Tilstrækkelig og sikker behandling af smerter hos nyfødte.
Utilstrækkeligt behandlede smerte kan forværre sygdomsforløb og prognose. Unødvendig smerteoplevelse er også uacceptabelt i et medmenneskeligt perspektiv. Optimal smertebehandling kan dog ikke altid sidestilles med smertefrihed, bl. andet på grund af risiko for bivirkninger ved medicinen.
Smertescoring er en forudsætning for sufficient smertebehandling. Smertescoring er en observation på lige fod med temperaturmåling og andre fysiologiske parametre. Alle indlagte børn skal scores for smerter mindst 1 gang pr. vagt, og oftere hvis de mistænkes for at have smerter eller får smertestillende medicin. Scoring skal desuden gøres før og efter smertevoldende procedurer. Scoringen danner grundlag for vurdering af om en given behandling er tilstrækkelig eller om behandling skal påbegyndes eller intensiveres.
Smerteoplevelse skal i videst mulige omfang forebygges. Dette kan bl.a. gøres ved at stabilisere barnet og undgå at stresse barnet forud for smertevoldende procedurer, og ved at tilpasse tidspunkter for morfin-indgift til 5-10 minutter før plejeprocedurerne, hvis barnet får morfin regelmæssigt. Smerteoplevelse øger reaktionen ved efterfølgende smertepåvirkning. Dette kan reduceres ved bevidst at undgå at udløse unødvendig smerte pga. uhensigtsmæssig lejring, uforsigtig pleje og håndtering. Pas på dræn, trachealtube, katetre, operationssår o.l.. Ved kort skarp smerte som under hælstik og dropanlæggelse kan sukkeropløsning på tungen ofte være tilstrækkeligt til at barnet ikke reagerer.
Ved behandling med smertestillende medicin skal præparatet vælges ud fra vurdering af smertens karakter og intensitet, og risikoen ved bivirkninger for det pågældende barn. Paracetamol skal doseres i standard dosering, der opnås næppe større effekt ved at øge dosis. Opioider (morfin og morfin-lignende stoffer) har stigende effekt med stigende dosis, men risikoen for bivirkninger øges tilsvarende. Ved behandling med opioider gennem flere døgn optræder hos nogle børn en tilvænning (tachyfylaxi), der betyder at der skal gives større doser for at opnå samme effekt. Tilvænningen gælder både den smertestillende effekt og risikoen for bivirkninger. Efter få døgns behandling er der også risiko for en fysisk tilvænning, der nødvendiggør gradvis aftrapning for at udgå abstinenser. Dette han intet med narkomani at gøre.
”Intet lægemiddel med effekt uden bivirkninger”. Der er mistanke om at længerevarende påvirkning af præmature børn med morfin eller tilsvarende opioid kan give varige ændringer i nervesystemets funktion. Oral sukkeropløsning til præmature er sat i forbindelse med afvigende neurologisk udvikling. Betydningen af disse forhold i relation til behandlingernes positive effekter er uafklarede.
Alle børn indlagt i neonatalafsnittet skal mindst 1 gang i hver vagt have registreret en scoring for smerter.
For børn der har smerter skal smertescoringen udføres hyppigere, mindst hver 4 time, og desuden hver gang der gives medicin pga. tilstedeværende smerter.
Der skal smertescores før og under smertevoldende procedurer, således at effekten af den valgte smertebehandling (både farmakologisk og ikke-farmakologisk) kan bedømmes.
Det kan være nødvendigt at udføre 2 næsten samtidige scoringer, f.eks i situationer, hvor barnets smerter forstærkes væsentligt i forbindelse med bevægelse eller procedurer. Der bør så scores for både smerteniveau i hvile og under bevægelse/procedure.
Når der gives medicin mod tilstedeværende smerter skal smertescoringen både udføres før medicinering og når der forventes maksimal effekt af medicineringen, for at vurdere effekten af den givne medicin.
Smertescoringen noteres på observationsskemaet. Der anvendes Comfort neo til præmature børn indtil de har en alder svarende til 28 dage efter terminen samt til mature børn indtil de er 28 dage gamle (herefter bruges FLACC score). Se Smertevurdering - børn og unge
Vedr. brug af Comfort neo henvises til COMFORTneo - neonatal smertevurdering.
Børn med længerevarende eller gentagne smertetilstande kan i nogle tilfælde regredierer, dvs. at de ”trækker sig ind i sig selv”, Dette medfører at de synlige tegn på pågående smerter reduceres eller forsvinder, og score bliver for lave. I sådanne tilfælde må smertebehandlingen baseres på mistanken om pågående smerter.
10-15 mg/kg oralt
20 mg/kg rektalt (OBS! Rektal absorption kan være uforudsigelig, og bør derfor om muligt undgås)
Behandlingen kan med fordel indledes med en startdosis på 20 mg/kg oralt, resp. 30 mg/kg rektalt.
Max døgndosis*:
GA < 28 uger: ukendt
GA 28-32 uger: 40 mg/kg
GA > 32 uger: 60 mg/kg
Postkonceptionel alder > 48 uger: 90 mg/kg
* Døgndosis fordeles på mindst 3 doser pr. døgn (ca. hver 8. time).
Paracetamol virker både perifert og centralt, men virknings-mekanismen er ikke fuldt afklaret. Det analgetiske potentiale (den maksimale effekt) kendes ikke. Der er ikke holdepunkter for, at den analgetiske effekt øges ved doser over de anbefalede maximale doser. Paracetamol giver ikke akut smertelindring som ved stik o.l., men anvendes ved mere vedvarende smertetilstande som efter operation eller vævsskade (dræn, kopforløsning). Paracetamol og morfin har additiv effekt, og paracetamol kan reducere behovet for morfin.
Risikoen ved behandling ud over de første 2-3 døgn er ikke kendt. Behovet for fortsat behandling skal derfor overvejes regelmæssigt. Der er risiko for kronisk intoksikation med leverpåvirkning ved længerevarende behandling. Risikoen er muligvis større hos dårligt ernærede patienter.
Morfin er det vigtigste medikament ved smertebehandling i neonatologien. Det virker både centralt og perifert ved aktivering af bl. andre morfin-receptorer, og det analgetiske potentiale begrænses alene af en glidende overgang til anæstesi og coma.
Dog er morfin mindre potent ved visse former for smerte, bl.a. visceral smerte.
Fentanyl er en syntetisk selektiv morfin-agonist, der er ca. 100 x så potent som morfin.
Bolusdosis: 0,02 - 0,1 mg/kg IV
Infusion: 0,01 - 0,03 mg/kg/time
Bolusdosis: 0,5 - 3 mikrog/kg IV
Infusion: 0,5 - 2 mikrog/kg/time
Doserne gælder for børn, der ikke tidligere har fået opioid. Ved første dosis gives en loadingsdosis på 0,1 (-0,15) mg/kg, såfremt barnet ikke forinden har fået opioid. De mindste bolusdoser anvendes ved gentagne doser de første 2-3 dage efter fødslen.
Ved procedure-udløste smerter som f.eks. under respiratorbehandling anvendes bolusdoser, der gives med højst 4 timers interval og overvejende gives i tilslutning til proceduren.
Tachyfylaksi betyder, at der er behov for øget dosis for at opnå samme effekt. Tachyfylaksien er mest udtalt ved infusion og indtræder hurtigere med fentanyl end med morfin. Tachyfylaksi kan indtræde allerede efter 1 døgns behandling, men ”modvirkes” ofte af, at de postoperative smerter naturligt falder i intensitet.
Tachyfylaksi er kun sjældent et problem ved smertebehandling i forbindelse med respiratorbehandling.
Fysisk afhængighed over for opioider indtræder allerede efter få døgns behandling. Derfor skal der lægges et aftrapningsregime, når opioidbehovet klinger af. Aftrapningen udføres gradvist over et antal dage, der svarer til 50 - 75 % af den forudgående behandlingstid. Ved aftrapning kan dosisinterval på 4 timer opretholdes eller øges til max. 6 timer, men døgndosis reduceres.
Ved længerevarende aftrapning kan behandlingen ændres til oral morfin eller metadon.
Respirations-depression
Denne kan vise sig på forskellige måder: Øget CO2, stigende iltbehov eller øget apnøtendens eller kombinationer af disse. Kan optræde mere end 1 døgn efter sidste dosis på grund af forlænget omsætningstid og aktive metabolitter hos nogle af børnene.
Hvis barnets vejrtrækning er utilstrækkelig, kan effekten søges reverteret med naloxon (Narcanti), 5-10 mikrog/kg/dosis, evt. gentaget efter få minutter. Man risikerer samtidig at fjerne den analgetiske effekt abrupt, hvilket i sig selv kan vise sig som apnø-tendens. Der må ALDRIG gives større doser naloxon, hvis morfinen er givet på grund af smerter. Naloxon givet til morfintilvænnede patienter kan desuden udløse en akut abstinenskrise, der kan være livstruende. Virkningstiden for naloxon er kun 20-30 min, dvs. meget kortere end for opioidet, hvorfor behandlingen ofte må gentages. Respirations-depression kan alternativt behandles med assisteret vejrtrækning. Desuden kan behandling med doxapram overvejes.
Urinretention
Ses hyppigt ved behandling med opioid. Skal mistænkes selv om barnet tisser, idet blæren kan være overfyldt og tømme sig delvist. Check evt. med ultralyd, om nødvendigt anlægges blærekath.
Tarmparalyse
Behandling med opioider giver næsten altid nedsat tarmmotilitet, der kan forsinke at tarmen kommer i gang efter operation. Utilstrækkeligt behandlede smerter kan også give tarmparalyse. Ved enteral ernæring justeres med laktulose.
Andre
Sedation betragtes ofte som en ønsket sidevirkning og ikke som en bivirkning. Opioider giver hypotension, hvorfor blodtrykket skal kontrolleres regelmæssigt under de første dage af behandlingen, og indtil det er stabilt. Fentanyl givet som bolus kan give udtalt stivhed af thorax, der medfører vanskelighed ved ventilation, hvis der ikke samtidig er givet et relakserende lægemiddel. Derfor er stoffet uegnet ved intubation uden relaksation.
EMLA er godkendt ned til nyfødte børn med GA 36 uger, dog højst 1 g pr. døgn pr. barn.
EMLA skal ligge under okklusion i mindst 1 time for at opnå fuld effekt, og virkningen fortager sig først fra ½ time efter at det er fjernet.
Det er virksomt ved venepunktur, dropanlæggelse, lumbalpunktur og andre former for stik undtagen ved hælestik, hvor der er utilstrækkelig klinisk effekt.
Ved større perforationer af huden, som ved anlæggelse af pleuradræn, anvendes subkutan infiltration med lidokain 1 % (10 mg/ml), 2-5 mg/kg totaldosis.
Anslagstid 4-8 min.
Subkutan injektion af lidokain udløser kraftig svie, der kan undgås, hvis lidokainet ”buffres” med NaBicarbonat, 1 mmol/ml, 1 ml pr. 9-10 ml lidokain 1 %.
Oralt indgivet sukkeropløsning aktiverer flere mekanismer, der reducerer barnets reaktion på smertefuld påvirkning. Effekten forstærkes, hvis barnet sutter på en sut. Metoden er fundet effektiv ved hælstik, anlæggelse af venflon samt injektioner. Effekten er størst, hvis indgiften påbegyndes 2 minutter før smertepåvirkningen. Til mature gives op til 2 ml (til præmature op til 0,25 ml) opdelt i små doser. Større doser har næppe større effekt. Til de helt små kan det evt. gives på en vatpind. Små mængder kan anvendes til børn, der er fastende; se vejledningen Smertelindring spædbørn - peroral, sukkervand/amning.
Selv om den kliniske effekt er overbevisende, er der ikke holdepunkter for, at sukker kan erstatte behandling med opioid ved moderate og stærke akutte smerter. Varigheden af effekten er ukendt.
Anand S , Stevens BJ., McGrath PJ (eds). Pain in Neonates. Elsevier 2000.
Anand KJS and the International Evidence-Based Group for Neonatal. Consensus Statement for the Prevention and Management of Pain in the Newborn. Pain. Arch Pediatr Adolesc Med 2001; 155:173-180.
Stevens B, Gibbins S, Franck LS. Treatment of Pain in the Neonatal Intensive Care Unit. Pediatric Clinics of North America 2000; 47(3): 633-650.
Smertelindring spædbørn - peroral, sukkervand/amning
Smertevurdering - børn og unge