NEO Infektioner hos neonatale børn

At vejlede om udredning og behandling af infektion hos nyfødte børn.

Tilbage til top

Læger og sygeplejersker.
Vejledningen gælder for børn indlagt på Afdeling for Børn og Unge og Barselsafsnittet.

Vejledningen gælder for:

1. Præmature børn (GA < 37 uger) indtil barnet når en alder svarende til GA = 44 uger
2. Børn født til terminen (GA > 37+0) i alderen 0-28 dage. 

Tilbage til top

Mistanken om infektion baseres ofte på en kombination af risikofaktorer, klinisk billede og udredningsfund.
Man skelner mellem:

• Infektion eller risiko for infektion tidligt (< 72 timer)
  - og
• Infektion eller mistanke om infektion på et senere tidspunkt (> 72 timer), indtil en gestationsalder svarende til 44 uger. 

GBS: Gruppe B streptokokker

Tilbage til top

Diagnosen bakteriel infektion hos neonatale børn baseres ofte på en kombination af risikofaktorer, klinisk billede og udredningsfund. Disse varierer med barnets alder, og fremgangsmåden er derfor inddelt i:

• Fremgangsmåde 1: infektion eller risiko for infektion tidligt (< 72 timer)
• Fremgangsmåde 2: infektion eller mistanke om infektion på et senere tidspunkt (> 72 timer).

De initiale symptomer på infektion er ofte vage og uspecifikke. Da det ikke er muligt at udelukke infektion ved hjælp af parakliniske undersøgelser, er det almindeligt, at man iværksætter antibiotisk behandling på mistanken om infektion, som altså baseres på et samlet skøn over risikofaktorer, kliniske og parakliniske fund.

Uanset blodprøvesvar skal man altid starte antibiotisk behandling hos et barn med kliniske tegn på infektion. Det er vigtigt, at man journalfører baggrunden for at starte antibiotisk behandling, da det har betydning for varigheden af denne.

Symptomer

Symptomer på infektion hos nyfødte
Symptomer på infektion hos nyfødte børn kan være sløvhed, irritablitet, sitren, hypotoni eller hypertoni, hypotermi eller febrilia, bleghed, apnøe, takypnø, respiratorisk distress, bradykardi, takykardi, gulsot, tiltagende (grønne) aspirater, gylpen, abdominal distension.

Symptomer og fund ved sepsis
Symptomer og fund ved sepsis kan være påvirket sensorium, respirationsinsufficiens, hypotension, pulmonal hypertension, dårlig perifer perfusion med bleghed, marmorering eller cyanose og nedsat kapillærrespons (> 3 sek.), oligouri, øget blødningstendens (DIC), hyperglykæmi, forhøjet laktat og metabolisk acidose.

Meningitis
Meningitis skal mistænkes ved neurologiske symptomer som sitren, irritablitet, kramper og/ eller spændt fontanelle.

Tidlig infektion
En tidlig infektion debuterer ofte med respirationssymptomer (takypnø og knirken). Hvis disse symptomer debuterer mere end 4 timer efter fødslen, skal man være særligt opmærksom på, om det kan dreje sig om infektion.

Udredning

Mikrobiologisk udredning

• Bloddyrkning
  Før man starter antibiotika skal man altid lave en bloddyrkning hvis det er muligt. Jo mere blod man får fra desto bedre. 1-2 ml er optimalt.
• Lumbalpunktur
  Skal altid overvejes.
  Ved isolerede respiratoriske symptomer er sandsynligheden for meningitis lav.
  Ved sepsis har nogle studier imidlertid vist, at op til 20-30 % af nyfødte også har meningitis.
  Lumbalpunktur kan afventes, hvis det skønnes, at proceduren er for belastende for barnet.
  • Ved mistanke om viral meningitis skal man huske at undersøgeS cerebrospinalvæsken med PCR for herpes, entero- og adenovirus.
• Urindyrkning
  Er sjældent indiceret i de første 3 levedøgn. Ved urindyrkning anbefales det at lave suprapubisk blærepunktur eller hos piger alternativt engangskatherisation for at reducere risikoen for falsk positve dyrkningssvar.
• Overfladepodninger
  Kan give informationer om kolonisering, men har en lav prædiktiv værdi, hvad angår infektion i det enkelte tilfælde.
  Overflade podninger anvendes derfor i begrænset omfang, dog anbefales ventrikel sekret hos det nyfødte barn.
• Podning/ dyrkning
  Fra mistænkte infektionsfoci (eks. navle, hud, luftveje, øjne).
• PCR
  PCR mod bakteriespecifikt antigen DNA (16-DNA) kan anvendes mhp. detektion af bakterier i cerebrospinalvæske, hvis der er givet antibiotika før lumbalpunktur. Aftales med mikrobiologisk afdeling.

Laboratorieprøver

• Leukocytter
  Værdier < 5 x 10⁹/L eller > 20 x 10⁹/L har været anvendt som indikatorer for infektion, men specificitet og sensitivtet er dårlige (omkring hhv. 80 % og 50 %).
• Neutrofile
  Værdier mellem 1,5 x 10⁹/L og 8 x 10⁹/L anses for normalområdet.
  Neutropeni har en bedre prædiktiv værdi end neutrofili, men ligesom leukocyttallet er sensitiviteten lav. Neutrofili er vanlig i stress-situationer som asfyksi, kramper, pneumothorax.
  Normalværdierne ændres hurtigt i de første levedøgn. Nederste referenceværdi for neurofile stiger således fra ca. 1,8 x 10⁹/L til 7,2 x 10⁹/L i de første 12 levetimer for dernæst at falde igen til 1,8 x 10⁹/L efter 72 timer.
  Øvre normalværdi ændres tilsvarende fra ca. 7,7 x 10⁹/L til 14, 5x 10⁹/L for dernæst at falde ned mod 5,4 x 10⁹/L.
• I:T relationen
  Er relationen mellem umodne (I=immature) og det totale antal (T=total) af neutrofile over 0,2 taler det for infektion.
• Trombocytter
  Trombocytopeni < 100 x 10⁹/L kan anvendes som uspecifik markør for sepsis, men isoleret trombocytopeni i de første levedøgn har oftest en anden årsag.
• CRP
  Er en akut-fase-reaktant, der produceres i leveren som svar på cytokinstimulering. Cytokinsyntesen induceres bl.a. af bakterier, men ses også uspecifikt i forbindelse med vævsskade. CRP passerer ikke placenta, men det er muligt, at maternelt IL-6 passerer og inducerer kortvarig CRP-stigning hos barnet.
  En let til moderat CRP-stigning kan blandt andet ses efter langvarig vandafgang (uden infektion), klavikel fraktur og asfyksi.
  En mere udtalt CRP-stigning kan ses efter meconium aspiration.
  CRP er normalt < 5 mg/L.
  Værdier op imod 35 mg/L er ikke helt usædvanlige hos nyfødte i de første 1-2 levedøgn uden at der foreligger en infektion.
  Værdier > 100 mg/L taler stærkt for bakteriel infektion eller svampeinfektion, mens CRP stigning af anden årsag sjældent er over 50 mg/L.
  Ved infektion stiger CRP relativt langsomt (fordoblingstid 4-6 timer) og kan være i normalområdet, når mistanken om infektion opstår. Efter 12-24 timer er den ofte forhøjet hos mature børn med sepsis, hos præmature børn kan stigningen være langsommere.
  En negativ CRP, der forbliver negativ efter 24-36 timer, taler stærkt imod bakteriel infektion.
• Analyse af cerebrospinalvæske 
  Nyfødte børn har højere celletal i cerebrospinalvæsken sammenlignet med ældre børn - og præmature har højere værdier end mature børn.
  • Hos mature børn i de første 28 levedøgn kan leukocyttal op til 21 x 10⁹/L være normalt, men sædvanligvis er antallet < 10 x 10⁹/L.
  • Andelen af neutrofile (polymorf kerneholdige celler) er normalt under 50 %, oftest med absolutte værdier
    < 5 x 10⁹/L.
  • Antallet af erythrocytter er normalt < 200 x 10⁶/L og erythrocyttal > 1000 x 10⁶/L tyder på blodtilblanding.
    I disse tilfælde kan forholdet mellem erythrocyttal og antallet af leucocytter beregnes, et forhold mindre end 1:500 kan tyde på infektion.
  • Proteinindholdet i cerebrospinalvæsken varierer med alderen (højere i de første leveuger) og med gestationsalderen (højere værdier hos præmature børn). Normalværdier hos mature børn angives til
    0,3 - 2,4 gram/L og for præmature 0,5 - 2,9 gram/L. Ved meningitis er koncentrationen som regel højere.
  • Glucoseniveauet er lavt ved bakteriel infektion. Værdier lavere end 1 mmol/L eller < 1/3 af aktuel
    B-glucoseværdi taler for infektion.

Øvrig mulig udredning

• RTG af thorax: respiratoriske symptomer
• Ultralyd af nyrer- og urinveje: ved mistænkt eller verificeret UVI
• EKKO: mistænkt endokardit (konfereres med børnekardiologerne på Rigshospitalet)
• Ultralyd af hjerne/ CT-/ MR- skanning: for at udelukke komplikationer ved meningitis
• RTG/ ultralyd af knogler og led: ved mistanke om infektionfocus
• Blodprøver: S/B og blodsukker samt øvrige analyser efter skøn (eks. elektrolytter, faktor 2,7 og 10).

Antibiotika, varighed af antibiotika, understøttende behandling og monitorering

Antibiotika

Ved ukendt agens anvendes følgende behandling som første valg på Herlev Neonatalafsnit:

1. Sepsis i første leveuge: benzylpenicillin/ gentamicin.
2. Sepsis efter første leveuge: ampicillin/ gentamicin.
3. Meningtis: ampicillin/ cefotaxim/ gentamicin. Ved mistanke om viral meningitis: acyklovir.

I øvrigt henvises til folderen "Antibiotisk behandling af børn og unge" gældende for Afdeling for Børn og Unge. 

Man skal altid være opmærksom på, om anamnesen giver grundlag for en anden antibiotika-strategi. Her tænkes særligt på, om det nyfødte barns mor har verificerede infektioner eller har fået flergangsterapi med antibiotika før fødslen.

Ved kendt fokus er det ofte relevant at målrette behandlingen dvs. at anvende en anden strategi end ovenstående ved f.eks. nekrotiserende enterocolit eller hud/ navleinfektioner. I tvivlstilfælde kan man konferere med mikrobiolog, ligesom den antibiotiske behandling bør revideres, når der foreligger mikrobiologiske svar.

Varighed af antibiotikabehandlingen
Ved start af AB-behandling bør omfanget af kliniske symptomer og forslag til behandlingsvarighed anføres i journalen eks.:

1. Udtalte kliniske symptomer og begrundet mistanke:
   Behandling i mindst 7 døgn uafhængigt af negativt dyrkningsresultat.
2. Mindre velbegrundet klinisk mistanke:
   Behandlingen revurderes efter 2 døgn.

Overgang til peroral antibiotika i hht. den tværregionale vejledning: Sepsis hos mature nyfødte (early onset) - skift fra intravenøs til peroral antibiotika

CRP kontrolleres 24–48 timer efter opstart af antibiotika.

Hvis der er positive bloddyrkningssvar, skal man tage højde for det i forb. med varigheden af behandlingen. Ved mindre velbegrundet mistanke kan AB seponeres efter 2 dage, forudsat CRP taler mod infektion, og BD er uden vækst. I øvrige tilfælde fortsættes AB. Man sikrer, at CRP er faldende, og CRP gentages på 5.-7. dag. AB kan seponeres efter 7 døgn, hvis CRP ≤ 10 mg/L.

CRP kan være op til 50 mg/L i de første 1-2 døgn efter fødslen, uden at det behøver at være tegn på infektion, men en værdi over 50 mg/L peger mod bakteriel infektion og skal ofte behandles som sådan. 

CRP efter de første 2-3 levedøgn er normalt mindre end 10 mg/L, og værdier større end 10 mg/L peger mod infektion.

Understøttende behandling og monitorering
Udover antibiotisk behandling er det væsentligt at sikre monitorering af respiration og kredsløb (se NEO Risikovurdering og monitorering af børn indlagt på Behandling af Nyfødte) samt at give sufficient understøttende behandling.  

Tilbage til top

På Herlev Hospital følges de nationale retningslinjer for forebyggelse af neonatal GBS sygdom (GBS: Gruppe B streptokooer=beta-hæmolytiske streptokokker gruppe B= Streptococcus agalactiae). Antibiotika-politikken på Herlev neonatalafsnit adskiller sig lidt fra mange andre neonatalafdelinger, idet vi anvender penicillin i stedet for ampicillin ved sepsis i første leveuge. På Herlev Hospital følger vi således ikke de forslag til antibiotisk behandling, der er angivet i den nationale retningslinje.     

Baggrund

(Dette afsnit ligger også under Bilag.)
Tidligt indsættende neonatal GBS sygdom (early onset GBS) optræder i over 90 % af tilfældene < 24 timer efter fødsel (median: 1 time). Af de fatale tilfælde optræder nær 100 % < 24 timer efter fødsel.
Symptomerne ved debut er i over halvdelen af tilfældene respiratoriske problemer og herefter klinisk sepsis.
Ca 10 % debuterer med meningitis.

Veletablerede kliniske risikogrupper omfatter børn af kvinder med:

1. Tidligere barn med invasiv GBS sygdom
2. GBS bakteriuri i aktuelle graviditet
3. Præterm fødsel (< 37 fulde uger)
4. Febrillia (≥ 38C) intra partum
5. Vandafgang > 18 timer 

Ved GA < 35 uger er risikoen for GBS sygdom 10-15 gange højere i forhold til børn med højere GA.

Barn født af mor, som har fået påvist GBS under graviditeten, har 25 gange øget risiko for tidligt indsættende neonatal GBS sygdom.

Der er klar evidens for, at håndteringen af barn født af kvinde i klinisk risikogruppe bør afhænge af, hvor mange timer før fødslen, kvinden har modtaget antibiotika.
Adækvat intrapartum antibiotika profylakse = Antibiotika > 4 timer før fødsel.

Håndtering

Barn født af mor, som har fået påvist GBS under graviditeten eller som er i klinisk risikogruppe skal observeres - se flowchart under Bilag.

Forslag til antibiotisk behandling

Ved start af antibiotikabehandling med isoleret CRP stigning < 35 mg/l og negativ bloddyrkning inden for 48 timer: Behandlingsvarighed 2 døgn.

Antibiotisk behandling (initialt empirisk - dosis: se medicinvejledning)

###TABEL_1###

Verificeret GBS (dosis: se medicinvejledning)

###TABEL_2###

 

Børn af mødre med klinisk infektion, chorioamnionit eller børn af mødre der har været indlagt og været i længerevarende antibiotikabehandling
Igennem årene er der anvendt mere antibiotika før og under fødslen for at reducere risikoen for GBS infektion. Dette har givet et skift i bakteriologien ved early onset sepsis (< 72 timer efter fødslen) fra at være domineret af gram positive bakterier til en stigning i gram negative bakterier. Dette gælder specielt ved præmaturitet. Det er derfor vigtigt at være opmærksom på den fødendes anamnese, samt om der er anvendt flergangsterapi af antibiotika før fødslen. Hvis man er i tvivl, kan man konferere med mikrobiolog.

Tilbage til top

Risikofaktorer

Sent indsættende infektion er mindre hyppig end early onset infection.
Risikofaktorer for sent indsættende infektion er præmaturitet samt ved medicinske eller kirurgiske sygdomme, særligt hvis disse kræver invasive procedurer.

Hos børn, der har været hjemme, er der mulighed for virale infektioner.

Symptomer og udredning

Se ovenstående afsnit "Baggrund og generelle retningslinjer".

Antibiotika, varighed af antibiotika, monitorering og understøttende behandling

Se ovenstående afsnit "Baggrund og generelle retningslinjer".

Ved meningitis

Husk anmeldelse til embedslæge og stillingtagen til profylakse. 

Tilbage til top

 

Vejledning fra Dansk Pædiatrisk Selskab: Forebyggelse af tidligt indsættende neonatal GBS sygdom.

CDC; prevention of perinatal group B streptococcal disease: revised guidelines from CDC 2010.MMWR 2010;59(RR-10):1-32.

Committee on Infectious Diseases and Committee on Fetus and Newborn: Recommendations for the prevention of perinatal group B streptococcal (GBS) disease.Pediatrics.2011 Sep;128(3):611-616

Stoll BJ; Early onset neonatal sepsis: the burden of group B Streptococcal and E. coli disease continues.Pediatrics 2011 May;127(5):817-26

Polin RA; Recommendations for the prevention of perinatal group B streptococcal (GBS) disease.Pediatrics. 2011 Sep;128(3):611-6

Faix, JD; Biomarkers of sepsis. Crit Rev Clin Lab Sci. 2013 Jan-Feb;50(1):23-36

Standage SW, Wong HR; Biomarkers for pediatric sepsis and septic shock. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011 Jan;9(1):71-9

VIP:

NEO Risikovurdering og monitorering af børn indlagt på Behandling af Nyfødte

Gruppe B Streptokokker (GBS) i graviditet og fødsel

Sepsis hos mature nyfødte (early onset) - skift fra intravenøs til peroral antibiotika

Tilbage til top

Risikogrupper - baggrund for tidlig infektion eller risiko for infektion hos neonatale børn.pdf (< 72 timer = Fremgangsmåde 1)

GBS Barn Flowchart.pdf (bilag i vejledningen Gruppe B Streptokokker (GBS) i graviditet og fødsel)

Tilbage til top