Methotrexat
Kliniske retningslinier ved hudsygdomme, klinik 1, for anvendelse af METHOTREXATE
Beskrivelse:
Tabl. Methotrexat 2,5 mg, 30 og 100 stk.
Injektionsvæske (pen eller sprøjte), opløsning 10 mg/ml indeholdende 7,5 mg, 10 mg, 12,5 mg, 15 mg, 17,5 mg, 20 mg eller 25 mg Methotrexat.
Methotrexat udleveres til patienten.
Indikationer:
Moderat til svær psoriasis og atopisk eksem, som ikke kan kontrolleres med lokalbehandling.
Inflammatoriske lidelser.
Dosering:
5-25 mg som ugentlig éngangsdosis til effekt. Herefter reduceres dosis til laveste vedligeholdelsesdosis. Dosis kan med fordel deles i to eller tre over 24 timer for at mindske bivirkningerne og bedre optagelse. Alternativ kan vælges subkutan administration hvor specielt de gastro-interstinale bivirkninger ofte er mindre.
For at mindske bivirkninger skal der gives tabl. Folinsyre 5 mg x 1 ugentlig, dog ikke på den dag der gives Methotrexate eller dagen efter. Evt. kan dette øges til tabl. Folinsyre 5 mg x 2 ugentligt.
Virkning:
Methotrexate hindrer omdannelsen af folinsyre til tetrahydrofolinsyre, som er nødvendig for purin og pyrimidinbiosyntesen. Hæmmer således DNA og virkningen er mest udtalt på væv med stor turnover som hud og ventrikelslimhinde.
Bivirkninger:
Myelosuppression. Megaloblastær anæmi (folinsyre-mangel), blødningsanæmi (ulcus). Levertoksicitet, stigende til fibrose/cirrose. Ulcerøs stomatitis, kvalme, opkastning, diaré, gastro-/duodenale ulcera, hovedpine. Lungeforandringer (pneumonitis, fibrose).
Kontraindikationer:
Absolutte:
Graviditet og amning.
3 måneders paternal MTX-frit interval før konception synes ikke at være nødvendig, selvom indlægsseddel fortsat anbefaler dette. Der må foretages en individuel vurdering.
Bestående myelosuppression.
Relative:
Nedsat nyrefunktion (evt. tilpasning af dosis).
Ulcussygdom. Påvirkede leverparametre. Kronisk hepatitis. (Tidligere) stort alkoholforbrug. Aktiv kronisk infektion. Upålidelighed hos patient.
Pt. skal opfordres til at acceptere et alkoholforbrug på maksimalt 3-7 genstande pr. uge.
Interaktioner:
Stoffer der øger methotrexat koncentrationer og toksicitet: Sulfonamider, fenytoin, salicylsyre-derivater, indometacin, ketoprofen, phenylbutazon, dipyridamol, kloramfenikol, tetracykliner.
Stoffer der samtidig hæmmer folinsyre pathway og dermed øger den hæmatologiske toksicitet: Trimetoprim, sulfonamider, dapson.
Ekstra kontrol ved indgift af theophyllamin (serumkoncentration) samt warfarin (INR).
Kontrolbehov:
Før opstart af behandlingen:
Hb, rødt blodbillede, leukocytter + differentialtælling, trombocytter, kreatinin, ALAT, basiske fosfataser, pro-collagen-III-peptid (P-III-NP)(ikke ved børn), albumin.
Under behandlingen:
Ved hver kontrol noteres ugentlig éngangsdosis. Der bør ikke udleveres mere medicin ad gangen, end at patienten herved bliver nødt til at møde til kontrol for at fortsætte behandlingen. Er især vigtigt ved ældre eller ustabile patienter.
Kontrol af Methotrexat-blodprøver efter 1-2 ugers behandling, derefter hver 2. uge indtil klinisk kontrol effekt 6-8 uger. Herefter ved hver kliniske kontrol, dog afpasset hver enkelt patient. Ved ukompliceret forløb, uden påvirkning af blodparametrene, kan kontrolintervallet øges til op til 3 måneder. Pt. som er i stabil behandling kan nøjes med fremmøde hver 6. mdr., men blodprøver hver 3. mdr.
PIIINP måles rutinemæssigt hver 6 mdr. Ved forhøjede/stigende værdier dog hyppigere. Fibroscan af leveren bør overvejes ved vedvarende forhøjet PIIINP. Denne bestilles ved henvisning til hepatologisk afdeling eller kan evt. laves i afdelingen. Hvis denne viser fibrose kan leverbiopsi overvejes. Forhøjede værdier kan dog ses ved børn og unge, sclerodermi og arthriter.
Indikationer for at overveje fibroscan og evt. leverbiopsi
Betydelig forhøjet PIIINP før opstart af MTX.
Vedvarende stigning af PIIINP i forhold til før behandling.
2-3 forhøjede PIIINP-værdier over normalgrænsen indenfor en 12 måneders periode.
Ved normal, stabil PIIINP kan leverbiopsi udelades, medmindre der er andre tegn på leversgdom.
Konsekvens af ALAT kontroller over øvre normalgrænse:
2 x øvre normal grænse: gentagne blodprøver om 1-2 uger. Ved vedvarende forhøjelse: Diskussion af patient med speciallæge. Ofte kan methotrexat dosering fortsættes mens svar på blodprøver afventes. Tænk på hvornår kontrolblodprøver er taget i forhold til indtag af MTX. Overvej at skifte til subkutan administration ved vedvarende forhøjede leverparametre.
Myelosuppression:
Ved leukocyttal under 3,5 (NB! Total-granulocyttal) eller trombocyttal under 100 pauseres med Methotrexat indtil normaliseret. Herefter genoptages evt. lavere dosering.
Anæmi:
OBS! Gastrointestinal blødning. Ved megaloblastose +/- anæmi kontrolleres erytrocytfolat + se-B12, og giv folinsyre 1-5 mg.
Kvalme m.v.:
Primperan, folinsyretilskud 5 mg, f.eks. givet 24 og 48 timer efter Methotrexat. Dette kan også øges. Evt. kan man opfordre patienten til at tage methotrexat sammen med et måltid. Forsøge subkutan administration i samme dosis.
Antidot ved forgiftning: Leucovorin i.m. (folininsyre), se Medicinfortegnelse.
Roenigk HH Jr, Auerbach R, Maibach H, Weinstein G, Lebwohl M. Methotrexate in psoriasis: consensus conference. J Am Acad Dermatol. 1998;38:478-85.
Raaby L, Zachariae C, Østensen M, Heickendorff L, Thielsen P, Grønbæk H, Skov L, Kyvsgaard N, Madsen JT, Heidenheim M, Funding AT, Strauss G, Lindberg R, Iversen L. Methotrexate Use and Monitoring in Patients with Psoriasis: A Consensus Report Based on a Danish Expert Meeting. Acta Derm Venereol. 2017;97:426-432.