Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag

Målgrupper og anvendelsesområde

Sundhedspersonale, der plejer og behandler børn, indlagt på Neonatalafsnittet.
COMFORTneo er udviklet, valideret og målrettet mature børn fra fødslen til 28 dage efter fødslen og præmature børn fra mulig overlevelse – svarende til 23 gestationsuger - til 28 dage efter 40 fulde gestationsuger.
COMFORTneo anvendes til smertevurdering af procedurerelaterede smerter/ ubehag samt vedvarende og postoperative smerter.

Afgrænsning

Vejledningen gælder ikke børn, der indlægges på neonatalafsnittet 28 dage efter fødslen/terminsdatoen (jf. definition ovenfor). Her anvendes Smertevurdering - børn og unge.

Definitioner

COMFORTneo: Et smertescoringsredskab, som er udviklet af den hollandske psykolog og sygeplejerske ###NAVN###. Skalaen er udviklet på baggrund af COMFORT behaviour scale, som er en skala til vurdering af postoperative smerter hos børn i alderen 0-3 år.

Scoring vha COMFORTneo inkluderer foruden 5 vurderingspunkter også en faglig vurdering af, om de observerede reaktioner hos barnet skyldes smerter og/eller stress/ubehag (distress). Der ligger derfor en professionel vurdering til grund for, om barnet skal behandles, om behandlingen skal rette sig mod smerter og/eller distress, og derfor om behandlingen skal bestå af farmakologisk og/eller non-farmakologiske tiltag.

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Dokumentation

COMFORTneo dokumenteres minimum 1 gang i hver vagt hos alle børn i vurderingsskemaet "COMFORTneo".

Scoring

Scoring med COMFORTneo foregår ved, at barnet observeres 2 minutter uden forstyrrelse eller berøring. Er eller bliver barnet uroligt og intervention er påkrævet, skal der handles, og observationen startes forfra. Efter 2 minutters observation scores barnet i forhold til nedenstående relevante vurderingsområder og total score udregnes. (Ved score på under 8 og over 14 skal der (be)handles - se nedenfor).

Til brug for stillingtagen til interventionens art foretages en numerisk faglig vurdering af, om barnets score/tilstand skyldes smerter og/eller distress (se nedenfor).

Scoringen kan foregå både i kuvøse/vugge og hos forældre.

Scoring skal foretages minimum 1 gang i hver vagt hos alle indlagte børn.

Smertescoring udføres hver 4-6 time eller oftere, hvis den kliniske tilstand eller scoringen indikerer dette. Derudover scores barnet ved smertevoldende procedurer samt før og efter non-farmakologiske og farmakologiske interventioner (jf: Klinisk retningslinjes anbefaling).

Ved farmakologisk behandling af smerter, revurderes smerterne:

15 min. efter intravenøs indgift (IV)
30 min. efter intramuskulær indgift (IM)
45 min. efter peroral indgift (PO)

COMFORTneo skalaen består af seks adfærdsmæssige vurderingsområder:

###TABEL_1###

Derudover er der række til scoring af intuberede børn, som kun anvendes på E110N yderst sjældent, og kun når der ventes på GN's transporthold. Her erstattes vurderingsområdet ”Gråd” af vurderingsområdet ”Respiratorisk respons”, som går fra ’Ingen spontan respiration’ til ’Kæmper mod respiratoren’.

Hvert vurderingsområde vurderes på 5 punkter med score fra 1-5, hvilket giver en totalscore på minimum 6 og maximum 30 point.

Ved score > 14 bør der foretages intervention.
Ved score < 8 bør det overvejes, om der er tale om oversedering (fx børn der har været intuberet), eller om barnet på anden måde er neurologisk påvirket (fx utilsigtet påvirket af medicin eller andre stimuli overført fra mor). Der interveneres, hvis muligt.

Ved hver enkelt vurderingsområde SKAL der gives point for tilstedeværelse af den pågældende adfærd. Dette gælder også, selv om der kun er tale om kortvarig/enkeltstående tilstedeværelse af adfærden i løbet af observationsperioden. Der scores ud fra den kraftigste adfærd, frem for den generelle adfærd.

Som supplement til de adfærdsmæssige dimensioner vurderes det på en NRS skala (Numerisk Rang Skala), i hvilken grad der er tale om hhv. smerter og/eller distress hos barnet. Denne vurdering foretages på baggrund af barnets sygdomshistorie samt sygeplejerskens faglige ekspertise.

Behandling

Interventionen besluttes ud fra sygeplejerskens vurdering på NRS (Numerisk Rang Skala) på COMFORTneo skalaen. Dette gøres med afsæt i to punkter: Smerter og Distress.
Afhængigt af hvorvidt det vurderes, om der er tale om smerte eller distress samt i hvilken grad, kan der interveneres med enten non-farmakologisk eller farmakologisk smertebehandling.

Non-farmakologiske interventioner kan være tilbud om sut, optimeret pleje efter NIDCAP-principper, hensynstagen til omgivelser (lyd/lys, varme/kulde), lejring, Hud-mod-hud kontakt m.fl.
Ved behov for farmakologisk smertebehandling henvises til NEO Smertebehandling af nyfødte.
Hvis barnet får smertestillende medicin eller anden smertelindrende behandling, skal barnets smerter vurderes igen 15-45 minutter efter indgift af smertestillende medicin afhængig af medicintype og administrationsform (se ovenfor).

Det er af stor vigtighed, at man efter intervention foretager en ny smertescoring for at sikre, at interventionen har haft den ønskede effekt.

Dokumentation

Dokumentationen foretages i vurderingsskemaet "COMFORTneo" eller "COMFORTneo (intuberet)".
De enkelte scores dokumenteres under "COMFORTneo" og tælles automatisk sammen.

NRS vurdering dokumenteres i rækkerne NRS Vurdering (COMFORTneo) for NRS Vurdering smerter og NRS Vurdering distress.

Interventioner noteres under rækkerne "Oplysninger om barnet (COMFORTneo)" hvor "Medicinering/ behandling" og "Tilstand" noteres - evt. med en kommentar.

Farmakologiske interventioner dokumenteres i MDA.

Patientplan

Hos børn, der bliver behandlet for smerter, skal der oprettes en individuel patientplan med angivelse af særlige kendetegn, effektive tiltag m.m.

Effekten af farmakologiske interventioner dokumenteres i COMFORTneo-vurderingsskema og i Patientplanen, hvis det har betydning for den videre pleje og behandling.

Planer vedrørende non-farmakologiske interventioner og den ønskede effekt iværksat på baggrund af COMFORTneo-score, dokumenteres i patientplanen. Hvis det findes relevant, kan interventioner, som initieres på baggrund af COMFORTneo-vurderingen, indarbejdes i barnets plejeplan. Fx kan dette være relevant, hvis barnet ved gentagne lejligheder er påvirkelig over for fx lyd- og lysniveau eller har særlig gavn af en bestemt lejringsmetode m.m.

Ansvar og organisering

Certificering

Alt sundhedspersonale, der skal certificeres, skal udføre ti scoringer sideløbende med en certificeret sygeplejerske for således selv at blive certificeret til at bruge COMFORTneo. Der skal være stor grad af overensstemmelse mellem observatørerne for at blive certificeret.

Til at vurdere i hvor høj grad to personers vurdering af smerter stemmer overens, bliver Cohens Kappa koefficienter anvendt. Den beregnede kappa-værdi skal være > 0,65 for at vedkommende kan blive certificeret. Der udstedes et COMFORTneo certifikat.ppt som bevis på certificeringen. Dette opbevares i personalemappen.

Neonatalafsnittets sygeplejeledelse har overordnet ansvar for personalets certificering og implementering af COMFORTneo.

Den enkelte sygeplejerske har ansvar for at være aktiv i at blive certificeret og vedligeholde sin certificering.

Scoring og behandling

Sygeplejersken, der passer barnet, har ansvar for at score barnet efter instruksen.

Både læger og sygeplejersker har ansvar for at barnet bliver vurderet for smerter, og at der bliver interveneret med passende tiltag. Smertebehandlingen er et fast punkt under stuegang, hvis barnet har smerter eller er i risiko for at opleve smerter.

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

Center for Kliniske Retningslinjer: "Kliniske retningslinje for smertevurdering af neonatale børn": http://www.cfkr.dk/retningslinjer/godkendte-retningslinjer/smerter-og-sanseindtryk/klinisk-retningslinje-for-smertevurdering-af-neonatale-boern.aspx

van Dijk M, Roofthooft DWE, Anand KJS, Guldemond F, de Graaf J, Simons S, de Jager Y, van Goudoever JB, Tibboel D. Taking up the challenge of measuring prolonged pain in premature neonates.pdf. Clin J Pain. 2009 Sep;25(7):607-16 (Artikel om udviklingen af COMFORTneo.)