Aktivitet	Organisatorisk kvalitet
FORAMBULANT MED NEOADJUVERENDE BEHANDLING 1. besøg i Afd. for brystkirurgi. Journal	Kirurgerne udfærdiger en udførlig primær journal. Følgende er vigtigt: Medicinsk og kirurgisk historik Opdatering af FMK En meget nøjagtig beskrivelse af det afficerede mammae, inkl. hudfarve og hudinvolvering, om der er lokaliseret eller udbredt rødme og ødem af huden. Sidstnævnte er definition på inflamatorisk brystkræft Der henvises til Patientforløb - Forambulant undersøgelse med primær operation
Sygeplejesamtale ved 1. besøg i Afd. for brystkirurgi.	Opfølgende samtale med kontaktsygeplejerske foregår i forlængelse af lægekonsultationen. Kontaktsygeplejersken noteres i SP under "sundhedsfaglige teams" som sygeplejerske.
Opfølgning ved kontaktsygeplejerske	Kontaktsygeplejerske aftaler opfølgende telefonisk samtale, med henblik på psykosocial opfølgning samt sikring af at patienten har overblik over de panlagte undersøgelser.
Kemoterapi	Down-sizing kemoterapi Patienterne tilbydes 6 serier kemoterapi. Neoadjuverende kemoterapi Patienterne tilbydes 8 serier kemoterapi Hvis man på MDT. Konference er i tvivl om patienten skal modtage præoperativ kemoterapi afgøres det ved den kliniske vurdering. Hvis kemoterapi skønnes relevant, kontakter kirurgen den onkolog, der deltog i MDT-konferencen, mhp videre plan.
Coil i tumor Langtids iodkorn ved neoadjuverende kemoterapi Coil i lymfeknude	Alle patienter, både med noeadjuverende (8 serier) og downsizing (6 serier) behandling, skal have anlagt coil i tumor. Ved multifokalitet skal der anlægges coil i alle tumorer. Coil anlæggelse bestilles i SP og kan udføres, når tid haves. Se patientforløb Afd. for brystundersøgelser - samarbejdsaftale med afd. for brystkirurgi Der anlægges langtidsjodkorn i den lymfeknude, hvorfra der er biopteret primært. Der kan i nogen tilfælde anlægges anden markering, dette afgøres på MDT konference. Røntgenlægen er opmærksom på at give en meget nøjagtig beskrivelse af, hvor lymfeknuden, hvorfra der er taget biopsi, er beliggende, så man kan lokalisere den igen ved coil anlæggelse. Hvis coil ikke kan anlægges, foretages axilrømning ved operationen. Hvis coil ikke kan identificeres ved iodkorns markering, tages foto at SN mhp om coil er lokaliseret i denne. Ved operationen nåle/iodkorn markeres den coilmarkerede lymfeknude. Denne fjernes ved operationen og der foretages tillige sentinel nodes procedure. Der skal tages foto af mhp om coil er lokaliseret i lymkeknude. Coilanlæggelse bestilles i SP og kan udføres, når tid haves.
Statuering	Neoadjuverende (8.serier): PET-CT-scanning Herlev: Bestilles af brystkirurg Hillerød: Bestilles af onkolog på Hillerød Blodprøver bestilles af onkologerne. Downsizing (6.serier): Rtg. af thorax bestilles af brystkirurgisk sygeplejerske. Blodprøver bestilles af onkologerne. Onkologer vurderer om der er behov for yderligere statuering. Se patientforløb Nuclearmedicin afd. - patientforløb og samarbejde med afd. for brystkirurgi
MR-scanning af mammae	Bestilles ikke rutinemæssigt, men kan bestilles på særlig indikation. Indikationen for undersøgelsen diskuteres på MDT konference eller telefonisk med røntgen læge. Det er brystkirurg som bestiller undersøgelsen. MR mammae på indikation brystkræft mistanke Der sendes en mammae-MR henvisning i SP med indikation og kontrolskema. Herefter ringes til røntgensekretær på Herlev tlf ###TELEFON### med besked om, at de skal sende henvisningen videre til RH. Mammaeradiolog på RH visisterer herefter henvisningen. Ved behov kan sendes yderligere besked til RH tidsbestilling på ###EMAIL### MR mammae på indikationen sakom eller proteselækage. Der sendes en mammae-MR henvisning i SP med indikation og kontrolskema. Den visiteres af en MR røntgen læge på Herlev. Undersøgelsen udføres på Herlev.
Lymfeknuder	Coil markering af lymfeknude: Node positiv, down-sizing kemoterapi og Node positive, neoadjuverende kemoterapi hvis indikationen for noeadjuverende kemoterapi alene er tumor > 5 cm. Sentinel node Der foretages sentinel nodes procedure i forbindelse med operationen hos alle patienter, der ikke skal aksil rømmes. Antal sentinel nodes Det tilstræbes at fjerne 3 sentinel nodes. Der foretages frys. Patienten informeres om den større usikkerhed på analysen. Frys på sentinel node og coil-markeret lymfeknude Axilrømning Foretages ved både enkeltcelle, mikro og makrospredning. Hvis man ikke kunne coilmarkere node positiv lymfeknude eller identificere denne ved operation. Ved mastitis carcinomatosis, gennemvækst af hud og neoadjuverende kemoterapi pga lymfeknude involvering.
Nedfrysning af ovarievæv	Se patientforløb Patientforløb - Forambulant undersøgelse med primær operation
Billeddiagnostik under kemoterapi	Klinisk mammografi Down-sizing Ved 1. serie kemoterapi bestilles billeddiagnostik til udførelse efter 2. serie kemoterapi. Ved 4. serie kemoterapi bestilles billeddiagnostik til udførelse i starten af 6. serie kemoterapi Neoadjuverende Ved 1. serie kemoterapi bestilles billeddiagnostik til udførelse efter 2. serie kemoterapi. Ved 6. serie kemoterapi bestilles billeddiagnostik til udførelse i staretn af 8. serie kemoterapi MR-scanning Hvis der foretages kontrol med MR-scanning skal der ikke også foretages klinisk mammografi. Down-sizing Ved 1. og 4. serie kemoterapi bestilles MR-scanning til udførelse efter 2. og 5. serie kemoterapi Neoadjuverende Ved 1. og 6. serie kemoterapi bestilles MR-scanning til udførelse efter 2. og 7. serie kemoterapi
2. besøg i afdeling for brystkirurgi med operationsplanlægning Henvisning til operation	Når patienten i onkologisk afdeling skal tilbagehenvises til operation, planlægges følgende: Ved planlægning af 5./7. serie dvs når 4./6. serie er slut sender onkologisk afd. en henvisning i SP. Visitationssekretær beder kontaktlæge eller vagthavende om at visitere henvisningen Patienten får tid til fremmøde ca. 2 uger før operation – se nedenfor ang. Operationsbooking. Der henvises til Patientforløb Patientforløb - Forambulant undersøgelse med primær operation Onkolog udfærdiger et oplæg i SP inkl. resume og dato for sidste kemoterapi
MDT fælleskonference	Patienten sættes på konference samme dag hun har en ambulant tid. Sidst mammagrafi/ MR-scanning skal hænges op på konferencen.
Operationsbookning	Patienten bookes først til operation ved det ambulante besøg. Ved behandling med Paclitaxel (hver uge) kan patienten opereres en uge efter sidste behandling og ved behandling med Docetaxel/ epirubicin + cyklofosfamid (hver 3. uge) 3 uger efter sidste behandling. Hvis patienter henvist til operation, får udskudt kemoterapitider og derfor skal have flyttet operationsdatoen, skal onkologen kontakte vagthavende brystkirurg mellem kl. 8.00.-15.30. på telefon ###TELEFON###. Vagthavende brystkirurg kan enten give besked til kontaktlægen, eller selv ombooke patienten til ny operationsdato og give kontaktsygeplejersken besked.
Planlægning ved sygeplejerske	Kontaktsygeplejerske sørger for at der er booket præ- telefonisk opfølgning, indlæggelsessamtale, postoperativ telefon og eller postoperativ sygeplejekontrol samt endeligt svar hos Bal. Desuden sørger kontaktsygeplejerske for at der er booket relevante præoperative undersøgelser som SN, markering og altid præparatfoto ved fjernelse af langtidsiodkorn/coil. Sygeplejerske taler med patient om innohep behandling postoperativt og udleverer relevante pjecer.
Operationstype i bryst og aksil	På MDT.konference vurderes typen af operation, følgende er dog altid givet: Alle mikroforkalkninger i relation til tumor skal fjernes ved operationen. Patienter, der debuterede med inflammatorisk brystkræft (diffus rødme og ødem), skal altid have foretaget mastektomi og aksilrømning. Alle patienter der skal have fortaget lumpektomi skal have anlagt en frank´s nål eller iodkorn sv.til de coilmarkerede områder i brystet.
Patologirekvisition	HUSK at anføre, hvor mange coil der er anlagt i brystet og om der er coil i lymfeknude.
Antibiotika	Alle patienter skal have peroperativt engangs antibiotika.
Tromboseprofylakse	Alle patienter skal have tromboseprofylakse med 3500 i.e på operationsdagen og derefter x 1 dagligt i samlet 7 dage. Antikoagulationsbehandling med Vitamin K-Antagonister (VKA-behandling)
Blodprøver	Brystkræftpakken tages 3 dage før operationen, således kan vagthavende læge nå, at se svaret inden operation. Vagthavende sign. for blodprøverne i in-basket.
Præperatfoto ved langtids jodkorn	Når patienten kommer til operationsplanlægning bestiller sygeplejersken præperatfoto til operationsdagen.
Efter operationen	Postoperativt gives patologi svar i Brystkirurgisk ambulatorie efter forudgående gennemgang på tværfaglig morgenkonference og der tages stilling til videre forløb. Ved den tværfaglige morgenkonference sikres det, at patienten har tid i onkologisk ambulatorie på Herlev Hospital. Patienter til Hillerød Hospital og RH indkaldes efterfølgende. For patienter fra Hillerød Hospital skal der sendes henvisning til strålebehandling.
	Neoadjuverende antihormon behandling
Neoadjuverende antihormon	Henvises som ovenfor til onkologisk afdeling. Patienten kontrolleres efter 2 måneder. Vurdering om forsat behandling eller skift til kemoterapi. Mammografi bestilles før 4 måneders kontrol. Det vurderes af onkolog om patienten er operabel ved 4-6 måneders kontrol. Øvrig del af forløbet er som ovenfor beskrevet.
Dexa scanning	Der henvises til Nuclearmedicin afd. - patientforløb og samarbejde med afd. for brystkirurgi

Aktivitet

Organisatorisk kvalitet

FORAMBULANT MED NEOADJUVERENDE BEHANDLING

1. besøg i Afd. for brystkirurgi.

Journal

Kirurgerne udfærdiger en udførlig primær journal. Følgende er vigtigt:

Medicinsk og kirurgisk historik Opdatering af FMK En meget nøjagtig beskrivelse af det afficerede mammae, inkl. hudfarve og hudinvolvering, om der er lokaliseret eller udbredt rødme og ødem af huden. Sidstnævnte er definition på inflamatorisk brystkræft

Der henvises til Patientforløb - Forambulant undersøgelse med primær operation

Sygeplejesamtale ved 1. besøg i Afd. for brystkirurgi.

Opfølgende samtale med kontaktsygeplejerske foregår i forlængelse af lægekonsultationen.

Kontaktsygeplejersken noteres i SP under "sundhedsfaglige teams" som sygeplejerske.

Opfølgning ved kontaktsygeplejerske

Kontaktsygeplejerske aftaler opfølgende telefonisk samtale, med henblik på psykosocial opfølgning samt sikring af at patienten har overblik over de panlagte undersøgelser.

Kemoterapi

Down-sizing kemoterapi

Patienterne tilbydes 6 serier kemoterapi.

Neoadjuverende kemoterapi

Patienterne tilbydes 8 serier kemoterapi

Hvis man på MDT. Konference er i tvivl om patienten skal modtage præoperativ kemoterapi afgøres det ved den kliniske vurdering. Hvis kemoterapi skønnes relevant, kontakter kirurgen den onkolog, der deltog i MDT-konferencen, mhp videre plan.

Coil i tumor

Langtids iodkorn ved neoadjuverende kemoterapi

Coil i lymfeknude

Alle patienter, både med noeadjuverende (8 serier) og downsizing (6 serier) behandling, skal have anlagt coil i tumor.

Ved multifokalitet skal der anlægges coil i alle tumorer.

Coil anlæggelse bestilles i SP og kan udføres, når tid haves.

Se patientforløb Afd. for brystundersøgelser - samarbejdsaftale med afd. for brystkirurgi

Der anlægges langtidsjodkorn i den lymfeknude, hvorfra der er biopteret primært. Der kan i nogen tilfælde anlægges anden markering, dette afgøres på MDT konference.

Røntgenlægen er opmærksom på at give en meget nøjagtig beskrivelse af, hvor lymfeknuden, hvorfra der er taget biopsi, er beliggende, så man kan lokalisere den igen ved coil anlæggelse.
Hvis coil ikke kan anlægges, foretages axilrømning ved operationen. Hvis coil ikke kan identificeres ved iodkorns markering, tages foto at SN mhp om coil er lokaliseret i denne.
Ved operationen nåle/iodkorn markeres den coilmarkerede lymfeknude. Denne fjernes ved operationen og der foretages tillige sentinel nodes procedure. Der skal tages foto af mhp om coil er lokaliseret i lymkeknude.
Coilanlæggelse bestilles i SP og kan udføres, når tid haves.

Statuering

Neoadjuverende (8.serier):

PET-CT-scanning

Herlev: Bestilles af brystkirurg Hillerød: Bestilles af onkolog på Hillerød

Blodprøver bestilles af onkologerne.

Downsizing (6.serier):

Rtg. af thorax bestilles af brystkirurgisk sygeplejerske. Blodprøver bestilles af onkologerne.

Onkologer vurderer om der er behov for yderligere statuering.

Se patientforløb Nuclearmedicin afd. - patientforløb og samarbejde med afd. for brystkirurgi

MR-scanning af mammae

Bestilles ikke rutinemæssigt, men kan bestilles på særlig indikation. Indikationen for undersøgelsen diskuteres på MDT konference eller telefonisk med røntgen læge.

Det er brystkirurg som bestiller undersøgelsen.

MR mammae på indikation brystkræft mistanke

Der sendes en mammae-MR henvisning i SP med indikation og kontrolskema. Herefter ringes til røntgensekretær på Herlev tlf ###TELEFON### med besked om, at de skal sende henvisningen videre til RH. Mammaeradiolog på RH visisterer herefter henvisningen.
Ved behov kan sendes yderligere besked til RH tidsbestilling på
###EMAIL### MR mammae på indikationen sakom eller proteselækage.

Der sendes en mammae-MR henvisning i SP med indikation og kontrolskema. Den visiteres af en MR røntgen læge på Herlev. Undersøgelsen udføres på Herlev.

Lymfeknuder

Coil markering af lymfeknude:

Node positiv, down-sizing kemoterapi og Node positive, neoadjuverende kemoterapi hvis indikationen for noeadjuverende kemoterapi alene er tumor > 5 cm. Sentinel node

Der foretages sentinel nodes procedure i forbindelse med operationen hos alle patienter, der ikke skal aksil rømmes.

Antal sentinel nodes

Det tilstræbes at fjerne 3 sentinel nodes.

Der foretages frys. Patienten informeres om den større usikkerhed på analysen.

Frys på sentinel node og coil-markeret lymfeknude

Axilrømning Foretages ved både enkeltcelle, mikro og makrospredning. Hvis man ikke kunne coilmarkere node positiv lymfeknude eller identificere denne ved operation. Ved mastitis carcinomatosis, gennemvækst af hud og neoadjuverende kemoterapi pga lymfeknude involvering.

Nedfrysning af ovarievæv

Se patientforløb Patientforløb - Forambulant undersøgelse med primær operation

Billeddiagnostik under kemoterapi

Klinisk mammografi

Down-sizing

Ved 1. serie kemoterapi bestilles billeddiagnostik til udførelse efter 2. serie kemoterapi. Ved 4. serie kemoterapi bestilles billeddiagnostik til udførelse i starten af 6. serie kemoterapi

Neoadjuverende

Ved 1. serie kemoterapi bestilles billeddiagnostik til udførelse efter 2. serie kemoterapi. Ved 6. serie kemoterapi bestilles billeddiagnostik til udførelse i staretn af 8. serie kemoterapi

MR-scanning

Hvis der foretages kontrol med MR-scanning skal der ikke også foretages klinisk mammografi.

Down-sizing

Ved 1. og 4. serie kemoterapi bestilles MR-scanning til udførelse efter 2. og 5. serie kemoterapi

Neoadjuverende

Ved 1. og 6. serie kemoterapi bestilles MR-scanning til udførelse efter 2. og 7. serie kemoterapi

2. besøg i afdeling for brystkirurgi med operationsplanlægning

Henvisning til operation

Når patienten i onkologisk afdeling skal tilbagehenvises til operation, planlægges følgende:

Ved planlægning af 5./7. serie dvs når 4./6. serie er slut sender onkologisk afd. en henvisning i SP.

Visitationssekretær beder kontaktlæge eller vagthavende om at visitere henvisningen

Patienten får tid til fremmøde ca. 2 uger før operation – se nedenfor ang. Operationsbooking.

Der henvises til Patientforløb Patientforløb - Forambulant undersøgelse med primær operation

Onkolog udfærdiger et oplæg i SP inkl. resume og dato for sidste kemoterapi

MDT fælleskonference

Patienten sættes på konference samme dag hun har en ambulant tid.

Sidst mammagrafi/ MR-scanning skal hænges op på konferencen.

Operationsbookning

Patienten bookes først til operation ved det ambulante besøg.

Ved behandling med Paclitaxel (hver uge) kan patienten opereres en uge efter sidste behandling og ved behandling med Docetaxel/ epirubicin + cyklofosfamid (hver 3. uge) 3 uger efter sidste behandling.

Hvis patienter henvist til operation, får udskudt kemoterapitider og derfor skal have flyttet operationsdatoen, skal onkologen kontakte vagthavende brystkirurg mellem kl. 8.00.-15.30. på telefon ###TELEFON###.

Vagthavende brystkirurg kan enten give besked til kontaktlægen, eller selv ombooke patienten til ny operationsdato og give kontaktsygeplejersken besked.

Planlægning ved sygeplejerske

Kontaktsygeplejerske sørger for at der er booket præ- telefonisk opfølgning, indlæggelsessamtale, postoperativ telefon og eller postoperativ sygeplejekontrol samt endeligt svar hos Bal.

Desuden sørger kontaktsygeplejerske for at der er booket relevante præoperative undersøgelser som SN, markering og altid præparatfoto ved fjernelse af langtidsiodkorn/coil.

Sygeplejerske taler med patient om innohep behandling postoperativt og udleverer relevante pjecer.

Operationstype i bryst og aksil

På MDT.konference vurderes typen af operation, følgende er dog altid givet:

Alle mikroforkalkninger i relation til tumor skal fjernes ved operationen. Patienter, der debuterede med inflammatorisk brystkræft (diffus rødme og ødem), skal altid have foretaget mastektomi og aksilrømning. Alle patienter der skal have fortaget lumpektomi skal have anlagt en frank´s nål eller iodkorn sv.til de coilmarkerede områder i brystet.

Patologirekvisition

HUSK at anføre, hvor mange coil der er anlagt i brystet og om der er coil i lymfeknude.

Antibiotika

Alle patienter skal have peroperativt engangs antibiotika.

Tromboseprofylakse

Alle patienter skal have tromboseprofylakse med 3500 i.e på operationsdagen og derefter x 1 dagligt i samlet 7 dage.

Antikoagulationsbehandling med Vitamin K-Antagonister (VKA-behandling)

Blodprøver

Brystkræftpakken tages 3 dage før operationen, således kan vagthavende læge nå, at se svaret inden operation. Vagthavende sign. for blodprøverne i in-basket.

Præperatfoto ved langtids jodkorn

Når patienten kommer til operationsplanlægning bestiller sygeplejersken præperatfoto til operationsdagen.

Efter operationen

Postoperativt gives patologi svar i Brystkirurgisk ambulatorie efter forudgående gennemgang på tværfaglig morgenkonference og der tages stilling til videre forløb.

Ved den tværfaglige morgenkonference sikres det, at patienten har tid i onkologisk ambulatorie på Herlev Hospital. Patienter til Hillerød Hospital og RH indkaldes efterfølgende.

For patienter fra Hillerød Hospital skal der sendes henvisning til strålebehandling.

Neoadjuverende antihormon behandling

Neoadjuverende antihormon

Henvises som ovenfor til onkologisk afdeling.

Patienten kontrolleres efter 2 måneder. Vurdering om forsat behandling eller skift til kemoterapi.
Mammografi bestilles før 4 måneders kontrol.
Det vurderes af onkolog om patienten er operabel ved 4-6 måneders kontrol.
Øvrig del af forløbet er som ovenfor beskrevet.

Dexa scanning

Der henvises til Nuclearmedicin afd. - patientforløb og samarbejde med afd. for brystkirurgi