NEO Ernæringssonde - pleje af patient


Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

 

(Formål)

Målgrupper og anvendelsesområde

Anvendelsesområde

Relevante observationer og pleje hos børn, der får anlagt ernæringssonde eller har en ernæringssonde liggende og får ernæring gennem sonden.

Tilbage til top

Definitioner

Ernæringssonde: Sonde anlagt gennem mund eller næse til ventriklen. Sonden anlægges sædvanligvis gennem barnets næse, så barnet kan få stimuleret sutte- og synkerefleksen.
Anvendes udelukkende til ernæring og medicin.

Valg af størrelse: Der anlægges sædvanligvis en sonde CH 06, 50 cm.
CH 08, 75 cm anvendes til større børn.

Bolus-måltid: Måltidet gives i løbet af 15–20 minutter hvorefter der holdes pause. Bolusmåltider har den fysiologiske fordel at bolusmåltidet hæver pH i ventriklen til omkring 4, hvor den lingvale lipase har aktivitet, således at MCT (Medium-Chain Triglyceride) kan absorberes allerede i ventriklen.

Stempel-måltid: Sondemåltidet gives med en sprøjte, hvor stemplet er i og mælken trykkes ned i sonden og ventriklen vha. stemplet.

Hævert-måltid: Sondemåltidet gives med en sprøjte, hvor stemplet er taget ud. Mælken løber ned i ventriklen vha. tyngdekraften og princippet ved forbundne kar.

Måltiders hyppighed:

  • Ved måltider x 12 gives der mad hver 2. time.
  • Ved måltider x 10 gives der måltider med 2 ¼ til 2 ½ times interval (x kl. 08 – 10.15 – 12.30 – 15 – 17.30 – 20 – 22.15 – 0.30 – 03 – 05.30)
  • Ved måltider x 8 gives der mad hver 3. time
  • Ved måltider x 6 gives der mad hver 4. time
  • Ved frie måltider må barnet selv administrere hvor lang tid der skal gå mellem de enkelte måltider. Målet er at barnets døgnbehov for væske opnås.

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Anlæggelse

Inden sondeanlæggelsen udføres relevant håndhygiejne.

Forældrene orienteres om årsagen til sondeanlæggelsen og informeres om proceduren, og hvordan de kan støtte/hjælpe deres barn. De informeres desuden om muligheden for selv at overtage ansvaret for sondemadning og fordelene ved dette for barnet.

Barnet forberedes, og der gives sukkervand (Sukrose) 2 minutter før procedurestart.

  • Længde udmåles for korrekt placering i mavesækken og angives med et mærke. (Dokumentation: se senere)
    Ved behov kan sonden blødgøres ved at varme den op i varmt vand (f.eks. det vand der anvendes til opvarmning af mælken)
    • Den korrekte længde på en nasal anlagt sonde måles på følgende måde:
      længden fra barnets næsebor til øreflip lægges til den længde, der er i lige linje mellem øreflippen og til et punkt midt mellem processus xiphoideus (spidsen af brystbenet) og navlen, når barnets hoved holdes i neutral stilling.
  • For at sonden får et så naturligt forløb mod ventriklen som muligt vendes barnet let mod højre side eller på ryggen samtidig med, at hovedet bøjes en anelse fremover. Hold med et fast greb. Barnet kan eventuelt svøbes til skabelse af tryghed. Husk at svøbe barnet så hænderne kan nå ansigtet, hvorved barnet har mulighed for selvberoligende adfærd.
  • Fugt spidsen af sonden ved at lade barnet sutte lidt på den. Giv eventuelt barnet en sut at sutte på (eventuelt kombineret med modermælk/sucrose). Dette fremmer synkebevægelserne og fremmer/letter derved sondeanlæggelsen. Jo mere barnet slapper af jo nemmere er det at lægge sonden. 
  • Før sonden ind i næsen og følg næseskillevæggen et lille stykke, hvorefter den føres næsten lodret ned. Mens barnet slapper af og sutter på sut og/eller mælk/sukkervand, føres sonden ned til mavesækken i rolige bevægelser, indtil det afmærkede sted på sonden er ved næseborets åbning. Der må på intet tidspunkt anvendes magt.
  • Er sonden svær at lægge tilkaldes en kollega (efter maximalt 3 forsøg). Er sonden stadig svær at lægge tilkaldes en læge, da barnet så eventuelt skal undersøges for, om der kan være anatomiske forhold, der gør, at man ikke kan få sonden lagt (f.eks. choanalatresi og oesophagusatresi).
  • Bliver barnet alment påvirket under sondeanlæggelsen, stoppes proceduren og sonden fjernes straks.      Når sonden ligger det rigtige sted, fikseres den til kinden, CPAP’en eller næsen (med Mikropore-plaster, Mepitac ® eller Duoderm ® og plaster). Der må under ingen omstændigheder være træk på næsen – fiksér eventuelt sonden i en lille bue ud fra næsen.
  • Fikseringen må ikke hindre barnets naturlige øjen- og mundbevægelser.
  • Placeringen af sonden kontrolleres (se senere).

Dokumentation

Der oprettes en LDA (Generelt: LDA - Neonatal Nasogastrisk Sonde (Ernæringssonde)) i Vurderingsskemaet "Indgift/udgift (0-2 år)" hvor alle oplysninger dokumenteres: dato, tid, størrelse, mærke, næsebor etc.

Problemer som kan opstå under sondeanlæggelsen

  • Hvis barnet græder, kan det være svært/umuligt at føre sonden gennem svælget. Hjælp barnet til at falde til ro – brug evt. sut.
  • Hvis barnet får opkastningsfornemmelse trækkes sonden tilbage og der holdes pause. Drej evt. barnet om på siden eller giv en sut før det forsøges at føre sonden videre.
  • Hvis barnet skifter farve eller hoster, skal sonden trækkes op igen med det samme, da den formodentlig er på vej i trachea. Anlæggelse af sonden forsøges igen når barnet er faldet til ro.
  • Hvis barnet får pulsfald (bradycardi) og/eller skifter farve, stoppes sondeanlæggelsen og hvis dette ikke hjælper stimuleres barnet. Hvis stimulation ikke hjælper, fjernes sonden.

Observation

Placering og funktion

  • Inden enhver brug af sonden kontrolleres det, at sondens længde er korrekt – at markeringen for korrekt længde ses ved næsefløjen. Er sonden displaceret, skubbes sonden længere ned eller trækkes tilbage, så markeringen er på det ønskede sted.
  • Inden der gives noget i sonden, kontrolleres det yderligere, at sonden er korrekt placeret i mavesækken. Dette gøres på følgende måde:
    • Fyld ½-1 ml. luft i sprøjten
    • Placér sprøjten i studsen på sonden
    • Skub luften ned i sonden
    • Træk forsigtigt tilbage (OBS: Hvis der er aspirat: Træk IKKE mere end 3 ml op).
    • Observer indhold og/eller vacuum.

Kommer der mælk eller mavesaft op, er sonden korrekt placeret. Hvis der ikke kan aspireres mælk eller mavesaft, skal der kunne dannes vakuum. Er barnet i CPAP-behandling eller lige har diet, kan der nogle gange aspireres meget luft (op til 40 ml er ikke ualmindeligt).

Opnåelse af vakuum er et usikkert kriterium for en korrekt placeret sonde, hvorfor konstatering af mælk eller mavesaft må foretrækkes.

  • Ved usikkerhed om placering skal man undersøge nærmere om sonden er korrekt placeret. Yderligere sikkerhed for placering kan opnås ved:
    • At sprøjte noget luft ned i ventriklen samtidig med at man lytter med et stetoskop over ventriklen. Høres boble-lyde indikerer det korrekt placering.
    • At tage et røntgen billede af abdomen (giver et øjebliksbillede og anvendes ikke rutinemæssigt)

Aspirater

Tilladte aspirater afhænger af, hvor store måltider barnet får og hvor tit. Som reglen kan 3 – 5 ml. aspirat af mælk/spyt accepteres uden at nedsætte mængden af mad til måltidet, forudsat at der ikke er andre tegn på, at barnet fejler noget i maven (f.eks.misfarvet aspirat, spændt abdomen, tarmrejsning, øget kartegning mv). Hvis barnet ikke tidligere har haft aspirater observeres barnet for evt. årsag: ændret sondeplacering, temperatur, lejring etc.
Aspirater gives som reglen igen, da det indeholder vigtige fordøjelsesenzymer. Dette undlades, hvis aspiratet er væsentlig tilblandet blod, meconium eller galde. Ved alle væsentlige ændringer i aspiratets mængde og udseende kontaktes lægen for drøftelse af situationen, før der gives mad (vedr. sondemadning ved aspirater: se senere under "Reduktion af mælkemængde")

Pleje

Sondeskift

En ernæringssonde kan ligge så længe, producenten anbefaler det (Polyurethan (PUR) op til 1 måned, Silikone længere tids brug. PVC-sonder findes, men disse må kun ligge få dage).
Af hensyn til risiko for tryksår/belastet hud på næse og/eller kind skiftes sondens placering dog oftere (ca 1 gang om ugen) Dokumenteres ved oprettelse af ny LDA i SP vurderingsskema "Indgift/udgift (0-2 år)" (den gamle sonde seponeres via LDA i samme seance). Hvis sonden er velfixeret og huden på kind og i næse ikke er belastet kan man ud fra barnets tilstand vælge at lade sonden ligge længere end 1 uge og op til 1 mdr. for PUR-sonder

Næsepleje

Barnets næse renses minimum 1 gang i døgnet. Omgivelserne vaskes med vand, og skorper samt synligt sekret fjernes med vatpind. Eventuelt kan sekreter fjernes ved sugning med ”olivenstuds” eller sugekateter – valget heraf afhænger af sekretmængden og den betydning, det har for barnets respiration. Ved hver given lejlighed (minimum ved pusling) observeres næsen for trykspor. (Se eventuelt pleje af barn i CPAP-behandling).


Belastet hud/trykspor ses som rødme, irritation og/eller skorpedannelse af relevant hudområde. Der er flere handlemuligheder til at afhjælpe trykgener – handlinger som vurderes i det enkelte tilfælde, afhængig af hvor alvorligt problemet er, hvor tryksporet er lokaliseret, om barnet samtidig får CPAP-behandling, barnets størrelse og barnet tilstand i øvrigt.

  • Sonden kan skiftes til andet næsebor
  • Der kan vælges en mindre størrelse sonde (ikke mindre end 6F)
  • Der kan vælges en anden fikseringsmetode
  • Sonden kan alternativt lægges oralt
  • Sonden kan fjernes og anlægges ved hvert måltid nasalt eller oralt

Mundpleje

Sålænge barnet KUN får sondemad, skal barnet have gjort mundpleje, hvor gummer, gane og tunge bliver renset og fugtet. Dette kan gøres med vatpinde/gazestykker/mundplejepinde som er fugtet med dansk vand, sterilt vand eller modermælk. Dette gøres minimum 1 gang i døgnet.

Er barnet suttelysten og vågent ved måltidsstart, lægges barnet så vidt mulig til moders bryst for at sutte/slikke/die. Hvis moderen ikke er til stede eller det vurderes at barnet får mest ro i vuggen/kuvøsen kan der alternativt gives mælk med en sprøjte pr.os under måltidet - eventuelt samtidig med en sut. (se senere punkt vedr. stimulation af fordøjelsen)

Når barnet får mælk pr. os eller begynder at die ved måltiderne kan mundplejen reduceres og kun udføres hvis der optræder symptomer og/eller tegn på tørhed/svamp.

Minimum 1 gang i døgnet vaskes og smøres læberne med creme (eller neutral øjensalve).

Fiksering af sonde

Ved fiksering af sonden skal man være opmærksom på, at den på ingen måde trækker i næsen, og at der bruges et skånsomt plaster, hvis den skal fikseres direkte på huden.

Det skal tages med i overvejelserne, hvor længe barnet forventes at skulle have sonden liggende, og om barnet samtidig får CPAP-behandling.

  • Fikseres sonden på kinden ved hjælp af Duoderm og plaster eller Mepitac, skal man være opmærksom på belastning af næsefløjene – sonden skal ligge i en lille bue ud fra næsen. Duodermpladen skal skiftes når den løsner sig fra huden og ca. 1 gang ugentligt.
  • Fikseres sonden på CPAP-næsestudsen skal sonden gå nedenom næsestudsen. Sonden må aldrig ligge ovenfor næsestudsen, da det belaster øverste del af næseboret
  • Fikseres sonden på barnets næse er det vigtigt at sonden ikke trækker opad i næsen. Dette kan gøres ved at vikle plasteret rundt om sonden FØR fikseringen på næsen.

Sondemadning

Valg af hyppighed for sondemad

Barnet har et væskebehov udregnet efter vægt og alder samt energibehov (se ernæringsvejledningen).

Ernæringen oprettes som en best/ord (Fra et Best/ord-sæt) i SP. Lægen ordinerer eventuelt HMF (Modermælks forstærker (proteintilskud)) ud fra barnets vækst. Væskeindgiften (pr oralt som iv) dokumenteres i SP's vurderingsskema "Indgift/Udgift (0-2 år)".

Væskebehovet skal opnås i løbet af 1 døgn, hvorfor det oftest fordeles jævnt hen over døgnet. Man vælger, hvor mange måltider barnet skal have i døgnet ud fra barnets alder, størrelse, formåen og årsag til indlæggelse.
Der er stor individuel variation i, hvornår barnet skal have mad 12 – 10 – 8 eller 6 gange i døgnet. Det vigtige er, at barnet har et normalt blodsukkerniveau, opnår sit døgnbehov og kan rumme og tåle mængden af mad i ventriklen. Følgende er vejledende:

  • Måltider 12 gange i døgnet vælges til børn under 1200 g, børn med blodsukkerproblemer og børn med respiratoriske eller abdominale sygdomme.
  • Måltider 10 gange i døgnet kan vælges i 1 – 2 døgn hos små børn i overgangen mellem måltider 12 gange i døgnet til 8 gange i døgnet, for at vænne barnet til den større mængde mad i ventriklen ved det enkelte måltid (vedr. tiderne: se under definitioner)
  • Måltider 8 gange i døgnet vælges til børn over 1400 g. og generelt stabile børn.
  • Måltider 6 gange i døgnet vælges til store børn (stabile børn over termin)

Reduktion i mælkemængde

Kan der aspireres 3-5 ml mælk og det virker som om der kan aspireres mere mælk end det, reduceres mælkemængden (Der aspireres IKKE til der opnås vacuum) Mælkemængden reduceres herefter i forhold til barnets diagnose, mælkemængde administreret ved sidste måltid og barnets signaler under måltidet når der gives.

Alternativer:

Er barnet nyfødt, har brug for energien (f.eks. ved CPAP-behandling, Asfyksi, Hypoglycæmi) og barnet ved sidste måltid har fået erstatning, kan det overvejes at give barnet et par måltider med AM i stedet for erstatning, da AM er lettere at fordøje end erstatning.

Barnet kan lægges på højre side for at fremme ventrikeltømningen.

Metode for sondemadning

Når man er sikker på, at sonden ligger korrekt, kan måltidet gives.

Der foretrækkes bolusmåltid givet som ”hævert-måltid” frem for ”stempel-måltid”, da ”hævert-måltid” giver mulighed for at følge barnets signaler og tilpasse mængden af mad til barnets formåen. Man må ikke lade et barn være uobserveret under et ”hævert-måltid”.

Påvirket respiration (uregelmæssig respiration eller apnøtendens), saturationsfald, bradykardi, motorisk uro, gråd, "pressen" eller gylp under måltidet indikerer, at barnet har svært ved hastigheden maden bliver givet med eller "rumme" mængden. Hold derfor en pause og observer barnets signaler. Når barnet er faldet til ro/værdierne har stabiliseret sig, kan måltidet genoptages i et langsommere tempo.
Bliver barnet alment påvirket, når der gives noget i sonden, stoppes proceduren, og sonden fjernes straks.

Proceduren ved ”hævert-måltid”

  • Sprøjten uden stempel sættes på sonden
  • Den opvarmede mælk hældes i (OBS mængde)
  • For at få mælken til at løbe gives der et skub med stemplet
  • Mælken løber ned af sig selv.
  • Hastigheden justeres efter barnets behov – jo højere sprøjten holdes over barnets maveniveau, jo hurtigere løber mælken – jo lavere sprøjten holdes, jo langsommere løber mælken .
  • Et måltid bør tage omkring 15 – 20 minutter. Der kan eventuelt holdes pauser, hvor sprøjten kobles fra eller der laves et "knæk" på sonden. Måltidets længde tilpasses efter barnets signaler, hvilket kan gøre, at måltidet tager 30-45 minutter.

Eventuel plan for måltiderne kan dokumenteres i "Patienplan" eller i best/ord'en "Samle væske- og ernæringsplan" i SP og revideres efter barnets signaler/formåen.

Proceduren ved ”Stempel-måltid”

Har barnet brug for mange pauser under måltidet eller at få måltidet over længere tid, kan måltidet gives som et ”Stempel-måltid”. Det er vigtigt at afpasse den mængde mælk, der gives pr. tryk til størrelsen på barnets måltid i antal ml. Som oftest vil det være omkring 2-3 ml ad gangen og herefter afpasse hyppigheden af indgiften efter barnets behov og formåen.

  • Den opvarmede mælk trækkes op i sprøjten
  • Der trykkes ca. 2-3 ml mælk ned i ventriklen ad gangen
  • Der holdes en pause på nogle minutter mellem hvert ”tryk”
  • Sprøjten med mælk, kan afhængig af måltidets længde (> 15 – 20 minutter) holdes varm ved hjælp af en opvarmet gel-pose/handske med vand.

Stimulation af fordøjelsen

For at opnå en så optimal fordøjelse som muligt, er det vigtigt at barnets spytsekretion og sutterefleks stimuleres under sondemåltidet.

Dette kan gøres ved at barnet under måltidet:

  • ligger hud-mod-hud
  • sutter/slikker ved mors bryst
  • får mælk i munden vha. vatpind eller sprøjte
  • og/eller sutter på sut eller egne fingre.

Lejring på højre side understøtter ventrikeltømningen/peristaltikken.

Problemer som kan opstå under sondemadningen

  • Hvis barnet gylper, stoppes måltidet ved at klemme sonden af og isætte stemplet. Hjælp barnet til frie luftveje. Hold relevant pause og tjek sondens placering. Ubehag og gylpen kan skyldes, at sonden ligger i oesofagus. Genoptag måltidet, når sikkerhed for sondens placering er opnået.
  • Hvis barnet virker forkvalmet, holdes der pause med sondemadningen i nogle minutter, og måltidet genoptages. Giv maden igen og observer herefter, om barnet atter bliver forkvalmet. Hvis problemet gentager sig, kan lejring af barnet ændres (f.eks. hud-mod-hud eller højre side), eller måltidernes hyppighed (f.eks. fra x 8 til x 10/døgn) under hensynstagen til højde for barnets blodsukker og væskeindtag kan ændres.
  • Hvis barnet presser, så mælken ikke kan løbe ned eller ligefrem løber tilbage i sprøjten, stoppes måltidet ved at klemme sonden af og isætte stemplet. Efter en pause genoptages måltidet igen og gives langsomt under konstant vurdering af, om barnet kan rumme maden.
  • Hvis barnet falder i hjertefrekvens eller saturation, sænkes hastigheden af måltidet, eller der holdes en mindre pause i måltidet, hvor  sonden klemmes af og sprøjten sættes i.
  • Hvis barnet bliver urolig og grædende (giver udtryk for smerter og ubehag), når der gives mælk i sonden, kan det være fordi, at sonden ligger for langt nede (i duodenum). Sonden placeret i duodenum kan også give diarré. Tjek sonden placering, og læg den eventuelt om.

Tilbage til top

Ansvar og organisering

Det er ledelsens ansvar, at vejledningen er tilgængelig og kendes af personalet.
Det er det enkelte plejepersonalets ansvar at kende til og anvende vejledningen samt udføre og dokumentere den beskrevne observation og pleje.
Ansvar for administration af sondemåltid (afhentning og opvarmning af mælk samt at give et sondemåltid) er plejepersonalets. Ansvaret kan efter fælles indgået aftale, uddelegeres til forældrene efter at de har gennemgået undervisning og vejledning samt fået udleveret at patientpjece. Det er plejepersonalets ansvar at følge op på den uddelegerede opgave og sikre sig at maden bliver givet efterhensigten og i den rigtige mængde.

Ved indlæggelsen er det et fælles (læge - plejepersonale) ansvar at oprette best/ord's på ernæring til det enkelte barn. Plejepersonalet har herefter det generelle ansvar for den daglige opfølgning, redigering og justeringer af best/ord's på ernæring.

Det er plejepersonalets ansvar at veje og måle barnet efter gældende vejledning.

Lægerne har ansvar for opfølgning på barnets vækst, samt ved behov udregning og ordinering af barnets energi- og væskebehov.

Tilbage til top

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

Continuous feeding promotes gastrointestinal tolerance and growth in very low birth weight infants. Dsilna A, Christensson K, Alfredsson L, Lagercrantz H, Blennow M. J. Pediatr. 2005 Jul;147(1):43-9)

Tilbage til top

(Bilag)