At sikre patienten den bedst mulige diagnostike strategier
Gælder for alle personale grupper på de kliniske afdelinger og i praksis
Ingen
Mammografi er første undersøgelse hos kvinder over 30-35 år. Undersøgelsen designes til problemstillingen. Typisk foretages 3 billeder af hvert mamma + evt. specialoptagelser (eksempelvis forstørrelse/padleoptagelse).
Digital mammografi giver mulighed for avancerede applikationer. Tomosyntese giver mulighed for 3-dimensionel information. Nyere opgørelser tyder på, at tomosyntese er overlegen ved detektion af forandringer i tæt kirtelvæv og bedre end digital mammografi kan estimere tumorstørrelse (4,5,6)
Ultralydsscanning kan almindeligvis ikke erstatte mammografi i denne aldersgruppe.
###TABEL_2###
For at optimere patientforløb og diagnostik anbefales, at den samme radiolog, der bedømmer mammografien, også udfører den kliniske undersøgelse og supplerer med ultralydsscanning, med eller uden intervention.
Supplerende ultralyd foretages hos alle kvinder med palpationsfund og/eller mammografiske anormaliteter. Hele brystet gennemscannes systematisk, men med specielt fokus på indekslæsion. Præcis lokalisation af eventuelle forandringer skal angives (eks. Kl. 1 B, fascienært). Det må være et krav, at der foretages billeddokumentation af fokale forandringer fundet ved ultralydsscanningen, således at forandringen entydigt kan genfindes ved fornyet udredning/behandlingsbehov.
Det asymptomatiske/mammografisk upåfaldende bryst ”screenes”, såfremt der findes tegn på cancer i det kontralaterale bryst.
Primær screening med ultralyd er inferiør til mammografi og kan ikke anbefales pga. lavere sensitivitet for små invasive læsioner og in situ forandringer, et stort antal falsk positive undersøgelser samt en uacceptabel høj operatør afhængighed og reduceret reproducerbarhed i forhold til mammografi (7,8). Ultralyd kan finde mammografisk okkulte cancere, men der er endnu ikke data, som understøtter, at detektionen af disse har betydning for overlevelsen (7). Heller ikke hos kvinder med implantater er der data, som understøtter brugen af ultralyd som screeningsmetode (7).
Nyere undersøgelser tyder på, at en vurdering af de elastiske egenskaber i en fokal forandring ved elastografi kan hjælpe ved differentiering mellem benigne og maligne forandringer (9,10)
Aksiller skannes hos alle suspekt for cancer. Begge mammae og begge aksiller skannes hos højrisiko genetisk disponerede kvinder. Der skannes indtil ”sund region”, eksempelvis skannes supraklavikulær regionen ved tegn på aksilmetastaser og kontralaterale periklavikulær region ved tegn på metastaser på halsen.
Finnålsaspiration foretages af suspekte lymfeknuder i aksillen. Suspekte forandringer kan være asymmetrisk, excentrisk fokal fortykkelse af lymfeknudens cortex (såvel ud ad mod overfladen som indad mod hilus) på ≥ 3 mm, hypervaskularitet eller homogent ekkofattige lymfeknuder (8,11). Størrelsen af normale lymfeknuder i axillen varierer betydeligt og er af meget begrænset værdi ved differentiering mellem benigne og maligne forandringer (8). Metastasesuspekte supraklavikulære lymfeknuder biopteres altid, såfremt størrelse og beliggenhed tillader det.
###TABEL_3###
Principperne for triple testen (palpation, billeddiagnostik og nålebiopsi) skal forsøges opfyldt (12).
Alle tumores, der ved den kliniske undersøgelse er palpable (også de billeddiagnostisk benigne, dog eksklusive simple cyster, lipomer og mammografisk klassiske hamarthomer), og alle ultrasonisk/mammografisk uspecifikke, suspekte eller maligne tumorer (kategori 3, 4 og 5 – se efterfølgende kategorisering) skal biopteres.
Hvis en non-palpabel forandring, kategoriseret som 3, 4 og 5, ikke er synlig på ultralyd sendes patienten til stereotaktisk biopsi eller til kirurgisk excisionsbiopsi forudgået af røntgenvejledt præoperativ nålemarkering.
Nålebiopsi foretages efter billeddiagnostik, som i modsat fald kan kompromitteres. Rutiner for nålebiopsier bør aftales lokalt med patologiafdelingen.
Præoperativ diagnose i mindst 70 % bør tilstræbes (13,14). Diagnostisk excisionsbiopsi og frysemikroskopi skal undgås i videst muligt omfang.
Afvigelser fra triple testen
Hos kvinder under 25 år med benignt palpationsfund og kvinder over 75 år kan opfyldelse af triple testen undlades. Brystkræft rammer ifølge DBCG´s opgørelser i gennemsnit kun to kvinder i Danmark om året under 25 år. Denne patientgruppe må derfor ikke belaste det diagnostiske system.
Hos kvinder over 79 år med betydende co-morbiditet kan billeddiagnostik være overflødig, hvis sikker diagnostik kan opnås ved palpatorisk vejledt grovnålsbiopsi.
I visse situationer vil grundprincippet om, at der skal opnås triple konsensus, kunne afviges efter fælleskonference mellem radiolog, kirurg og patolog. Det bør være reglen, at alle tvivlstilfælde drøftes ved konsensuskonference i det integrerede diagnostiske team, og at konferencebeslutningen dokumenteres.
Patienter med en non-palpabel tumor eller andre subkliniske billeddiagnostiske mammafund er ikke kandidater til den klassiske triple test. Testens tre led kan ikke alle evalueres, idet palpationsfundet bortfalder. Disse patienter undersøges dog efter de samme principper og aftaleregler, som gælder for patienter med et palpationsfund, og bør visiteres til centre med et integreret diagnostisk system. Ved konsensus mellem radiologi og biopsisvar kan patienten henvises til definitiv operation efter samme retningslinjer som palpable tumores.
Tilfældigt fundne, non palpable, oplagt benigne, solide forandringer kræver ikke biopsi (15).
###TABEL_4###
Kontrol af mikroforkalkningsområder vil ofte blot udskyde beslutningsprocessen, men ikke bidrage yderligere til diagnostikken. Såfremt kontrol vælges, må det anbefales, at tidsintervallet almindeligvis ikke er under 1 år. Ved kortere intervaller vil evt. ændringer være vanskelige at diagnosticere, og manglende progression udelukker ikke en DCIS. Mikroforkalkninger, der aftager/forsvinder, kan ses ved begyndende invasion (16).
###TABEL_5###
Cyster (simple) tømmes evt., hvis det er indekslæsion, ellers kun, hvis det giver symptomer. Cystevæsken kasseres (undtagen initialt blodig væske). Det angives i beskrivelsen, om palpationsfundet forsvinder efter cystepunkturen.
###TABEL_6###
Ved interventionelle procedurer (biopsi, Franks nålemarkering, abscesdrænage etc.) skal patienten orienteres om, hvorfor og hvordan proceduren udføres, og give sit samtykke hertil. Dette dokumenteres i beskrivelsen.
###TABEL_7###
Alle kliniske mammografier skal indbefatte en klinisk undersøgelse (inspektion af huden og palpation af bryster og axiller). Undersøgelsen indføres i beskrivelsen.
###TABEL_8###
Beskrivelsen skal indeholde:
Af konklusionen skal, så vidt det er mulig, fremgå, om fundet i lighed med den amerikanske Breast Imaging Reporting and Data System klassifikation,
BI-RADS klassifikation, (17,18) kan kategoriseres som:
Retningslinjer for klassifikation i henhold til BI-RADS findes såvel for mammografi som for ultralyd og MR-scanning af brystet.
Densiteten af brystvævet er af betydning for den diagnostiske sikkerhed og et tæt brystvæv er desuden associeret med en betydelig højere risiko for at få brystkræft (19).
Det må derfor anbefales, at der i beskrivelsen tages stilling til densiteten i lighed med BI-RADS kategorierne:
1. Næsten udelukkende fedtvæv (<25 % kirtel-/bindevæv)
2. Overvejende fedtvæv ( 25 % - 50 % kirtel-/bindevæv)
3. Heterogent brystvæv ( 51 % - 75 % kirtel-/bindevæv)
4. Homogent tæt brystvæv (>75 % kirtel-/bindevæv)
###TABEL_9###
Nålebiopsisvar sammenholdes med billeddiagnostikken. I de tilfælde, hvor der ikke er overensstemmelse, skal yderligere tiltag drøftes i det integrerede team, eller anbefalinger tilføjes i beskrivelsen.
###TABEL_10###
Nålen lægges ultralydsvejledt, såfremt processen er synlig på ultralyd – med spidsen umiddelbart profund for læsionen. Er processen ikke synlig på ultralyd lægges nålen røntgenvejledt (kortest mulig vej, dvs. lateral markering ved laterale processer, medialt fra ved mediale læsioner etc.) med nålen igennem processen og spids i tæt relation til læsionen. Lokal anæstesi er oftest ikke nødvendig. Hos mindst 90 % af patienterne skal nålen ligge indenfor 1 cm fra læsionen (13).
Præparat foto: Ved bedømmelsen skal fremgå om præparatet er repræsentativt, dvs. om den/de markerede processer er med i præparatet samt et groft skøn over afstanden til kanten af præparatet. Hvis den markerede proces ikke er synlig på røntgen foretages ultralydsscanning af præparatet. Præparatfotoet skal endvidere være tilgængeligt på patologi afdelingen (13).
Opfyldelsen af triple testen kan undlades ved benignt palpationsfund hos kvinder under 25 år (se ovenfor under ”Afvigelser fra triple testen”).
I øvrigt følges retningslinjer som anført ovenfor.
Billeddiagnostik udføres i det omfang diagnostikken får terapeutisk betydning. Hos kvinder med betydende co-morbiditet /kort forventet restlevetid skal opsporing af subklinisk cancer eller karcinom in situ forandringer ikke tilstræbes. For kvinder uden betydende co-morbiditet vil det ofte være hensigtsmæssigt at udføre billeddiagnostik iht. ovenstående retningslinjer.
( Se også afsnit 15.1 ” Behandling af brystkræft hos kvinder på 79 år eller ældre og/eller kvinder uanset alder med høj komorbiditet”).
Dynamisk, kontrastforstærket MR undersøgelse af mammae har vist sig at være en meget sensitiv metode til at detektere invasiv brystkræft, og er ikke - som mammografi- begrænset af et tæt brystvæv, men specificiteten er moderat (20).
Ved DCIS varierer sensitiviteten mellem 45 % -100 % (20). Et enkelt nyere studie har vist, at MR kan have en højere sensitivitet for DCIS end mammografi, specielt ved lavt differentieret DCIS (21).
Der er ikke i litteraturen enighed om anvendelsen af MR-mammografi, og fraset diagnosticering af proteseruptur, er MR fortsat ikke en del af den primære diagnostiske udredning (13).
Mange studier har vist, at MR-mammografi hos kvinder med diagnosticeret brystkræft er mammografi og ultralyd overlegen til at detektere yderligere brystkræftområder såvel i ipsilaterale som kontralaterale bryst og til at evaluere sygdommens udbredelse. På nuværende tidspunkt er der imidlertid ikke evidens for, at denne kortlægning nedsætter recidivraten, eller at sygdomsfri eller total overlevelse øges, forudsat at kvinden bliver opereret med frie margina, følger den rekommanderede behandling og får postoperativ bestråling efter brystbevarende operation(7,22,23,24). Raten af tumoridentifikation ved MR er 2-3 gange højere end lokalrecidivraten, hvilket kan resultere i mastektomier, som ikke gavner patienten (7,22).
Indikation for anvendelse af MR scanning kan være (7,13, 24,25):
Fraset proteseruptur-problematikken og projekter i protokol kan og skal MR af mammae være sekundær til de øvrige to modaliteter (mammografi + ultralyd) og vurderes i sammenhæng med disse. Ændring af behandlingsstrategi på baggrund af MR-fundet skal diskuteres i det multidisciplinære team. MR-mammografi er komplementær til mammografi og kan ikke benyttes til at udelukke behovet for biopsi af suspekte forandringer fundet ved mammografi eller ved klinisk undersøgelse (26).
Mammaforandringer hos mænd vurderes af kirurgen. Hvis patienten henvises til billeddiagnostik, startes der med en ultralydskanning, og i sjældne tilfælde tages mammografibilleder og altid kun MLO.
Afdelingschef
Lov nr. 23 af 15. januar 2018 om ioniserende stråling og strålebeskyttelse (strålebeskyttelsesloven)
Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse nr. 669af 01/07/2019 om ioniserende stråling og
strålebeskyttelse
Alle personalegrupper på de kliniske afdelinger og i praksis