring

Fysioterapeuten introduceres af en erfaren kollega i forhold til anvendelse og udmåling af maskestørrelse og modstand.

Fysioterapeuten overværer en behandlingsseance, hvor der gives PEP-behandling til et barn.

 

Dokumentation

Behandlingen dokumenteres i patientjournalen med beskrivelse af problemstilling og intervention.

• Lægen har ansvar for at ordinere PEP-behandling inklusiv et oplæg i patientjournalen.
• Lægen har ansvar for at vurdere kontraindikationer.
• Lægen har ansvar for at informere familien om indikation for PEP-maske, overordnede principper samt kontraindikationer.
• Afdelingsfysioterapeuten har ansvar for, at fysioterapeuten bliver oplært i lungefysioterapi til børn.

1)    Brocki B.C., Poulsgaard I.J., Lungefysioterapi – En Grundbog.  Munksgaard København 2011.

PEP-behandling-til-boern-21144.pdf

Tilbage til top