Rituximab behandling, Tværfaglig instruks i Klinik for hudsygdomme, afdeling U

Rituximab er et biologisk lægemiddel. Ordinationen er en konferencebeslutning eller en beslutning taget af CZ, LS eller DK.

Indikationer:

Autoimmune hudsygdomme, specielt pemfigus.

Virkningsmekanismer:

Rituximab er et kimært muse/humant monoklonalt antistof. Rituximab bindes specifikt til CD-20-antigenet, som findes på både normale, samt maligne B-lymfocytter hvilket medfører cellelyse af B-lymfocytterne. B-celletallet er normaliseret 9-12 måneder efter behandlingens afslutning.

Kontraindikationer:

Kendt overfølsomhed overfor produktets indholdsstoffer eller murine proteiner.

Relative kontraindikationer: hypotension, svær immunosuppresion, aktive alvorlige infektioner, svær hjerteinsufficiens (NYHA-klasse IV) eller alvorlig, ukontrolleret hjertesygdom. 

Forsigtighedsregler:

Rituximab er forbundet med infusionsreaktioner, som kan være relateret til frigivelse af cytokiner/andre kemiske mediatorer, patienten skal derfor nøje overvåges under infusion. Præmedicinering giver en signifikant reduktion i forekomst og alvorlighed af infusionsreaktionerne. Anafylaksi og andre hypersensitivitetsreaktioner er rapporteret, hvorfor adrenalin, antihistamin og glukokortikoid skal være tilgængelige under infusion.

Vaccinationer bør afsluttes mindst 4 uger før første administration.

Reaktivering af hepatitis B og øget risiko for progressiv multifokal leukodystrofi er beskrevet, men meget sjældent.

Patienter med hjertelidelse (angina pectoris eller arytmier) i anamnesen bør monitoreres nøjes.

Forsigtighed ved neutrofile leukocytter < 1,5 x 10⁹/L og/eller trombocytter < 75 x 10⁹/L.

Bivirkninger:

I forbindelse med især første infusion kan ses feber, kulderystelser, kvalme, opkastning, urticaria, pruritus, træthed, hovedpine, bronkospasme, angioødem, rhinitis, forbigående hypotension, rødmen.

Mindre hyppigt ses eksacerbationer af præeksisterende angina pectoris og hjerteinsufficiens.

Ved behandling er set svær trombocytopeni (1,3%), neutropeni (1,9%) og svær anæmi (1%).

Interaktioner:

Ingen kendte.

Graviditet:

Bør ikke anvendes, og graviditet bør undgås ved anvendelse af sikker antikonception under behandlingen og i mindst 12 måneder efter behandlingen. Bør ikke anvendes i forbindelse med amning.

Forundersøgelser i Klinik for hudsygdomme (bestilles af lægen):

Quantiferon-test, HBsAg, anti-HCV, HIV-test, rtg. af thorax, EKG, urinstix og ”biologiske” blodprøver.

Tjekliste før biologisk behandling til psoriasis fra DDS kan bruges som vejledning.

Information:

Patienten skal have mundtlig og skriftlig information om behandlingen.

 Tilbage til top

Planlægning af behandlingsforløbet ved opstart:

Planlægges med ansvarlig sygeplejerske:

• Begge infusioner af rituximab foregår i Klinik for hudsygdomme
• Behandlingen foregår ambulant. Efter endt infusion, observeres patienten i 30 minutter og kan derefter gå hjem.
• Ved behov for kørsel bookes dette af patienten selv via kørselskontoret.
• Blodprøver bestilles som ambulant til de dage, hvor infusion gives. Blodprøver skal være taget senest dagen før.

Dosering:

Der gives 2 behandlinger på 1000 mg pr. behandling med 14 dages interval, med mindre andet er ordineret. Effekten er ofte langsomt indsættende og er langvarig. Ved fornyet sygdomsaktivitet kan behandlingen gentages efter 6-12 måneder.

Præmedicinering: Tbl. prednisolon 100 mg, tbl. fexofenadin 180 mg og tbl. Paracetamol 1000 mg.

Før påbegyndelse af behandling med Rituximab:

Det sikres at følgende undersøgelser foreligger:

• Blodprøver
• Negativ Quantiferon-test
• Negativ hepatitis B + C
• Negativ HIV-test
• Normalt røntgen af thorax
• Normal urinstix
• Normalt EKG

NB! Før evt. ny behandlings serie skal der måles B-Lymfocytter (KIA-profil T-/B-/NK-lymfocytter).

På selve behandlingsdagen

Lægen er ansvarlig for:

• Sikre at patienten er velinformeret om behandlingen
• Se nye blodprøvesvar
• Anlægges perifer venekateter – Lyserød

Sygeplejersken er ansvarlig for:

• At patientens nye blodprøvesvar og urinstix foreligger inden lægen optager journalen.
• At gives præmedicin (se nedenfor)
• At sikre at ilt, sug og nødkald fungerer, samt at der forefindes hjertestopbakke, Rubens-ballon og akutmedicin i behandlingsrummet (se nedenfor).
• Infusionen af Rituximab
• Observation af patienten undervejs og 30 minutter efter infusionens afslutning. Såfremt forløbet har været ukompliceret, kan patienten forlade afdelingen umiddelbart efter endt observation.

Medicin:

Akutmedicin til brug ved infusionsrelaterede bivirkninger:

(Skal altid være til stedet på infusionsstuen)

• Autoinjektor adrenalin 0,3 mg (Epipen)
• Inj. Tavegyl 1mg
• Inj. Solu-Cortef 100mg

Præmedicin:

1 time før behandlingen:

• Tbl. prednisolon 100 mg pr. os
• Tbl. fexofenadin 180 mg pr. os

• Tbl. paracetamol 1g pr.os.

 

Blanding af Rituximab:

Til blanding af Rituximab-infusion skal bruges:

• Dråbetæller
• Infusionsslange med filter til dråbetæller
• 500 ml isotonisk natriumklorid
• Navne- og Medicinlabels
• Hætteglas med Rituximab
• 20 eller 50 ml-sprøjte
• 1 grøn kanyle
• 1 lyserød kanyle
• Sprit-swabs

 

Blanding af Rituximab:

• Et Engangshætteglas indeholder 500 mg af det aktive stof Rituximab i form af en klar, farveløs væske. Anvend ikke Rituximab-opløsningen, hvis der er uklare partikler, misfarvning eller andre fremmedlegemer til stede.
• Rituximab-opløsningen må ikke rystes under håndteringen, da proteinerne i stoffet kan ødelægges og stoffet blive inaktivt.
• Fra en 500 ml isotonisk NACL infusionspose udtages 100 ml NACL. Derefter tilsættes 1000 mg Rituximab, svarende til 100 ml, infusionsposen, således at den samlede volumen er 500ml.
• Der bruges grøn kanyle når Rituximab-opløsningen langsomt sprøjtes ned langs siden af infusionsposen.
• Vend forsigtigt infusionsposen, så opløsningen blandes.
• Infusionsposen tilsat Rituximab påsættes label med patienten navn, og der påføres hvilken dosis Rituximab der er tilsat.

1. infusion: Administreres over dråbetæller og startes med en indløbshastighed på 50 mg/time = 25 ml/t, herefter øges med 25 ml/t hver 30. min indtil 200 ml/t, som er den maksimale infusionshastighed. Samlet infusionstid er ca. 4 timer og 15 min.

2. infusion: Såfremt den første infusion er forløbet uden alvorlige infusionsrelaterede bivirkninger, startes med infusionshastighed på 100 mg/timen = 50 ml/t, herefter øges med 50 ml/t hver 30. min indtil 200 ml/t, som er den maksimale infusionshastighed. Samlet infusionstid er 3 timer og 15 min.

 

Observation af patienten

• Patientens blodtryk, puls, temperatur og respirations frekvens kontrolleres før infusionen påbegyndes. Derefter måles værdierne hver 30. min i forbindelse med at infusionshastigheden øges samt det sikres at patienten er velbefindende. 
• Patienten orienteres om brug af klokkesnor ved mindste ubehag.
• Døren til rummet lades stå åben
• Efter afsluttet infusion kontrolleres BT og patientens velbefindende

Perifert venekateter fjernes efter endt observationsperiode.

 

Forholdsregler ved infusionsrelaterede bivirkninger

Ved tegn på anafylaktisk chok:

Infusionen afbrydes og instruksen for anafylaktisk chok følges.

Ved andre bivirkninger:

Infusionen afbrydes.

Videre behandlingsprocedure aftales med lægen

 

Håndtering af infusionsrelaterede bivirkninger:

Hvis der udvikles overfølsomhed eller der opstår et problem som følge af infusionen bør infusionshastigheden nedsættes temporært eller infusionen midlertidigt afbrydes indtil patienten er velbefindende, herefter kan evt. forsøges langsom start af infusionen igen med 50 ml/time som ovenfor anført. Såfremt der er tale om alvorligere reaktion (anafylaksi) stoppes infusionen straks og genoptages ikke igen.

Milde til moderate infusionsrelaterede reaktioner med feber, kulderystelser og kvalme er hyppige især ved den første infusion og ses hos mere end 50 % af patienterne. Endvidere kan forekomme let hypotension, flushing, hudkløe, udslæt, halsirritation og hovedpine. Disse symptomer forsvinder oftest på reduceret infusionshastighed og aftager normalt ved de efterfølgende infusioner.

Ved tegn på såkaldt cytokin release syndrom (typisk 1-2 timer efter infusionsstart) med dyspnø, bronkospasme, hypoxi, lungeinfiltrater og evt. tegn på tumorlyse skal infusionen straks afbrydes. Efter klinisk og paraklinisk normalisering kan infusionen genoptages med højest halvdelen af den tidligere infusionshastighed. Gentager symptomerne sig skal ophør af behandlingen overvejes.

Allergiske reaktioner ses typisk indenfor minutter efter infusionsstart (urticaria, rhinit, angioødem, hypotension). Behandles efter sædvanlige principper.

 

Efterfølgende ambulant kontrol:

Hæmatologi kontrolleres regelmæssigt (hver 4-6 uge) i 6 måneder efter sidste infusion obs. penier.

Hos nogle patienter kan der blive behov for at gentage behandlingen (se ref).

 

Bortskaffelse af affald

Tomme hætteglas kasseres i kanyleboks.

Tomme infusionsposer kasseres i gul affaldspose i skyllerummet.

 

Tilbage til top

Rituximab ordineres som en konferencebeslutning eller af CZ, LS eller KK.

Tilbage til top

Successful treatment of pemphigus with biweekly 1-g infusions of rituximab: a retrospective study of 47 patients. Leshem YA, Hodak E, David M, Anhalt GJ, Mimouni D. J Am Acad Dermatol. 2013 Mar;68(3):404-11.

Tilbage til top

Ingen

Tilbage til top

Ingen

Tilbage til top