Relevante observationer og pleje hos børn, der får anlagt ernæringssonde eller har en ernæringssonde liggende og får ernæring gennem sonden.
Ernæringssonde: Sonde anlagt gennem mund eller næse til ventriklen. Sonden anlægges sædvanligvis gennem barnets næse, så barnet kan få stimuleret sutte- og synkerefleksen.
Anvendes udelukkende til ernæring og medicin.
Valg af størrelse: Der anlægges sædvanligvis en sonde CH 06, 50 cm.
CH 08, 75 cm anvendes til større børn.
Bolus-måltid: Måltidet gives i løbet af 15–20 minutter hvorefter der holdes pause. Bolusmåltider har den fysiologiske fordel at bolusmåltidet hæver pH i ventriklen til omkring 4, hvor den lingvale lipase har aktivitet, således at MCT (Medium-Chain Triglyceride) kan absorberes allerede i ventriklen.
Stempel-måltid: Sondemåltidet gives med en sprøjte, hvor stemplet er i og mælken trykkes ned i sonden og ventriklen vha. stemplet.
Hævert-måltid: Sondemåltidet gives med en sprøjte, hvor stemplet er taget ud. Mælken løber ned i ventriklen vha. tyngdekraften og princippet ved forbundne kar.
Måltiders hyppighed:
Inden sondeanlæggelsen udføres relevant håndhygiejne.
Forældrene orienteres om årsagen til sondeanlæggelsen og informeres om proceduren, og hvordan de kan støtte/hjælpe deres barn. De informeres desuden om muligheden for selv at overtage ansvaret for sondemadning og fordelene ved dette for barnet.
Barnet forberedes, og der gives sukkervand (Sukrose) 2 minutter før procedurestart.
Der oprettes en LDA (Generelt: LDA - Neonatal Nasogastrisk Sonde (Ernæringssonde)) i Vurderingsskemaet "Indgift/udgift (0-2 år)" hvor alle oplysninger dokumenteres: dato, tid, størrelse, mærke, næsebor etc.
Kommer der mælk eller mavesaft op, er sonden korrekt placeret. Hvis der ikke kan aspireres mælk eller mavesaft, skal der kunne dannes vakuum. Er barnet i CPAP-behandling eller lige har diet, kan der nogle gange aspireres meget luft (op til 40 ml er ikke ualmindeligt).
Opnåelse af vakuum er et usikkert kriterium for en korrekt placeret sonde, hvorfor konstatering af mælk eller mavesaft må foretrækkes.
Tilladte aspirater afhænger af, hvor store måltider barnet får og hvor tit. Som reglen kan 3 – 5 ml. aspirat af mælk/spyt accepteres uden at nedsætte mængden af mad til måltidet, forudsat at der ikke er andre tegn på, at barnet fejler noget i maven (f.eks.misfarvet aspirat, spændt abdomen, tarmrejsning, øget kartegning mv). Hvis barnet ikke tidligere har haft aspirater observeres barnet for evt. årsag: ændret sondeplacering, temperatur, lejring etc.
Aspirater gives som reglen igen, da det indeholder vigtige fordøjelsesenzymer. Dette undlades, hvis aspiratet er væsentlig tilblandet blod, meconium eller galde. Ved alle væsentlige ændringer i aspiratets mængde og udseende kontaktes lægen for drøftelse af situationen, før der gives mad (vedr. sondemadning ved aspirater: se senere under "Reduktion af mælkemængde")
En ernæringssonde kan ligge så længe, producenten anbefaler det (Polyurethan (PUR) op til 1 måned, Silikone længere tids brug. PVC-sonder findes, men disse må kun ligge få dage).
Af hensyn til risiko for tryksår/belastet hud på næse og/eller kind skiftes sondens placering dog oftere (ca 1 gang om ugen) Dokumenteres ved oprettelse af ny LDA i SP vurderingsskema "Indgift/udgift (0-2 år)" (den gamle sonde seponeres via LDA i samme seance). Hvis sonden er velfixeret og huden på kind og i næse ikke er belastet kan man ud fra barnets tilstand vælge at lade sonden ligge længere end 1 uge og op til 1 mdr. for PUR-sonder
Barnets næse renses minimum 1 gang i døgnet. Omgivelserne vaskes med vand, og skorper samt synligt sekret fjernes med vatpind. Eventuelt kan sekreter fjernes ved sugning med ”olivenstuds” eller sugekateter – valget heraf afhænger af sekretmængden og den betydning, det har for barnets respiration. Ved hver given lejlighed (minimum ved pusling) observeres næsen for trykspor. (Se eventuelt pleje af barn i CPAP-behandling).
Belastet hud/trykspor ses som rødme, irritation og/eller skorpedannelse af relevant hudområde. Der er flere handlemuligheder til at afhjælpe trykgener – handlinger som vurderes i det enkelte tilfælde, afhængig af hvor alvorligt problemet er, hvor tryksporet er lokaliseret, om barnet samtidig får CPAP-behandling, barnets størrelse og barnet tilstand i øvrigt.
Sålænge barnet KUN får sondemad, skal barnet have gjort mundpleje, hvor gummer, gane og tunge bliver renset og fugtet. Dette kan gøres med vatpinde/gazestykker/mundplejepinde som er fugtet med dansk vand, sterilt vand eller modermælk. Dette gøres minimum 1 gang i døgnet.
Er barnet suttelysten og vågent ved måltidsstart, lægges barnet så vidt mulig til moders bryst for at sutte/slikke/die. Hvis moderen ikke er til stede eller det vurderes at barnet får mest ro i vuggen/kuvøsen kan der alternativt gives mælk med en sprøjte pr.os under måltidet - eventuelt samtidig med en sut. (se senere punkt vedr. stimulation af fordøjelsen)
Når barnet får mælk pr. os eller begynder at die ved måltiderne kan mundplejen reduceres og kun udføres hvis der optræder symptomer og/eller tegn på tørhed/svamp.
Minimum 1 gang i døgnet vaskes og smøres læberne med creme (eller neutral øjensalve).
Ved fiksering af sonden skal man være opmærksom på, at den på ingen måde trækker i næsen, og at der bruges et skånsomt plaster, hvis den skal fikseres direkte på huden.
Det skal tages med i overvejelserne, hvor længe barnet forventes at skulle have sonden liggende, og om barnet samtidig får CPAP-behandling.
Barnet har et væskebehov udregnet efter vægt og alder samt energibehov (se ernæringsvejledningen).
Ernæringen oprettes som en best/ord (Fra et Best/ord-sæt) i SP. Lægen ordinerer eventuelt HMF (Modermælks forstærker (proteintilskud)) ud fra barnets vækst. Væskeindgiften (pr oralt som iv) dokumenteres i SP's vurderingsskema "Indgift/Udgift (0-2 år)".
Væskebehovet skal opnås i løbet af 1 døgn, hvorfor det oftest fordeles jævnt hen over døgnet. Man vælger, hvor mange måltider barnet skal have i døgnet ud fra barnets alder, størrelse, formåen og årsag til indlæggelse.
Der er stor individuel variation i, hvornår barnet skal have mad 12 – 10 – 8 eller 6 gange i døgnet. Det vigtige er, at barnet har et normalt blodsukkerniveau, opnår sit døgnbehov og kan rumme og tåle mængden af mad i ventriklen. Følgende er vejledende:
Kan der aspireres 3-5 ml mælk og det virker som om der kan aspireres mere mælk end det, reduceres mælkemængden (Der aspireres IKKE til der opnås vacuum) Mælkemængden reduceres herefter i forhold til barnets diagnose, mælkemængde administreret ved sidste måltid og barnets signaler under måltidet når der gives.
Alternativer:
Er barnet nyfødt, har brug for energien (f.eks. ved CPAP-behandling, Asfyksi, Hypoglycæmi) og barnet ved sidste måltid har fået erstatning, kan det overvejes at give barnet et par måltider med AM i stedet for erstatning, da AM er lettere at fordøje end erstatning.
Barnet kan lægges på højre side for at fremme ventrikeltømningen.
Når man er sikker på, at sonden ligger korrekt, kan måltidet gives.
Der foretrækkes bolusmåltid givet som ”hævert-måltid” frem for ”stempel-måltid”, da ”hævert-måltid” giver mulighed for at følge barnets signaler og tilpasse mængden af mad til barnets formåen. Man må ikke lade et barn være uobserveret under et ”hævert-måltid”.
Påvirket respiration (uregelmæssig respiration eller apnøtendens), saturationsfald, bradykardi, motorisk uro, gråd, "pressen" eller gylp under måltidet indikerer, at barnet har svært ved hastigheden maden bliver givet med eller "rumme" mængden. Hold derfor en pause og observer barnets signaler. Når barnet er faldet til ro/værdierne har stabiliseret sig, kan måltidet genoptages i et langsommere tempo.
Bliver barnet alment påvirket, når der gives noget i sonden, stoppes proceduren, og sonden fjernes straks.
Eventuel plan for måltiderne kan dokumenteres i "Patienplan" eller i best/ord'en "Samle væske- og ernæringsplan" i SP og revideres efter barnets signaler/formåen.
Har barnet brug for mange pauser under måltidet eller at få måltidet over længere tid, kan måltidet gives som et ”Stempel-måltid”. Det er vigtigt at afpasse den mængde mælk, der gives pr. tryk til størrelsen på barnets måltid i antal ml. Som oftest vil det være omkring 2-3 ml ad gangen og herefter afpasse hyppigheden af indgiften efter barnets behov og formåen.
For at opnå en så optimal fordøjelse som muligt, er det vigtigt at barnets spytsekretion og sutterefleks stimuleres under sondemåltidet.
Dette kan gøres ved at barnet under måltidet:
Lejring på højre side understøtter ventrikeltømningen/peristaltikken.
Det er ledelsens ansvar, at vejledningen er tilgængelig og kendes af personalet.
Det er det enkelte plejepersonalets ansvar at kende til og anvende vejledningen samt udføre og dokumentere den beskrevne observation og pleje.
Ansvar for administration af sondemåltid (afhentning og opvarmning af mælk samt at give et sondemåltid) er plejepersonalets. Ansvaret kan efter fælles indgået aftale, uddelegeres til forældrene efter at de har gennemgået undervisning og vejledning samt fået udleveret at patientpjece. Det er plejepersonalets ansvar at følge op på den uddelegerede opgave og sikre sig at maden bliver givet efterhensigten og i den rigtige mængde.
Ved indlæggelsen er det et fælles (læge - plejepersonale) ansvar at oprette best/ord's på ernæring til det enkelte barn. Plejepersonalet har herefter det generelle ansvar for den daglige opfølgning, redigering og justeringer af best/ord's på ernæring.
Det er plejepersonalets ansvar at veje og måle barnet efter gældende vejledning.
Lægerne har ansvar for opfølgning på barnets vækst, samt ved behov udregning og ordinering af barnets energi- og væskebehov.