KOL-rehabilitering, procedure for henvisning og planlægning af - Gentofte Matriklen

Formålet med denne vejledning er at sikre korrekt henvisning til KOL rehabilitering.

KOL rehabiliteringen kan foregå på Gentofte Hospital eller i patientens hjemkommune, afhængig af en vurdering af patienten baseret på forløbsprogrammets stratificeringsniveau og andre individuelle faktorer.

Tilbage til top

Lungemediciner og sygeplejerske i lungeambulatoriet

Diætister samt fysio- og ergoterapeuter, der bidrager til KOL-rehabilitering

Tilbage til top

Rehabilitering: Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem borgere, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger og består af en koordineret, sammenhængende og videnbaseret indsats.  

KOL: Kronisk Obstruktiv Lungesygdom

Tilbage til top

Stratificering

I Lungeambulatoriet stratificeres patienten. Det sker på baggrund af patientens lungefunktion (FEV1) samt dyspnøgrad (MRC). Stratificeringen sker i henhold til forløbsprogrammet for KOL:

Kilde: forløbsprogrammet for KOL, godkendt i Sundhedskoordinationsudvalget 2018 .

Patienter stratificeret til niveau 1 rehabiliteres som udgangspunkt i kommunerne. Patienter stratificeret til niveau 2 rehabiliteres enten i kommunen eller på hospitalet, afhængig af pts tilstand (exacerbationer, MRC grad). Mens patienter stratificeret til niveau 3 som udgangspunkt rehabiliteres på Gentofte Hospital.

På baggrund af stratificeringen, patientens ønsker og funktionsniveau i øvrigt, vurderes det om patienten skal tilbydes rehabilitering, og om rehabiliteringen skal foregå på Gentofte Hospital eller i patientens hjemkommune.

Sygeplejersken i lungeambulatoriet sikrer korrekt henvisning af patienten.

Henvisning til KOL rehabilitering på Gentofte Hospital

Som udgangspunkt tilbydes patienten fulde 10 ugers rehabilitering. Rehabilitering består af 2 x ugentlig fysisk træning ved fysioterapien i 10 uger. Herudover er der, i løbet af de 10 uger, undervisningsseancer ved henholdsvis fysioterapeut, læge, diætist, ergoterapeut og sygeplejerske . Disse seancer foregår i forlængelse af træningen en gang ugentligt.

Det er vigtigt, at patienten er motiveret til at deltage i et rehabiliteringsforløb. For både indlagte og ambulante patienter gælder, at sygeplejersken informerer om tilbuddene og motiverer patienten til et rehabiliteringsforløb.

Når det er vurderet, at patienten skal rehabiliteres på hospitalet, sender ambulatoriesygeplejersken en best/ord til fysioterapien, mens patienten er til stede. 

Henvisning til KOL rehabilitering i patientens hjemkommune

Når det er vurderet, at patienten skal rehabiliteres i kommunalt regi, sendes en elektronisk henvisning via XREF15 til patientens hjemkommune via lungemedicinsk ambulatorium.

Henvisningen skal indeholde:

• Kort anamnese, med angivelse af diagnose og komorbiditeter
• Eventuelle komplikationer
• Lungefunktionstest/FEV₁ (maks 1 år gammel)
• MRC
• BMI
• Tobaksforbrug
• Relevante sociale forhold
• Medicinstatus
• Patientens telefonnummer

Fejlstratificering

I tilfælde af, at den henviste pt. ikke opfylder inklusionskriterierne i henhold til fysisk funktionsevne, kan pt. afsluttes fra fysioterapiens KOL-rehabilitering.

Inklusionskriterierne er, at patienten skal kunne deltage på hold uden væsentlige hensyn til muskel- og skeletsygdomme samt have kognitiv forståelse.

Genhenvisning

Genhenvisning til KOL rehabilitering på Gentofte Hospital er muligt ud fra følgende kriterier:

• Fortsat opfyldelse af stratificering
• Gentagne excacerbationer/ indlæggelser
• Mærkbart fald i lungefunktionen/ fysisk funktionsevne pga. deres lungesygdom

 Genhenvisning kan ske  hvis det skønnes nødvendigt.

 Tilbage til top

I lungeambulatoriet er:

• lægen ansvarlig for at stratificere patienterne
• sygeplejersken ansvarlig for at motivere til og informere om rehabilitering samt sikre korrekt henvisning af patienten

Tilbage til top

Forløbsprogram for KOL, Region Hovedstaden