Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Baggrund
Overgangsmodeller
Overgangsmodel K: Kontrolvejning
Overgangsmodel S: Skøn
Alternativer til overgangsmodellerne K og S
Baggrundsviden
Ansvar og opgavefordeling
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag

Formål

At give personalet på neonatalafdelingen viden om ammeetablering af præmature børn.
Give personalet viden om mælkevejen, PIBBS, overgangsmodeller og brugen af disse.
Give personalet en ensrettet viden for at forebygge modsatrettet vejledning af mødrene.
Lave sikre og holdbare ammeplaner for det enkelte præmature barn.

Tilbage til top

Målgrupper og anvendelsesområde

Sundhedspersonale i neonatalafsnittet og samarbejdspartnere.

Tilbage til top

Definitioner

Præmature børn: Børn født før 37 gestationsuger
Ammeetablering: Processen for overgangen fra behov for sondemad til fuld amning
Overgangsmodel: Model for en ammeplan i processen fra sondemad til fuld amning
PIBBS: The Preterm Infant Breastfeeding Behavior Scale
Mælkevejen: ###NAVN### videreudvikling af Ammehjulet fra Helsingborg
Ammekonsulent: Person på afdelingen med IBCLC-eksamen (International Board Certified Lactation Consultant)

Tilbage til top

Baggrund

Mater til et præmaturt barn kan opleve fysiologiske og følelsesmæssige udfordringer i vejen mod amning af sit barn. Mater har brug for særlig støtte.
Modermælken har helt særlige fordele for det præmature barn, men det præmature barn har fysiske problemstillinger i forhold til det at lære at die. Præmature børn kan i de fleste tilfælde opnå fuld amning.

Et struktureret og målrettet arbejde på neonatalafsnittet ud fra ”Kriterier for amning af præmature” (Bilag 1) er nødvendigt for at skabe de optimale forudsætninger for amning af præmature børn.

Specialviden hos personalet omkring mødrenes behov for støtte, PIBBS (Bilag 2), ”Mælkevejen” (Bilag 3) og barnets udvikling er nødvendig, og udfra dette skabe forståelse for hvilke forventninger omkring ammeetableringen vi kan have til barnet.

Ammeplaner ud fra overgangsmodeller bør lægges med mater/familien og gerne konfereres med en kollega eller en ammekonsulent.

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Overgangsmodeller

Overgangsmodeller bruges som skabelon for ammeplaner. Valg af overgangsmodel tages i samråd med mater.

Når amningen intensiveres, er det vigtigt at undgå flaske, da brug af flaske har negativ indflydelse på amning af præmature, og præmature børn har sværere ved at kapere at sutte på flaske frem for at die. Brug sonde, LACT-AID eller kop i stedet:

Sonde, når barnet spiser sig træt
LACT-AID hvis mater ikke har tilstrækkelig mælk
Kop hvis mater ikke er hos barnet

(De 2 sidstnævnte kræver, at barnet er vågent og aktivt)

Træt ikke barnet ved at bruge mere end én metode til opfyldning pr. måltid.

Når barnet går i gang med den sidste del af ammeetableringen, som er fri amning, er vægtstagnation eller et mindre vægttab (samlet vægttab på 7-8 %, dog højst 100 g på et døgn) acceptabelt. Efter 1 uge skal vægten stige igen. Det er derfor vigtigt, at barnet forinden er i god vækst / trivsel.
Det er ikke hensigtsmæssigt at sætte barnet på fast mad hver 4. time, da det ikke korresponderer med barnets behov for hyppige måltider, og det er svært for et præmaturt barn at have kræfter til at die store måltider, hvorfor tiden til en fuld amning ofte forlænges.

For at forhindre fald i mælkeproduktionen kan moderen med fordel fortsætte udmalkning det antal gange det kræver for at opnå en ekstra mængde på 200 ml/døgnet/barn, indtil termin (GA 39) og herefter 100 ml/døgnet/barn samtidig med at barnet/børnene er i trivsel på fuld amning.

Kontrolvejning – Overgangsmodel K

Når barnet er klar til at starte K1, skal barnet have lov til at få mad når det melder sig. I dagtiden må barnet spise hver 2-3½ time og om natten (kl.24-06) må der gerne gå op til 4 timer. Mængden som der suppleres med i sonden justeres på følgende måde:

Efter 2 timer: antal ml. svarende til x 12-mængde

Efter 3 timer: antal ml. svarende til x 8 mængde

Efter 3½ time: antal ml. svarende til x 7 mængde

Efter 4 timer: antal ml. svarende til x 6 mængde.

Barnet dier med kontrolvejning
Kontrolvejning opstartes, når barnet på mælkevejen er svarende til imellem ”Barnet dier få ml før sonde” og ”Barnet dier halve måltider – får en gang imellem sonde”. Dvs. at der ved kontrol af sonde (inden sondemåltid og efter amning) flere gange har kunnet aspireres frisk modermælk. Mor bør også have en mælkeproduktion der kan dække barnets behov, gerne 600 ml/døgnet/barn
Når barnet gennem flere dage har diet mere end 4 halve måltider i døgnet og samlet dier mere end 1/3 at sit døgnbehov, sættes barnet på fri det halve af døgnet, med opfyldning 2-4 gange i døgnet afhængig af barnets sutteevne.
Barnet kontrolvejes og fyldes op svarende til barnets behov på x 6,7 eller 8.
Opfyldningerne kan foregå hen på aftenen og i de første nattetimer (mellem kl. 18-03), hvor maters mælkeproduktion er lavest eller når barnet er mindst aktivt.
Barnet følges med nøgenvægt hver eller hver anden dag, når det sættes på fri + opfyldning x antal gange.
Afhængig af barnets behov for opfyldning og nøgenvægten, fjernes en eller flere opfyldninger over de næste dage / den næste uges tid.
Barnet er på fri amning hele døgnet (ingen opfyldninger, ingen kontrolvejning).
Barnet nøgenvejes dagligt mens det er på fri amning under indlæggelsen.

Skøn – Overgangsmodel S

Moderen er under amningen opmærksom på, hvordan hendes barn dier (påhæftning, suttestyrke, sutterytme og synkelyde). Barnet giver tydelige tegn på at være mæt og sulten.

Ud fra hvor længe barnet har diet ved brystet gives eftermad hovedsalig på sonde (alternativt på kop):
- < 10 minutter gives fuldt måltid
- omkring 15 - 25 minutter gives halvt måltid
- > 30 minutter gives ingen eftermad

I vurdering af barnets supplement sammenholdes tiden ved brystet med moderens oplevelse af måltidet (lille, mellem eller stort). Barnets signaler vurderes under sonde/kop-måltidet.

Barnet følges med nøgenvægt hver eller hver anden dag.

Når mængden, barnet efterfyldes med, er stadig aftagende og nede omkring ¼ af barnets behov, sættes barnet på fri amning i dagtimerne.
Der efterfyldes ud fra ovenstående minuttal 2-4 gange dagligt, inden barnet går på fri amning hele døgnet.
Når vægtøgningen er tilfredsstillende, fjernes de sidste opfyldninger.
Barnet er på fri amning hele døgnet.
Barnet nøgenvejes dagligt, mens det er på fri amning under indlæggelsen

Alternativer til overgangsmodellerne K og S:

Hvis kontrolvejning eller skøn ikke er den rette løsning for mor/barn-duaden, kan der vælges:

Fast opfyldning

Opfyldningen bestemmes efter barnets behov og sygdom. Det kan f.eks. være halve måltider. Kan startes, når der ved kontrol af sonde (inden sondemåltid og efter amning) flere gange har kunnet ses frisk modermælk ved kontrol af sonden og mor har en mælkeproduktion der kan dække barnets behov (gerne en lille overproduktion).

Barnet følges med nøgenvægt hver eller hver anden dag.

I starten gives der efter hvert ammemåltid et halvt måltid på sonde (eller kop).

Ud fra barnets vægt fjernes der noget af den mælk, der gives ud over amning (oftest dagens første måltider, hvor mater har mest mælk).
Dvs. at der ved tilfredsstillende vægtøgning overgås til fri amning med opfyldninger med halve måltider f.eks. 4 gange daglig.
Opfyldningerne skal foregå hen på aftenen og i de første nattetimer (mellem kl. 18-03), hvor maters mælkeproduktion er lavest eller når barnet er mindst aktivt.

Opfyldningerne reduceres efter barnets vækst til fri amning uden opfyldning.

Hvis barnet kan tåle at tabe sig kan vælges:

Minimumsmængde

Der aftales en døgn-minimumsmængde med lægen. For hver 8 timer (7-15-23) skal barnet nå 1/3 af denne mængde.
Barnet kontrolvejes ved amning og fyldes efter, hvis det ikke har indtaget nok i slutningen af hver 8 timers periode.

Når mængden barnet efterfyldes med er stadig aftagende og nede omkring ¼ af barnets behov, stoppes kontrolvejning, og der kan efterfyldes med ½ måltid 2-4 gange daglig. Opfyldningerne skal foregå hen på aftenen og i de første nattetimer (mellem kl. 18-03), hvor ###NAVN### mælkeproduktion er lavest eller når barnet er mindst aktivt..
Når vægtøgningen er tilfredsstillende, fjernes de sidste opfyldninger og barnet kan gå på fri amning hele døgnet.
Barnet følges med nøgenvægt hver eller hver anden dag.

Tilbage til top

Baggrundsviden for forståelse og handling i.f.m. ammeetablering af det præmature barn

Kriterier for amning af præmature

Se Bilag 1

Støtte til mater

Støtte til etablering og opretholdelse af en fuld mælkeproduktion – den vigtigste faktor for amning af præmature børn ved udskrivelsen se NEO Udmalkning af modermælk
Skabe fysiske rammer der støtter hud-mod-hud kontakt, udmalkning og amning.
Give mater realistiske forventninger til barnets formåen ved at give hende kendskab til processen mod fuld amning (PIBBS, Mælkevejen)
Lære ###NAVN### at aflæse barnets signaler på at ville sutte
Tale med mater om hendes bekymringer om barnet får nok
Vær nærværende under amningerne
Støtte mater til selvtillid, tro på det
Læg ammeplaner ( - gerne kortsigtede)
Udlevere forældrepjecen ”Ammeetablering af dit præmature barn”
mater skal vejledes og støttes til synkronisering af amning og udmalkning
mater skal vejledes i forbindelse med nedtrapning af udmalkning

PIBBS - The Preterm Infant Breastfeeding Behavior Scale

Se Bilag 2

Mælkevejen

Se Bilag 3

Det præmatures barn tegn på at ville sutte

Gaber lidt, bevæger læberne, rækker tunge, fører hånden til munden eller drejer hovedet. Uro og gråd er de sidste tegn på sult og barnet har været interesseret længe og brugt megen energi allerede nu.

Støtte til ammeetablering af det præmature barn

Sikre en god mælkeproduktion hos mater, gerne med en lille overproduktion
Opfordre mater til at stimulere nedløbsrefleksen inden barnet lægges til
Opfordre mater til at ligge mest muligt hud-mod-hud med barnet
Skab rolige og trygge omgivelser uden forstyrrelser
Lær mater at have alt, hvad hun skal bruge parat og i nærheden
Hav realistiske forventninger til barnet og vær opmærksom på barnets signaler
Giv barnet positive orale sanseoplevelser ved sondemåltiderne (narresut, gerne med mælk) og læg barnet til brystet når det viser tegn på suttelyst
###NAVN### kan massere sit bryst under amning, hvilket vil give et ”overtryk” udefra, der kan få mælken til at løbe igen, og dermed stimulere barnet til at sutte på ny.

Hud mod hud kontakt

Forældrene støttes i at have hud-mod-hud kontakt med barnet, så meget som muligt, og så længe forældre og barn trives med det.
Hud-mod-hud kontakt har betydning for tilknytningen mellem forældre og barn, barnets udvikling samt almene tilstand, og så er hud-mod-hud kontakt vigtigt for amning og maters mælkeproduktion.
Hud-mod-hud kontakt øger varigheden af amning. Den øger mælkeproduktionen, gør mælkeproduktionen mere stabil, barnet kommer hyppigere til brystet, og den øger barnets parathed til at die og få godt fat. Derudover giver hud-mod-hud kontakt mulighed for at starte forfra ved adskillelse eller ammeproblemer.

De første døgn prioriteres mors hud-mod-hud kontakt med barnet pga. betydningen for mælkeproduktionen.
Hvis barnet bæres mest muligt hud-mod-hud, kan forældrene mærke alle barnets signaler på at vågne og ville die.
Når barnet lægges til brystet ved det første sulttegn, vil der gå kortere tid mellem måltiderne (barnet vil måske spise 10 måltider på et døgn i stedet for 8). Når barnet spiser flere gange i døgnet, vil det måske hurtigere spise nok til at tage adækvat på og dermed hurtigere kunne undvære eftermad.
Barnet ligger optimalt kun med ble på, men barnet kan have hue og strømper på ved temperaturustabilitet og behov for udstyr, der fikseres på eks. huen.
Hvis barnet ikke er overvåget (elektronisk eller af pårørende), må forældrene ikke selv sove, mens de har barnet hud-mod-hud.
Oplær forældrene i selv at tage barnet op. Minimér uro, lyde og lys. Servicér og giv omsorg til forældrene.

Ammestilling/lejring ved brystet

Ammestillingen må tage hensyn til de specifikke problemer det præmature barn har.
Barnet har et stort hoved i forhold til kroppen, en svag muskulatur og en ringe evne til at danne og holde vakuum. Evnen til at skabe undertryk/suge er modenhedsafhængigt.
Det er nødvendigt at støtte barnets hoved og nakke ekstra under amningen, så det ikke glider af brystet.
Hjælpe barnet med at bevare kroppen krummet. Give barnet modstand under fødderne, da det stimulerer sutterefleksen og giver dem ro samt afgrænsning.
Ammestillinger der anbefales til præmature er krydsstillingen og indianerstillingen.

Kontrolvejning

Er den sikreste metode i angivelse af, hvor meget barnet har diet. Det virker fremmende på amning af præmature når metoden anvendes under indlæggelse,
Overvej altid om det er nødvendigt at kende barnets nøjagtige indtag.
Mødre oplever kontrolvejning positivt, hvis de vil have konfirmeret barnets indtag (og barnet har diet noget), men negativt, hvis barnet har diet mindre end forventet.

Fordele

Børn der tidligt kan die godt, får mulighed for at vise det og komme tidligere på fuld amning (og tidligere udskrivelse)
Mange mødre har et stort behov, i starten af ammeetableringen, for at være sikre på at deres børn får, hvad de har brug for. Det har været og er fortsat et meget vigtigt område af barnets trivsel.
Virker positivt på amning af præmature under indlæggelsen. (Kontrolvejning bør derfor "aftrappes" under indlæggelsen og ikke fortsætte efter udskrivelsen.

Ulemper

Forældre kommer nemt til at flytte fokus til tal og præstationer, og det kan være svært for dem at stole på egen vurdering, når barnet ikke mere kontrolvejes.
Nogle børn bliver urolige, når de skal på vægten. Dette kan være en ulempe både før og efter måltidet.
Nogle mødre oplever det stressende at skulle notere tal, at skulle rejse sig straks efter amning for at veje, at frakoble børnene flere gange fra overvågning for at veje.

Skøn

Score-systemer, der anvendes til at vurdere mature børns brystmåltider, kan ikke overføres på præmature børn.
Et amerikansk studie fandt, at der ikke var overensstemmelse mellem observation af ammemåltid hos præmature børn og kontrolvejning (###NAVN### et al. 1996). Den svenske PIBBS-score fortæller om barnets ammeadfærd, og der er god overensstemmelse mellem observation af barnet og suttemusklernes arbejde, men det er ikke undersøgt, om der er overensstemmelse med, hvor mange ml barnet dier.
Når barnet kan die større mængder mælk, kan det som regel også tåle uregelmæssig vægtstigning. Derfor behøver vi ikke vide nøjagtig, hvor meget barnet dier. Nøgenvægt på barnet hver el. hver anden dag er et godt alternativ til kontrolvejning.
Om brystet føles blødere efter amning afhænger af, hvor meget mælk mater plejer at have.
Registrering af hvor længe barnet sutter ved brystet kan ikke stå alene. Hvor meget barnet spiser afhænger af, hvor meget mælk mater har, hvor let nedløbsrefleks udløses, hvor godt barnet tager fat/svøber og sutter, og om barnet synker regelmæssigt. Når barnet sutter ved brystet, stimulerer det som regel mælkeproduktionen bedre end en malkemaskine gør. Derfor kan mater ikke direkte beregne barnets indtag ift., hvor meget hun plejer at kunne malke ud.

Aspirering

Det er uhensigtsmæssigt at aspirere barnets mad på sonden for at se, hvor meget barnet har diet. Man får ikke en nøjagtig måling af, hvor meget barnet har diet, da fordøjelsen går i gang, når maven begynder at modtage mad. Det kan opleves som en grænseoverskridende/unaturlig handling hos forældre og barn.

Narresut til den præmature

Analyser viser, at brug af narresut til præmature børn ikke påvirker amningen negativt, indlæggelsestiden bliver kortere, og det ser ud til, at overgangen fra sonde til fuld oral ernæring bliver lettere.
Sutten har den effekt, at barnet oplever, at mad og det at sutte hører sammen, fordøjelsesenzymer stimuleres og tarmbevægelser fremmes.
Sutten må ikke bruges som erstatning for brystet hvis barnet viser tegn på sult ”før tid”.
Det er vigtigt for stimulering og træning af barnets sutteevne, at sutten passer til barnets størrelse. Sutten må ikke være for lille eller for stor. For lille vil den ikke stimulere barnet godt nok og der kan være et sikkerhedsmæssigt problem, for stor vil den påvirke barnets brækrefleks.

Suttebrikken (ammebrik) – et hjælpemiddel

OBS:

Undersøgelser har vist at suttebrikken, anvendt under rette indikationer, giver et større mælkeindtag og ikke påvirker ammelængden. Andre undersøgelser viser, at suttebrikken anvendt ved præmature børn, har en negativ indflydelse på ammelængden.. Derfor bør suttebrikken KUN bruges på klar indikation og bør betragtes som et midlertidigt hjælpemiddel. Inden den tages i brug/udleveres til mor skal der konfereres med en ammevejleder.

Der er 2 indikationer for brug af suttebrik til præmature børn:

Hvis barnet ikke kan holde taget om brystet (gentagne gange glider af brystet og bliver frustreret over ikke at kunne selv).
Hvis barnet falder i søvn, fordi det bruger for megen energi på at danne vacuum ved brystet.

Suttebrikken skal ikke tages i brug før barnet har vist interesse for og iver efter at die, og barnet skal have en gestationsalder, hvor det kan forventes, at barnet dier en del af sit måltid selv (typisk GA 34-37 uger).
Mater skal have modtaget ammehjælp forinden. Herunder information og vejledning om sutteteknik og optimale ammestillinger for præmature børn.
Barnet skal være ved overgangen fra sonde og bryst.
Det er vigtigt, at suttebrikken bruges rigtigt (passer til brystvortens størrelse og sættes på som en mexikanerhat).
Sundhedsplejersken skal informeres, hvis barnet bruger suttebrik ved udskrivelsen.

Suttebrikken kan have en gunstig virkning hos præmature børn, som ikke kan etablere eller opretholde et tilstrækkeligt vakuum, når de sutter. Suttebrikken hjælper barnet til at holde et undertryk på papillen og giver et bedre mælkeflow.
Suttebrikken giver barnet en hårde stimulation i ganen (større taktil stimulation), som hos nogle suttesvage børn er nødvendig for at stimulere sutterefleksen.

Det er vigtigt, at mater stimulerer mælkeproduktionen ekstra ved udmalkning, det antal gange det kræver at have et overskud på 100-200 ml/barn, indtil termin og indtil barnet er i god trivsel på fuld amning. Ved termin betragtes barnet ikke længere som suttesvagt pga. sin præmaturitet.

Suttebrikken er kun et midlertidigt hjælpemiddel. Afvænning kan påbegyndes inden udskrivelsen, men det er vigtigt, at det ikke gøres for tidligt, da barnet så ikke er fysisk klar til at die tilsvarende (fortsat er suttesvagt), mælkeproduktionen vil falde og der vil være risiko for tidligt ammestop. Afvænning bør påbegyndes tidligst, når barnet er i god trivsel på fuld amning og er omkring termin, så det kan forventes at barnet kan die svarende til et maturt barn. Ved afvænning startes med at lægge barnet til brystet med suttebrikken, lad barnet die til måltidet er godt i gang (almindeligvis ca 5-10 minutter). Fjern derefter suttebrikken og forsøg at lægge barnet direkte til brystet. Dette prøves til flere måltider dagligt. Det kan være en ide med krydsstilling for at barnet kan få ordentlig fat på brystet.

Tilbage til top

Ansvar og organisering

Plejepersonalet

har ansvar for at mødre til præmature børn får viden om ammeetablering af præmature børn
udleverer forældrepjecen ”Ammeetablering af dit præmature barn” og lægger ammeplaner i samråd med ###NAVN###/familien
vurderer, om den aktuelle indsats er samstemmende med barnets evne, eller der kan iværksættes yderligere indsats vedrørende amning
følger ###NAVN### mælkeproduktion og støtter hende, hvis der opstår problemer i forbindelse med dette.
Dokumenterer observationer omkring måltider og ammeplaner i patientjournalen (Lactationsnotat, Patientplaner, Samlet væske- og ernæringsplan)

Tilbage til top

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

”Breastfeeding and Human Lactation”, ###NAVN### Riordan and Karen Wambach, 4th Edition

”Amning – en håndbog for sundshedspersonale”, Sundhedsstyrelsen 2009, 2. udgave

”The Breastfeeding Atlas”, Wilson Clay and Hoover, 4th Edition, 2008

”Nipple Shields for Preterm Infants: Effect on Milk Transfer and Duration of Breastfeeding”, ###NAVN### P. Meier m.fl. Journal of Human Lactation 2000 16: 106

Videncenter for amning af børn med specielle behov, Rigshospitalet

Inspireret af Rigshospitalets instruks ”Amning af præmature børn, en guideline” og Hvidovre Hospitals instruks ”Amning af det præmature barn”