Målgrupper og anvendelsesområde
Kliniske retningslinjer for fotodynamisk terapi (PDT). Gældende for læger og sygeplejersker i hudsygdomme, klinik 1
Definitioner
Et forstadie til et fotosensibiliserende stof påsmøres huden. Stoffet optages primært i de syge celler, hvor det omdannes til fotoaktive porfyriner. Når huden efterfølgende udsættes for lys dannes reaktive oxygenprodukter, som dræber de syge celler.
Vi anvender Metvix® creme, som indeholder metylaminolevulinat eller Ameluz® gel, som indeholder 5-aminolevulinsyre. Begge stoffer ophobes relativt selektivt i de syge celler. Efterfølgende belyses med Curelight/Aktilite 128.
Lamperne har et smalt spektrum på 634 nm +/- 3 nm, der netop er porfyrinernes maksimale absorptionsspektrum. Der anvendes en lysdosis på 37 J/cm2.
Fremgangsmåde
Indikationer:
Metvix®: Tynde eller ikke-hyperkeratotiske og ikke-pigmenterede aktiniske keratoser i ansigt og hårbund, når andre former for terapi ikke er egnet. Superficielle og/eller nodulære basalcellekarcinomer, som skønnes uegnede til anden behandling. Morbus Bowen i de tilfælde hvor kirurgisk behandling er mindre egnet.
Ameluz®: Aktinisk keratose af mild til moderat karakter i ansigt og hårbund (Olsen grad 1 til 2) og større områder med aktiniske skader og solskadet hud. Superficiel og/eller nodulær basalcellekarcinom, hvor kirurgi ikke er mulig.
Kontraindikationer:
Overfølsomhed over for Metvix® eller Ameluz®, porfyri, pigmenterede basalcellekarcinomer eller morpheaforme (eller andre høj-risiko) basalcellekarcinomer.
Der er ingen erfaring med PDT til børn under 18 år, gravide og ammende kvinder og bør derfor ikke anvendes.
Patienter med lupus skal behandles med forsigtighed, da der er beskrevet aktivering af sygdommen efter PDT-behandling.
1. konsultation
- Pt. vurderes af lægen mhp. indikation for PDT-behandling
- Pt. informeres mundtligt og der udleveres skriftlig patientinformation. Sygeplejerske følger op på patientinformationen og sikrer, at patienten har forstået behandlingsforløbet
- Sekretæren booker tid til PDT samt kontrol tid efter 12 uger. Ved behandling af basalcellekarcinomer eller morbus Bowen gives 2 tider med 1 uges interval. Ved behandling af aktiniske keratoser gives 1 tid. Der skrives i bemærkningsfelt om det er 1. eller 2. PDT tid eller kontrol. Derefter følges patienten som vanligt ved aktiniske keratoser og basalcellekarcinomer
- Området, der skal behandles, optegnes på PDT-skema og ved behov tages foto. PDT-skema lægges i bakke til sekretær, der scanner til journal
- Ved øjennær behandling kan der være brug for blød øjenkapsel. Patienten informeres om dette og om ikke selv at kunne køre bil hjem.
2. konsultation
- Størrelsen af behandlingsområdet kan vurderes ved brug af skabelon
- Ved brug for øjenkapsel - se senere i dokumentet
- Det optegnede behandlingsområde efterses og ved behov justeres PDT-behandlingsområdet.
- Aktiniske keratoser og superficielle basalcellekarcinomer forbehandles ved at læge fjerner skæl og skorper med enten curette eller skalpel. Lokalbedøvelse kan anvendes, men er ofte ikke nødvendigt. Nodulære basalcellekarcinomer debulkes med curettage, men kun til rand af tumor i lokalbedøvelse. Herefter foretages overfladisk fenestrering af området med curette
- Ved kraftig blødning fra curettageområdet kan der duppes med lidocain m. adrenalin 20 mg/ml
- Der sættes dato for åbning på tube (Metvix® creme holdbarhed 4 uger, Ameluz® gel holdbarhed 12 uger). Opbevares i køleskab
- Metvix® creme eller Ameluz® gel kommes på træspatel og påføres af læge med spatel, vatpind eller handskebeklædt finger i et dækkende lag på læsionen samt omgivende 5-10 mm hud. Ved anvendelse af Metvix® dækkes området med okkluderende bandage (f.eks. Tegaderm®) i 3–4 timer. Ved anvendelse af Ameluz® lades gelen tørre ind, inden området dækkes med okkluderende bandage. Effekten, men også fototoksiteten øges med længere okklusion. Vi anvender som hovedregel 3 timer
- I ventetiden bruges kasket eller lystæt plaster (brunt plaster)
- Pt. må ikke opholde sig ude i koldt vejr, da der er risiko for karsammentrækning, og cremen/gelen får da ikke den ønskede virkning (temperatur skal være minimum 10 grader)
- Pt. informeres om smerterisiko og anbefales tbl. paracetamol 1 gram 1 time før belysning. Tabletter udleveres til patienten
- Tidspunkt for lysbehandling aftales med patienten
- Det sikres, at patienten har fået kontroltid efter 12 uger.
Information til patienten
Pt. informeres om, at behandlingen kan være smertefuld, og at der er forskellige muligheder for smertelindring: Sprayflaske med vand (kan bruges under behandling), pause (evt. afbrydelse af behandlingen), ekstra vifte, lokalbedøvende spray/creme. I sjældne tilfælde lokalbedøvelse med injektion lidocain uden adrenalin. Smerterne kan variere fra let svie til stærke smerter. Det er uforudsigeligt og kan veksle fra gang til gang. Der kan tilbydes beroligende musik under behandlingen.
Lige efter PDT-behandling kan huden være rød og hævet svarende til lysfeltet. Som smertebehandling pålægges ispose når behandlingen er slut. Ved behov kan der tages tbl. paracetamol 1 gram igen senere. Rødme og hævelse ses hyppigt i dagene derefter. Det skal forventes, at der kan komme skældannelse, små blærer og sår på det behandlede område. Der anbefales kun plaster hvis der er væskende sår, eller hvis området skal beskyttes imod sol eller kulde. Området holdes rent ved almindeligt brusebad. Området solbeskyttes indtil 48 timer efter påsmøring af creme.
Ved mistanke om infektion kan behandles med antibiotika (se patientinformation), patienten kontakter da Klinik for hudsygdomme og bliver set af en læge.
Man anbefales at undgå sollys på det behandlede område i ½ - 1 år, da udsættelse for sollys kan give brunlig misfarvning af huden. Brug solbeskyttelse (solblokker) på det behandlede område.
Ved direkte soludsættelse efter PDT-behandling bruges kasket eller lystæt plaster.
Belysning udføres af sygeplejerske
- Bandagen fjernes og cremen eller gelen afvaskes forsigtigt med fugtig gaze
- Vurderes det, at PDT-behandlingen bliver meget smertefuld, kan der anvendes lidocaingel eller spray Xylocain 2-4 min. før PDT
- Beskyttelsesbriller til pt. og behandler. Brug de sorte briller til PDT-behandling i ansigtet.
- Huden belyses med Curelight/Aktilite 128 (bestrålingsareal 9 x 19 cm) i 5-8 cm’s afstand. Der gives i alt 37 J/cm2 svarende til ca. 7-10 minutters bestrålingstid. Der kan godt gives bestråling på flere elementer samtidig. Under belysningen observeres patienten af sygeplejerske.
- Hvis der er behov for belysning af flere nærliggende områder, skal der afdækkes med grønne stykker
- Mellem 60-80 % af patienterne oplever lokalt fototoksiciteten i form af erythem, brændende fornemmelse, ødem og smerte. Mindre hyppigt er kløe, blærer, infektion og pigmentændring og meget sjældent urticaria. Smerterne ved behandlingen opstår primært under selve bestrålingen og aftager ofte betydeligt efter bestrålingen, men kan vare timer til dage. Ligeledes kan nogle af de fototoksiske reaktioner i form af erythem og ødem vare op til uger. Smerterne under behandlingen kan afhjælpes med sprayflaske med koldt vand, afledende kommunikation, der kan tilbydes beroligende musik, ekstra vifte, eventuelt infiltrationsanæstesi uden adrenalin samt pauser i behandlingen. Enkelte gange må behandlingen afbrydes. Ved tidligere smerter ved PDT-behandling eller ved mistanke om smerter gives 1 gram paracetamol en time før belysning. Lidocain gel kan ligeledes anvendes. Umiddelbart efter behandlingens afslutning pålægges ispose. Til eventuelle smerter senere på dagen anbefales paracetamol.
- Sygeplejersken dokumenterer i SP på vurderingsskemaet PDT
Betjening af CureLight/Actilite
Se instruktion som er vedhæftet PDT-lampen.
3. konsultation
Behandlingen kan gentages som ved 2. konsultation.
PDT- behandling med øjenkapsel - se bilag.
Dagslys PDT
Rationale:
Smerte under belysningen er den hyppigste bivirkning ved PDT-behandling. Kontinuerlig fotoaktivering af nydannede fotoaktive porfyriner ved almindeligt dagslys er lige så effektivt som konventionel PDT ved tynde aktiniske keratoser. Behandlingen er forbundet med færre smerter.
Indikationer:
Tynde, ikke-hyperkeratotiske og ikke-pigmenterede aktiniske keratoser i ansigt, skalp og hals.
Behandlingen er især velegnet i områder med ”field-cancerisation” og områder der anatomisk er svære at belyse (f.eks. skalp og ydre øre).
Kontraindikationer:
Samme som for konventionel PDT. Immunsuppression hos patient er en relativ kontraindikation.
Fremgangsmåde
- Pt. vurderes af lægen mhp. indikation for PDT-behandling. Patienten informeres mundtligt og lægen optegner behandlingsområdet på PDT-skema. Der bookes 1 almindelig tid i HK - klinikken. Skriv: ”dagslys PDT” i bemærkningsfeltet
- I juni, juli og august skal tiderne ligge mellem kl. 8.00 – 12.30.
- I april, maj og september skal tiderne ligge mellem 10.30 – 12.30
- Der bookes kontroltid i HK-klinikken 12 uger efter dagslys-PDT
- Skriftlig patientinformation udleveres og gennemgås: ”Dagslys PDT”. Der skrives tidspunkter på hvornår ophold i dagslys starter og slutter
- Patienten informeres om at ringe efter kl. 8.30 på selve behandlingsdagen ved tvivl om vejrforhold tillader dagslys PDT. Det er den øverst ansvarlige for dagens HK-klinik, som afgør om dagens PDT skal aflyses pga. vejret f.eks. hvis temperatur er under 10 °C eller ved kraftig regn
- Vejledning i solprofylakse
Behandling med dagslys PDT:
- Patienten tilses af lægen som undersøger og sikrer optegning af behandlingsområdet
- Sygeplejersken/patienten påsmører solcreme med kemisk solfilter (P20® – eller Actinica ®) på området. Den raske hud får almindelig solcreme eller samme solcreme. Vær opmærksom på at både solcreme og Metvix ® creme kan misfarve tøjet
- Minimum 15 min. efter påføring af solcreme foretager lægen overfladecurettage. Efter eventuel blødning er stoppet påsmøres Metvix® creme eller Ameluz® gel i et ca. 0,5 mm tykt lag på læsionen og området for ”field-cancerisation”. Ved behov kan der pålægges Tegaderm®
- Patienten kan derefter tage hjem, hvis hjemturen kan foregå indenfor en halv time (patienten må godt gå direkte ud i dagslys). Ellers kan behandlingen foregå på hospitalets område f.eks. udendørs ved hospitalets cafe
- Belysning af området foregår udendørs ved hjælp af almindeligt dagslys i alt 2 timer (startende ½ time efter påsmøring af creme). Man kan godt sidde i slagskygge af f.eks. et træ, hus eller lignende, men det skal være under åben himmel. Hvis det regner, kan man sidde i læ for regnen. Behandlingen kan godt foregå gennem glas
- Hvis patienten i løbet af de 2 timer går indenfor, må det højst være af 5 minutters varighed, da patienten ellers risikerer at få smerter i det behandlede område
- Når behandlingen er slut aftørres overskud af Metvix® creme eller Ameluz® gel med en fugtet gaze serviet. Området solbeskyttes de næste 48 timer
- Patienten ses efter 12 uger mhp. vurdering af behandlingseffekten og følges derefter som vanligt ved aktiniske keratoser
Sygeplejersken dokumenterer i SP i vurderingsskemaet PDT
PDT og verrucae vulgaris:
PDT kan anvendes til meget svært intraktable vorter, hvor al anden behandling har været uden succes. Behandlingen gives efter ovenstående princip for konventionel PDT. Dog skal der gives tre behandlinger med en uges mellemrum og ved begyndende effekt, men ikke totalt svind af verrucae, kan der blive behov for yderligere en seance med tre behandlinger. Hvis vorterne ikke er svundet efter i alt seks behandlinger, bør behandlingen stoppes. Det er vigtigt før behandlingen at fjerne hyperkeratoserne.
Ansvar og organisering
Afdelingsledelsen er ansvarlig for at relevante medarbejdere kender instruksen. Relevante medarbejdere er ansvarlige for at følge instruksen.
PDT- øjenskjold- opdateret august 2022.docx