Aktivitet

Organisatorisk kvalitet

Lejefordeling og Fælles ambulatorium

Operationslejer

Der opereres på 5 plastikkirurgiske lejer om ugen på Herlev. Et leje dagligt mandag til fredag.

Type af operationer er:

• PBR (primær brystrekonstruktion) ved brystkræft, DCIS og risikoreducerende kirurgi
• Onkoplastiske indgreb der kræver plastikkirurgisk assistence
• Reduktionsplastik inkl. kontralateral reduktionsplastik ved mastektomi.
• Recidiv operationer med behov for plastikkirurgisk assistance, dog henvises pt. til plastikkirugisk afdeling RH ved behov for thoraxvægsresektion mhp operation der, evt. i samarbejde med brystkirurg
• RECON-patienter - se nedenfor

Udnyttelse af lejerne

Lejernes bookes primært med patienter med brystkræft (inkl. recidiver) eller DCIS.

Hvis lejerne ikke er booket frem til 10 dage før operationen, kan plastikkirurgisk afd. booke risikoreducerende mastektomier eller andre typer plastikkirurgiske operationer

Assistenter

Brystkirurg medbringer selv assistent (medicinstuderende) til egen del af operationen.

Plastikkirurg medbringer selv assistent (yngre plastikkirurg) til deres del af operationen.

Fælles plast-bryst ambulatorium

Ambulatoriet er fysisk i plastikkirurgisk amb. Herlev og afholdes alle dage.

Der vil være 1 tid hver dag. Onsdag er der 2 tider med mulighed for en eksta tid.

Typer af patienter: Alle andre patienter end dem der skal have foretaget PBR. 

• Vurdering af mulighed for onkoplastik som alternativ til PBR (herunder reduktionsplastik, diplacement, replacement inkl. perforantlap og LD-lap)
• Vurdering af mulighed for kontralateral reduktionsplastik hos patienter som skal have foretaget mastektomi
• Patienter med (kosmetiske) implantater, hvor der planlægges lumpektomi (hvis der skønnes behov for plastikkirugisk assistance)
• Arkorrektioner

Booking af tider i bryst/plast amb

Ressourcen hedder Spec. 1.

Onsdage kan der bookes 2 tider ( + 1 buffertid) om eftermiddagen - de bookes med de sidste tid først.

De øvrige dage er der kun en tid, -den sidste i den pågældende læges amb.

ALLE der skal have en tid i bryst/plast. amb skal henvises af brystkirurg via SP og vil blive indkaldt af plastikkirurgisk sekretær. Brystkirurgisk sekretær kan også ringe til plastikkirurgisk sekretær ###TELEFON### mhp at få en hurtig tid til samtale i bryst/plast amb.

Der vil være deadline for booking af patienter 3 dage før, for at plastikkirurger selv kan benytte tiderne.

ALLE der skal have foretaget PBR (også dem som har fået NACT), skal som altid også henvises af brystkirurg via SP. Henvisningen vil blive prioriteret mhp hurtig tid til samtale, mail vedr. tid sendes til Brystkirurgisk sekretær og herefter bookes patienten hos primært kontaktlægen til opfølgning ca. 2 dage efter.

Case bestilling

Casen udfærdiges i fællesskab af plastikkirurg og brystkirurg. Casen bestilles af plastikkirurg.

Der udfærdiges et plastikkirurgisk panel og et brystkirurgisk panel. I det brystkirurgiske panel kan proceduren PLAST BRYST FÆLLESOPERATION anvendes. Detaljer kan tilføjes under bookinginfo.

(Den præcise procedurekode kan tilføjes i forbindelse med den postoperative dokumentation).

Forløb ved brystkræft (inkl. Primær brystrekonstruktion PBR, onkoplastikker og recidiv af brystkræft)

Forløb i afd. for brystkirurgi

Det vurderes på MDT-konference, om patienten kan tilbydes subcutan mastektomi med PBR.

Henvisning sendes til afd. for plastikkirurgi – se nedenfor.

Node negative pt:

Ved node negative brystkræft ved UL foretages SN-operation forud for PBR. det gælder også NACT patienter, der primært var node negative.

Der foretages frys på SN ved operationen - der ventes dog ikke på frysesvar under operationen. Frysesvar skal alene bruges til videre planlægning.

• Ingen metastase (eller mikrometastaser eller enkelte lejede tumorceller ved ikke NACT patienter): Der foretages ikke yderligere.
• Mikrometastaser samt enkeltceller gælder ikke NACT patienter
• Makrometastase og dermed behov for stråleterapi (også mikrometastase eller enkelte lejrede tumor celler hos NACT patienter:                                                                                                                                                        ​​​​ Hvis man vurderer at patienten kan indgå i RECON, ringer opererende brystkirurg til plastikkirurgisk sekretær på tlf. ###TELEFON### eller ###TELEFON### mhp på en tid i plastikkirurgisk amb efter 1-2 dage mhp information om RECON. Samtidig bookes tentativ operation på brystkirurgisk leje.

Node positive pt

Endeligt svar på SN planlægges 5 hverdage efter operationen. Hvis der findes makrometastase, gentages proceduren som ovenfor anført.

Plastikkirurgisk afd. kontaktes på ###TELEFON### eller ###TELEFON### mhp en hurtig tid i plastikkirurgisk amb. hos Prof. ###NAVN### eller Ovl.###NAVN### mhp samtale om PBR og RECON – se nedenfor

Patienter der findes egnet til at indgå i RECON kan få foretaget statuering i aksillen eller fuld aksil i forbindelse med PBR.

NACT-patienter, der primært var node positive, statueres med SN og iodkornsmarkerede lymfeknuder, der sendes til frys under operation, mhp fuld aksil hvis metastaser

Der bookes tentativ operationsdato på brystkirurgisk leje i forhold til udfald af randomisering.

Tentative bookninger på brystkirurgisk leje

Skal ud over ovennævnte helst undgås. Hvis man forventer, at patienten ikke vælger eller bliver tilbudt PBR kan man tentativt booke en operationsdato på brystkirurgisk leje.

Opfølgning i brystkirurgisk regi:

Ved patientens 1. ambulante kontakt i afdeling for brystkirurgi booker kontaktsygeplejersken en telefonkontakt til opfølgning. Patienten kontaktes af kontaktklægen til telefonisk opfølgning og opr oplæg (jvf ovenstående).

Hvis ønske om fremmøde kan dette planlægges.

Ved behov for en eller flere markeringer i mamma og/eller axil bestiller kontakt sygeplejersken disse.

Herudover sørger brystkirurgisk kontaktsygeplejerske for, at der ved onkoplastikker, reduktioner olig. bookes postoperativ kontrol på sygeplejeprogrammet samt endelig patologi svar hos BAL.

Hvis patienten ikke kan tilbydes operation med plastikkirurger, planlægges videre forløb i brystkirurgisk regi inkl. nye amb. fremmøde til operationsplanlægning.

Brystkirurg skal være opmærksom på at slette tentative bookninger, hvis patienten skal opereres hos plastikkirurgerne.

Henvisning til plastikkirurgisk afdeling

Tid til 1. fremmøde hos plastikkirurg

Alle der skal have foretaget PBR (også dem som har fået NACT) skal henvises af brystkirurgen via SP. Brystkirurgen opfordres til at være tilbageholdende, når de introducerer de plastikkirugske behandlingsmuligheder som alene beror på en plastikkirurgisk vurdering.

Henvisningen vil blive prioriteret mhp hurtig tid til samtale, mail vedr. tid sendes til Brystkirurgisk sekretær og herefter bookes patienten hos primært kontaktlægen til opfølgning ca. 2 dage efter.

Pt. bør så vidt muligt deltage i brystskole. Det vurderes dog individuelt, om patienten kan nå at komme på brystskole, idet det ikke må have udsættende virkning på forløbet.

Henvisningen

Brystkirurg laver en best-ord ved brug af en fast skabelon (Primær Brystrekonstruktion) fra præferencelisten.

Følgende oplysninger skal udover oplæg altid fremgå:

• Indikation
• Tidsfrist
• Tidspunkt for SN-operation og svardato eller hvis ønskes peroperativ ved onkoplastikker
• Papil/areola kan bevares/skal fjernes ud fra onkologisk hensyn og patientens ønske
• Hud over tumor skal excideres/ kan bevares 
• Ønsker vedr. incision
• Iodkorn/metalkorn/FN/coil: antal og placering i mamma/axil
• Antal præparatfoto
• +/- lymfeskintigrafi
• +/- strålebehandling, inkl. i hvilke tilfælde, stråler kan komme på tale.
• Hvis NACT: dato for sidste kemoterapi og dato for hvornår patienten kan opereres
• Sidste mammografi
• Genestisk udredt

RECON

Patienter egnet til RECON, henvises på samme måde, men med en specifik skabelon til RECON (RECON- Primær Brystrekonstruktion)

Kodning af forløb

Den ansvarlige brystkirurgiske sekretær for PBR-forløb ved brystkræft og DCIS på GEH, tjekker, om plastikkirurgisk sekretær har oprettet forløb korrekt og påfører AFV01E1A (kode for max ventetid til behandling)

Plastikkirurgisk sekretær påfører AFV01C8 ved patientens samtykke til operationsplan.

Brystkirurgisk sekretær holder øje med forløbet frem til patienten møder til endeligt svar efter operationen i brystkirurgisk amb.

RECON

Der kan henvises på to måder:

1. De patienter hvor vi allerede ved 1. konsultation ved, at de skal have strålebehandling, henvises som ovenfor anført.

     2. De patienter, hvor vi først ved, om de skal have stråler, når vi har svar på SN:

Patienterne henvises som ovenfor anført. Der foretages frys på SN ved SN- operationen.

Hvis man allerede på det tidspunkt informeres om, at der er makrometastase, ringer opererende brystkirurg til plastikkirurgisk sekretær på tlf. 89045 eller 89346 mhp på en tid i plastikkirurgisk amb hos Prof. ###NAVN### eller Ovl. ###NAVN### mhp information om RECON.

Hvis man får et late positivt svar, kontakter brystkirurgen plastikkirurgisk sekretær på det tidspunkt.

Randomisering foregår ved plastikkirurg

Man kan vælge at booke tentativ operationsdato på brystkirurgisk leje i forhold til udfald af randomisering, ex ved lang ventetid til operation i brystkirurgisk regi.

Brystskole:

Der tilbydes brystskole til alle der henvises til PBR.  Patienter med brystkræft deltager så vidt muligt, hvis det kan nås inden operation.                          Brystkolen må ikke have udsættende virkning på forløbet.

Det er også muligt at henvise patienter, som ikke nødvendigvis skal henvises til regulær plastikkirurgisk forundersøgelse, men blot ønsker information om PBR.

Brystskolen foregår i plastikkirurgisk regi hver torsdag kl. 14-15.

1.konsultation

Type af operation planlægges. Hvis patienten har svært ved at beslutte sig for typen af rekonstruktion, skal en evt. opfølgende samtale planlægges hurtigt efter første konsultation.

Bookning af operation:

Når plastikkirurgisk visitationssekretær modtager henvisningen, bookes en tid til brystskole og til plastikkirurgisk forundersøgelse i amb. Der sendes mail til brystkirurgisk sekretær om samtale tid. Samtidig bookes en tentativ operationsdato iht. kræftpakke og ud fra de på henvisningen angivende oplysninger. Hvis patienten skal opereres med DIEP/mikrokirurgi, kan det være nødvendigt at udsætte operationsdatoen

SN-operation:

Hvis der skal foretages SN operation med eller uden frys samtidig med det onkoplastiske indgreb, skal Tracer injektion foretages dagen før operation.

Plastikkirugisk visitationssekretær laver best/ord til tracerinjektion i Nuklearmedicinsk afdeling HGH. Der kan i sjældne tilfælde være behov for lymfescintigrafi. Dette skal fremgå af henvisningen til plastikkirurg.

På henvisningen til Nuklearmedicinsk afdeling skal anføres:

• Operationsdato
• Side

NACT

Patienten kan opereres iht gældende forhold, 14 dage efter Paclitaxel og 3 uger efter EC, også hvis givet som dose-dense.

Der skal altid foreligge nye leukocyttal 3  dage før operation. Bestilles af plastikkirurgisk booking, når operationsdato kendes.

Ved leukocyttal < 2,5 eller neutrofile < 1 må operationen aflyses

Kræftpakke forløb

Det tilstræbes, at patienten bookes til kirurgisk behandling 13 hverdage efter afslutning af udredning.

Ved kirurgisk behandling med plastikkirurgisk assistance forlænges dette til 20 hverdage.

Operation

Brystkirurgisk læge laver notat og hjælper operationssygeplejerske med at udfylde patologi-rekvisition i SP.

 I patologi rekvisitionen skal der oplyses:

• Indikation
• side
• Frys
• NACT
• Billeddiagnostisk markering, antal
• Mikroforkalkninger
• Antal tumorer
• Makrovurdering
• Supperende oplysninger

Brystkirurgisk læge laver elektronisk indberetning til DBCG.

Iodkorn i mamma eller aksil

Afdeling for Brystkirurgi er ansvarlig for henvisning til Afd. for Brystundersøgelser, hvis der skal lægges markeringer i mamma eller aksil.

På henvisningen til plastikirurg skal fremgå:

• Antal og type af markeringer (- iodkorn/metalkorn) samt placering i mamma eller aksil, så dette kan viderføres ved udfærdigelse af endelig case.

Plastikkirurgisk sekretær laver en best ord på præparat foto, da præparat skal røntgenfotograferes inden det afleveres i patologiafdelingen.

Der skal bestilles præparatfoto af samtlige præparater med iodkorn/ metalkorn.

Patienter der skal absolut markeres med Franks Nål, skal opereres på Gentofte. Dette skal aftales med plastikkirurgisk sekretær tlf:###TELEFON###, for at aftale operationsdato afhængig af, hvornår der kan sendes en plastikkirurg til Gentofte.

Iodkorns dokumentation præoperativt

Præparathåndtering ved Brystkirurgiske operationer på VOP

Makrovurdering af brystkirurgisk præparat på VOP

Håndtering og forsendelse af jodkorn på VOP.

Det anføres på patologirekvisitionen, at det er iodkorn/metalkorn i præparatet

Svar operation

Plastikkirurgisk bookingkontor sender en mail til brystkirurgisk fælles postkasse, med information om operationsdato. Brystkirurgisk sekretær booker en tid til MDT og svar på operationen hos kontaktlægen

PBR og postoperativ kemoterapi

Patienten kan henvises til PBR, selvom man har en forventning om efterfølgende kemoterapi. Patienten skal orienteres om, at der kan være udættelse af kemoterapi, hvis der opstår evt. komplikationer.

Primær brystrekonstruktion (PBR) ved DCIS (Duktal carcinoma in situ)

Forløb i brystkirurgisk og plastikkirurgisk afd.

Samme arbejdsgang som ovenfor beskrevet med nedenstående undtagelser.

SN-operation

Der foretages ikke mere som standard SN operation uden frys samtidig med den subcutane mastektomi og PBR.

Istedet indsprøjtes Magtrace peroperativt af brystkirurgen. Dette vil gøre, at man kan udføre SN-operation senere, hvis der påvises karcinom i mamma ved det endelige svar.

Ved kontraindikation eller anden årsag til at Magtrace ikke anvendes, foretages SN operation uden frys samtidig med den subcutane mastektomi og PBR.   

Tracer injektion foretages dagen før operation.

Plastikkirurgisk visitationssekretær laver best./ord. til tracer-injektion i Nuklearmedicinsk afdeling. Der skal ikke foretages scintigrafi.

På henvisningen skal anføres:

• Operationsdato
• Side

Operationsdato

Operationsdatoen tilstræbes 30 dage efter patientens 1. besøg i brystkirurgisk afd.

kræftpakke

Patienter med DCIS er ikke i pakkeforløb men under behandlingsgaranti (60 dage). 

Risikoreducerende kirurgi med PBR

Der henvises til DBCGs retningslinjer.

Hvis plastikkirurgen finder indikation for kontralateral symmetriskabende korrektion af et rask bryst hos en kvinde med unilateral brystkræft, kan der efter brystkirurgisk konference tages beslutning om risikoreducerende kirurgi fremfor korrektion, selvom pt.ikke opfylder DBCGs retningslinjer. Pt. henvises i disse tilfælde til individuel vurdering på brystkirurgisk konference mhp. risikoreducerende kirurgi.

Forløb i afd. for brystkirurgi

1.besøg

Se VIP om Risikoreducerende mammakirurgi- aftaler

Patienten skal altid have en samtale med en brystkirurg forud for PBR.

Henvisning

Brystkirurg laver en best-ord ved brug af en fast skabelon (Primær Brystrekonstruktion) fra præferencelisten

Følgende oplysninger skal udover oplæg altid fremgå

• Genetisk udredt
• Sidste mammografi
• +/- strålebehandling
• Papil/areola kan bevares/skal fjernes ud fra patientens  ønske

Klinisk Mammografi (mammografi og ultralyd)

Der skal foreligge en max. 3 mdr. gammel klinisk mammografi ved operationen

Der er ikke indikation for præoperativ MR mammografi, hvis patienten følger kontrolforløb.

Brystkirurgisk læge laver elektronisk indberetning til DBCG efter operationen.

Plastikkirurg indberetter rekonstruktionsindgreb.

Andet

Vedr. overflytning se link: 

Samarbejdsaftale mellem Afdeling for Brystkirurgi GEH, Afdeling for Plastikkirurgi HEH og Afdeling for Mave-,tarm- og leversygdomme HEHH omkring brystkirurgiske patienter i vagten

Der skal foreligge et overflytningsnotat i SP og medicin skal være afstemt.

Henvisning til genoptræning

Plastikkirurgisk afdeling har ansvaret for henvisning til genoptræning af patienter med brystkræft og DCIS, hvis der indgår plastikkirurgisk assistence i operationen (PBR eller onkoplastik).

Indikation for henvisning til genoptræning

• Mastektomi
• Axilrømning
• PBR
• Onkoplastik

Brystskolen foregår hver torsdag kl 14-15.

Det er muligt at henvise patienter, som blot ønsker information om PBR, selvom de ikke henvises til en regulær forundersøgelse med DCIS eller c.mam. F.eks en genetisk disponeret patient, der er i tvivl om hun ønsker PBR.

Sekundær brystrekonstruktion

Patienter kan henvises til Plastikkirurgisk afdeling fra egen læge, onkologisk afdeling, eller afd. for brystkirurgi

Obs der anvendes skabelon i SP                                                                            - se under afsnit Henvisning til plastikkirurgisk afd.

Risikoreducerende kirurgi af modsatte raske bryst

Brystkirurgen berører ikke automatisk dette emne, hvis pt. ikke er genetisk disponeret.

Hvis patienten ved samtale med plastikkirurg fremfører ønske om risikoreducerende kirurgi af rask bryst, må patienten tilbagehenvises til ny vurdering hos brystkirurgerne.

Postoperativ kontrol

PBR og onkoplastik på plastikkirurgisk leje

Kirurgisk kontrol (suturfjernelse, seromtømning, sårkontrol påfyldning af ekspander, planlægning af efterfølgende trin i rekonstruktion) foregår i Plastikkirurgisk ambulatorie.

Klinisk foto 

Der skal inden operationen foreligge foto: Frontalt + skrå optagelse.

Klinisk foto udføres af den afdeling, hvor patienten indlægges, og lægges i Medie.

I plastikkirurgisk regi anfører plastikkirurger på fotosedlen: til SP medie", hvorefter fotografen overfører de kliniske fotos.

Ved endeligt svar i brystkirurgisk ambulatorie tages klinisk foto som ligeledes lægges i medie.

BMI og rygning

• PBR + SBR

PBR + SBR

Nedenstående gælder for alle patienter uanset diagnose (brystkræft, DCIS eller genetisk højrisiko patienter).

Generelt anbefales PBR ikke til patienter med BMI > 30 eller hos rygere. Disse faktorer er relative kontraindikationer, og patientens risici skal vurderes i et samlet billede.

Der henvises til DBCGs retningslinjer:

https://www.dmcg.dk/siteassets/kliniske-retningslinjer---skabeloner-og-vejledninger/kliniske-retningslinjer-opdelt-pa-dmcg/dbcg/dbcg_kirurgisk-behandling_v2.0_adm.godk_250321.pdf

Rygere anbefales rygestop ifm henvisning.Patienten må må gerne anvende nikotinsubstitution, men dog ikke e-cigaretter.

Ved brystkræft eller DCIS kan en patient, som ikke opfylder kriterierne for PBR/SBR, altid sendes til vurdering i plastikkirurgisk ambulatorium, men det er vigtigt at forventningsafstemme med patienten.

Onkoplastik og kontralateral reduktion ved brystkræft

Generelt anbefales onkoplastiske indgreb ikke til patienter med BMI > 30 eller hos rygere.

Patienter med brystkræft eller DCIS kan dog uanset BMI og tobaksforbrug vurderes i fælles bryst-plast-amb. mhp. om indgrebet kan tilbydes.

Det kan f.eks. ved højt BMI og store mammae være en fordel ved reduktion med reduktion af mamma i forhold til efterfølgende strålebehandling.