Målgrupper og anvendelsesmåde
Baggrund
Fremgangsmåde
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag

Målgrupper og anvendelsesområde

Praktisk instruks for provokation med penicilliner og anden antibiotika på Afdeling for Børn og Unge.

Definitioner

Baggrund

Mange børn udvikler udslet under antibiotikabehandling.

Udredning af mulige allergiske reaktioner over for penicillin eller andre typer antibiotika foregår overordnet i henhold til Retningslinjer for udredning af antibiotikaallergi med særligt fokus på penicilliner, Allergi Netværket, Dansk Selskab for Allergologi 2019.

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Før indkaldelsen

Visiterende speciallæge udarbejder ud fra oplysninger i henvisningen plan for provokationen (antal doser, plus/minus perifært venekateter (PVK), præparat etc.).

Speciallæge knyttet til fagområdet astma- og allergi/ansvarlig sygeplejerske sikrer, at der foreligger negativt IgE-svar på alle patienter før indkaldelse. Svaret skal ses af speciallæge og dokumenteres i journalteksten på provokationsdagen.

Provokationer foregår i Børn og Unge, klinik 3: astma og allergi.

Visiterende speciallæge vurderer, om der er behov for, at provokation skal foregå under indlæggelse i Børn og Unge, sengeafsnit 2, eksempelvis ved behov for i.v.-provokation, udredning af børn med fysiske eller mentale handicaps etc. Se Bilag 2

Familierne informeres i indkaldelsesbrev om dagens forventede forløb. Det fremgår, at familien forventes at medbringe mad, drikke, legetøj, bøger eller anden underholdning til eget brug. Det er af sikkerhedsmæssige årsager ikke muligt, at søskende medbringes. Barnet skal observeres af en forælder under hele provokationsforløbet.

Der informeres om, at der kan blive behov for forsat observation i Børne- Ungemodtagelsen eller i Børn og Unge, sengeafsnit 2 til næste dag, hvis der opstår symptomer under provokationen.

Tilbage til top

På provokationsdagen

Patienten skal være rask, dvs. afebril og uden akutte symptomer. Evt. atopisk eksem skal være i stabil fase.
Ved let kataralia hos et i øvrigt upåvirket barn kan speciallægen knyttet til astma- og allergiteamet beslutte, at provokation gennemføres efter lægelig vurdering.
Sygeplejersken modtager barn og familie og sikrer korrekt identitet (barnets fulde navn og barnetsn cpr-nr.)
Efterfølgende vejes og måles barnet, og resultater dokumenteres på provokationsskema (se Bilag 1) og i Sundhedsplatformen (SP).
Anamnese ved læge efter standardskema.
St p et c ved læge. Kort journal i SP efter skabelon, se Bilag 3/ evt. smartphrase.
CAVE-modul i SP udfyldes af ansvarlig læge, og det anføres, at patienten er under udredning, evt. med angivelse af provokationsdato.
Hvis der er anført CAVE i SP, ændres denne ikke før endelig afslutning ved visiterende speciallæge/specialeansvarlig overlæge.
Ansvarlig læge kontrollerer, at der foreligger negativ specifik IgE for penicilliner.
Ansvarlig læge/ sygeplejerske informerer kort om procedurer, evt. allergiske reaktioner inkl. anafylaksi, samt evt. behandling.
Sygeplejerske kontrollerer hud og registrerer evt. udbredelse af eksem før og under provokation.
Den primære plan modificeres, hvis der på provokationsdagen fremkommer oplysninger, der giver mistanke om andre, mere alvorlige symptomer end anført i henvisning, dvs. at beredskabet skal forhøjes, eller præparat skal ændres.
Ansvarlig læge ordinerer i SP adrenalin-autoinjector i relevant dosis til anvendelse under indlæggelse i SP. Der udfyldes yderligere medicinskema, som opbevares sammen med provokationsskema, så det er umiddelbart tilgængeligt for sygeplejersker under proceduren.
Adrenalin, Solu-medrol, Tavegyl, peroral antihistamin, evt. salbutamol inhalation indgår i anafylaksi-beredskabet (se Anafylaksi hos voksne og børn (NBV))
Provokationsskema udfyldes for alle patienter.
Selve provokationen (medikament og doser) ordineres ikke rutinemæssigt i SP, og provokationsarket skannes efter provokationen ind i SP se Scanning af journaldokumenter i Sundhedsplatformen).
PVK anlægges, hvis anamnesen giver mistanke om systemiske allergiske symptomer, eller hvis der er andre symptomer:
- Astma, rhinitis, stridor
- Påvirket bevidsthed
- Svære akutte gastroentestinale symptomer
- Urticaria eller angioødem, som opstår i umiddelbar tilslutning til indgift, eller som forværres ved indgift, og som ikke umiddelbart kan tilskrives den aktuelle sygdom.
Adrenalin og andet akutudstyr skal være umiddelbart tilgængeligt ved provokation. Beredskabet kontrolleres af sygeplejerske på dagen (se Sikkerhedsprocedurer for allergenprovokationer, specifik immunterapi, vaccinationer etc.).

Dosering

Provokation består af 1 og 3 doser. Oftest gives svarende til 1/100, 1/10 og så fuld normal enkelt-dosis med 45-minutters interval. Ved udelukkende milde hudsymptomer uden urticaria gives 2 doser i alt. Når anamnesen giver bestyrket mistanke om allergisk reaktion startes med laveste dosis. I særlige tilfælde gives 4 doser (lavere startdosis på ca 1/1.000 normal enkeltdosis)

Ansvarlig læge ordinerer medikament, doser og interval på provokationsskema. Ved provokationer, der fortages på sengeafsnit, anvendes SP-medicinmodul.

Sygeplejerske kontrollerer, at dosis er korrekt udregnet, hvorefter alle doser klargøres til den enkelte patient påsat label med barnets navn og cpr-nummer. Provokationer placeres i bakke påsat label i køleskab i medicinrummet.

Sygeplejerske dokumenterer administation, tidspunkt, evt. symptomer og aktion på provokationsskema.

Dosisinterval

Standardinterval er 45 min. mellem doserne. Ved bestyrket mistanke om svær reaktion sent efter indgift kan interval forlænges. Det noteres på provokationsskemaet.

Ved symptomer tilkaldes ansvarlig læge straks. Denne afgør, om provokationen fortsætter, interval forlænges, eller provokationen afsluttes.

Observation

Sygeplejersken er ansvarlig for observation af patienten i hele provokationsforløbet.
Inden hver dosis bekræfter sygeplejersken sammen med forælder barnets navn og cpr-nummer og label på dosis. Sygeplejersken undersøger barnets hud og sikrer sig, at barnet får medicinen. Dette dokumenteres på provokationsskemaet.
Ansvarlig læge skal være tilgængelig i ambulatoriet i hele forløbet. Hvis ansvaret overgives til en anden læge, skal de involverede sygeplejersker informeres. Der skal yderligere være mindst én speciallæge med tilknytning til fagområdet astma- og allergi på afsnittet (se Sikkerhedsprocedurer for allergenprovokationer, specifik immunterapi, vaccinationer etc.)
- Ved negativ provokation observeres patienten i ambulatoriet i minimum 2 timer efter sidste dosis.
- Ved milde, forbigående hudsymptomer alene, men med behov for antihistamin, observeres patienten 2-3 timer efter ophør af symptomer.
- Ved sværere symptomer fra hud eller involvering af andre organsystemer indlægges patienten til observation i afdelingens sengeafsnit, E120, eller Børne- og Ungemodtagelsen.
Forældrene informeres af ansvarlig læge/ sygeplejerske om, at de skal forblive i ambulatoriet under hele provokationen samt holde opsyn med barnet - også under toiletbesøg, hvor barnet ikke må låse døren, uden at der er en voksen med.

Plan og hjemsendelse

Ansvarlig læge tilser barnet og udfører st p før hjemsendelse.

Ofte følges en negativ provokation op af fortsat peroral behandling, varighed afhængig af interval mellem start af behandling og debut af udslet ved primær reaktion.
Specialeansvarlig overlæge/ visiterende speciallæge anfører, hvis det ud fra henvisningen skønnes indiceret, men den ansvarlige læge skal på dagen overveje, om det er relevant med fortsat provokation.

Ansvarlig læge informerer familien om, at en negativ provokation betyder, at barnet kan starte ny behandling uden risiko for svær allergisk straksreaktion, men at udvikling af medikamentel allergi senere i livet ikke kan udelukkes.

Familien medgives af sygeplejersken kontaktoplysninger og information om at henvende sig ved mulige allergiske symptomer. Henvendelse kan ske i Børn og Unge, klinik 3 i dagtiden eller i Børne- og Ungemodtagelsen hele døgnet.

Efter provokation

Barnet skal ses ved mulige allergiske symptomer, som opstår under fortsat provokation og op til 7 dage efter endt po provokation, uanset sværhedsgrad af symptomer, og der skal om muligt foretages fotodokumentation. Ved mulige allergiske symptomer afbrydes provokationen.
Ved udslet, som mistænkes at have anden årsag, kan speciallæge/ mellemvagt beslutte at behandlingen fortsætter, men det skal så foregå under indlæggelse.

Ved sværere hudsymptomer eller andre manifestationer gives typisk systemisk steroid (prednisolon 1 mg/kg, max 50 mg) i 3 dage i tillæg til antihistamin.

Specialeansvarlig overlæge /speciallæge informeres efterfølgende, og notat sendes til Børn og Unge, klinik 3 for videre plan.

Hvis familien henvender sig med symptomer, som ikke skønnes at være udløst af provokationen, eller de henvender sig senere end en uge efter endt provokation, gives besked til specialeansvarlig overlæge/ speciallæge til orientering, og familien kontaktes før forløbet afsluttes, og egen læge informeres.

Tilbage til top

Konklusion og epikrise

Hvis familien ikke har kontaktet ambulatoriet inden for 2 uge efter endt provokation eller afsluttet behandling, betragtes barnet som tolerant.

Speciallæge tilknyttet astma- og allergiteamet skriver konklusion i SP, som sendes elektronisk til egen læge. CAVE i SP redigers afhængig af forløb og resultat af provokationen.

Ved positiv provokation eller i tvivlstilfælde konfereres det videre forløb i teamet, før patienten afsluttes.

Tilbage til top