Målgruppe: Læger og sygeplejersker i Hudsygdomme, klinik 1. Behandlingen varetages af læger (1. års kursister og introduktionslæger) i 6 mdr. ad gangen.
Formål: At sikre korrekt og ensrettet ordination og behandling. Læger og sygeplejersker i Hudsygdomme, klinik 1, har ansvar for at kende og arbejde efter denne instruks.
Anvendelsesområde: Svær primær hyperhidrose i aksiller og/eller håndflader hos personer over 18 år bosat i Region hovedstaden, hvor anden behandling ikke har haft tilstrækkelig effekt.
Hyperhidrose: Patologisk øget svedtendens, der ikke er funktionel, og som påvirker patientens livskvalitet negativt.
OM BOTULINUM TOXIN BEHANDLING
Virkningsmekanisme:
Hæmmer overførelsen af acetylcholin fra nervebanerne til svedkirtlerne, hvorved svedsekretionen hæmmes. Effekten indtræder typisk efter 2-4 dage med maksimal effekt efter 5-6 uger. Studier viser effektvarighed på 4-17 måneder og patienttilfredshed >90%.
Indikation:
Svær primær hyperhidrose i aksiller og/eller håndflader hos personer over 18 år bosat i Region hovedstaden, hvor anden behandling ikke har haft tilstrækkelig effekt.
Aksiller: Patienter med positiv gravimetrisk test, som ikke har responderet tilstrækkeligt på korrekt anvendt lokalbehandling med alluminiumklorid (Perspirex®) i kombination med cr. Locoid). Det er ikke et krav at patienten har afprøvet medicinsk tablet behandling for hyperhidrose, men det anbefales.
I kliniske studier er der vist god effekt af Glycopyrrolat creme 2%, som smøres på det pågældende område (f.eks. armhuler). Patienten informeres om at cremen bruges efter behov, dog maks 1 gang dgl. Der påføres et tyndt lag om aftenen, og om morgenen kan patienten gå i bad som sædvanligt. Cremen må ikke komme i øjne eller andre slimhinder. Cremen bliver magistrelt fremstillet og er derfor dyrere end almindelige behandlingscremer, lægen søger om enkelttilskud.
Håndflader: Patienter med grad 2-3 palmar hyperhidrose (klinisk vurdering jf. DDS retningslinjer), som ikke har responderet tilstrækkeligt på korrekt anvendt lokalbehandling med alluminiumklorid (Perspirex®) i kombination med cr. Locoid) samt efterfølgende minimum 10-14 behandlinger med iontoforese (hos privat dermatolog). Det er ikke et krav at patienten har afprøvet medicinsk tablet behandling for hyperhidrose, men det anbefales.
Efter aftale med overlæge Claus Zachariae behandles:
-Andre hudområder, f.eks. pande.Patienter skal have afprøvet topikal glycopyrrolat behandling ved lokaliseret sved svt panden som førstevalgs behandling, medmindre det foreligger kontraindikationer for glycopyrrolat feks glaukom. Ved manglende effekt kan man drøfte botox behandling med CZ.
-Personer under 18 år (og efter aftale med forældrene).
-Patienter med en psykiatrisk diagnose som nødvendiggør behandling.
Kontraindikationer:
Graviditet, amning, alder < 15 år, allergi overfor indholdsstofferne, infektion på injektionsstedet, muskellidelser som myasthenia gravis og lignende. Fertile kvinder, der ønsker graviditet, kan behandles.
Bivirkninger:
Almindelige bivirkninger:
Smerte og/eller suggilation ved injektionsstedet. Hovedpine, paræstesier, hedeture, kompensatorisk hyperhidrose, anormal hudlugt, hudkløe, subkutane noduli, alopeci, smerter i ekstremitet, asteni.
Ikke almindelige bivirkninger:
Myalgi, hudkløe, ledlidelser.
Sjældne:
Anafylaktisk reaktion.
FØR BEHANDLINGEN
Information til patient:
Mundtlig og skriftlig information om behandlingen gives ved den konsultation, hvor behandlingen er aftalt.
Ved behandling af håndflader orienteres patienten om den nedsatte sensibilitet og begrænsede anvendelse af hånden i nogle timer efter bedøvelsen. Let nedsat kraft i fingermusklerne kan forekomme i op til flere uger efter behandling med botulinum toxin, idet stoffet diffunderer ned og påvirker de fine fingermuskler. Patienterne skal vente i afdelingen indtil bedøvelsen ophører (cirka 2 timer) eller have en pårørende til at hente.
Botulinum toxin-injektionerne er på trods af lokalbedøvelse ikke smertefrie og medfører hos de fleste et vist ubehag.
Booking af tider:
Lægens notat sendes til botox-ansvarlig lægesekretær, som booker tider og sender indkaldelsesbrev til patienten i E-boks.
PÅ BEHANDLINGSDAGEN
Hvornår og hvor ofte vurderes behandlingsindikationen?
For at vurdere behandlingsindikationen udføres inden første behandling gravimetrisk måling af svedsekretionen i aksiller og klinisk vurdering af svedsekretionen i håndflader. Ved positiv test revurderes behandlingsindikationen først ved 4. behandling. Findes testen negativ, tilbydes patienten en ny behandlingstid efter ca. 3 mdr. Ved negativ test her, kan patienten ikke tilbydes behandling med botulinum toxin og evt. behov for anden behandling vurderes. der kan laves individuel vurdering ved hænder, men aldrig hyppigere behandlingstid end hver 6 måned.
Glycopyrronium-bromid tabletter (2 mg 100 styks) kan udleveres første gang fra hospitalet. Herefter kan egen læge eller speciallæge søge om udleveringstilladelse og lave recept.
Undersøgelse af svedsekretion (aksiller)
Gravimetrisk måling
Jodstivelsestest kan ved behov udføres inden behandling af aksiller for at identificere behandlingsområdet.
Undersøgelse af svedsekretion (hænder)
Klinisk vurdering - gradinddeling:
1. Let: håndfladerne er fugtige men uden sveddråber
2. Moderat: synlige sveddråber
3. Svær: sved drypper fra hænderne
Indikation for behandling med botulinum toxin: grad 2-3 hyperhidrose
Bedøvelse
Hænder: Ved anæstesilæge anlægges ultraludsvejledt blokade af n. ulnaris, n. medianus samt den sensoriske del af n. radialis på underarmen med Lidokain 2 % uden adrenalin 20 mg/ml.
Anæstesilægen sidder på stue 4, og her kaldes patienterne ind til anlæggelse af blokade, hvorefter de følges til stue 2 til selve behandlingen med botulinum toxin.
Der sættes 20 minutter af til bedøvelsen ved anæstesien
Aksiller: Foregår uden bedøvelse.
Behandlingen
Der sættes 20 minutter af til selve botulinum toxin behandlingen af håndflader og 20 minutter til aksiller.
Patienten udspørges til tidligere bivirkninger ved botulinum toxin behandling, specielt i form af kraft nedsættelse i hænderne.
Der behandles samtididig af læge og sygeplejerske (spl og læge giver botox injektioner på hver deres side samtidig). Der kan afviges fra dette ved behov.
Aksiller: Botulinum toxin injiceres intradermalt med en vinkel på 45o i 10-20 injektionssteder med 2,5 IE (0,1 ml) Botox® i hvert punkt.
Håndflader: Botulinum toxin injiceres subdermalt med en vinkel på 45o. Der injiceres i 40-50 punkter med 2,5 IE (0,1 ml) Botox® i hvert punkt.
Låget fra sprøjterne kan ligges på bordet mhp. optælling efterfølgende.
EFTER BEHANDLINGEN
Information til patienten:
Hænder: Der frarådes kontakt med jord, rådt kød, rå fisk, opvaskevand mm. for at forbygge infektioner.
Aksiller: Der frarådes brug af deodorant samme dag.
Kontrol
Efter første botulinum toxin behandling vil der være klinisk kontrol og fornyet behandling efter hhv. 6 måneder for håndflader og 9 måneder for aksiller. Her vurderes effekten og behandlingsintervallet kan justeres. Behandlingsintervallerne mellem botox behandling af aksiller kan reduceres til 6 måneder ved påviselig svær hyperhidrose. Er der behov for et behandlingsinterval på mindre end 6 måneder, skal det konfereres med klinikansvarlig overlæge CZ.
SYGEPLEJEOPGAVER PÅ BEHANDLINGSDAGEN
Opdækning til anæstesi: Sterilt dressingset
(kun for håndflader)
20 ml sprøjte
Forlængerslange
Instalagel
2 x subkutan engangskanyle
2 x Lidokain 1 % (Xylocaine)
Hospitalssprit
Anæstesilæge medbringer UL apparat, monitor, akutmedicin og sterile handsker.
OBS: Der skal altid forefindes O2 bombe med sug, Rubensballon og SAT-måler på stuen (hentes fra sygeplejeklinikken)
Øvrig opdækning:
Botulinum toxin-bakker opbevares i fotofinder rummet på 2. sal i Sygeplejeklinikken, og indeholder:
Botulinum toxin pulver hætteglas findes I køleskab I medicinrummet 2. sal.
OBS! Botulinum toxin tages ud af køleskabet klokken 8 for at mindske ubehag for patienten ved injektion.
Lejet placeres midt i rummet. På hver side af lejet placeres:
Skraldespande
Stålbord med:
1 gul kanyleboks
1 nyrekapsel (til optrukne botulinum toxinsprøjter)
4-5 10x10 gaze i hvidt plastbæger med 70 % hospitalssprit
Der lægges et blåt afdækningsstykke på arbejdsbordet, for at opsamle evt. spild. Der bruges Nitril handsker.
Desuden: Sort tuschpen og sikkerhedsbriller.
Optrækning af medicin:
Sygeplejersken blander botulinum toxin med NaCl efter lægeordination. Ved evt. frigørelse af luftbobler sprøjtes Botox ned i glasset igen, man starter forfra, eller der sættes hætte på kanylen for at undgå sprøjt udi rummet eller i øjne.
Til injektionerne anvendes usterile handsker og insulinsprøjter á 0,5 ml med fast kanyle. Ved hver ny optrækning fra botulinum toxin hætteglasset anvendes en ny sprøjte.
For at sikre at nålen ikke blive sløv, må nålen ikke rører glasset eller bunden af glasset ved optrækning.
Botulinum toxinopløsningen har en holdbarhed på 14 dage. Skal opbevares i køleskab.
Standardosering:
1 hætteglas med 100 Allergenenheder opblandes med 4 ml isotonisk NaC1 med forsigtighed.
1 hætteglas med 200 Allergenenheder opblandes med 8 ml isotonisk NaCl med forsigtighed.
Lejring af patienten:
Hænder: Patienten lejres i behagelig stilling med armene hvilende på skumgummipude på stålbord. Der lægges en blå måtte under hånden.
Aksiller: Patienten ligger med armene over hovedet.
Beroligelse af patienten: Der kan tilbydes afslappende musik under behandlingen. Ved behov afledende samtale med patienten.
EFTER BEHANDLINGEN
Behandlingsområdet (hænder/aksiller) afsprittes.
Bomuldshandske påsættes hænder.
Oprydning/affald:
Botulinum toxin-bakken fyldes op efter sidste botulinum toxin-behandling.
Inaktivering og bortskaffelse:
Botulinum toxinrester må ikke tilføres spildevand eller husholdningsaffald.
Processen udføres på et vandtæt underlag. Der bruges Nitril handsker. Det foregår under udsugning pga. klordampe fra Natriumhypochlorit.
Tomme hætteglas og brugte sprøjter lægges umiddelbart efter brug i gul kanylespand inde på behandlingsstuen.
Alt anvendt materiale inaktiveres ved overhældning med Natriumhypochlotrit 0,5 % = tomme hætteglas og brugte sprøjter.
Samme dag bortskaffes det hele som klinisk risikoaffald i gul affaldssæk eller sættes i skyllerum til afhentning af portør; Også selvom kanylespanden ikke er fyldt.
Opsamling af spild:
Spild af botulinum toxin tørres op med en klud vædet med Natriumhypochlorit 0,5%, som lægges i gul kanylespand og bortskaffes som klinisk risikoaffald i gul affaldssæk. Efterfølgende rengøres bordet med WetWipe.
Uheld:
Ved kontaminering af huden med både botulinum toxin og Natriumhypochlorit vaskes med vand og sæbe. Kommer botulinum toxin og Natriumhypochlorit i øjnene, skylles med rigeligt øjenskyllevand (findes i skyllerummet i stuen og på 1. sal).
Medicin/vare bestilling:
Der skal være 20 stk. Botox® hætteglas på lager. Hvis der mangler noteres det på medicinbestillingssedlen i medicinrummet.
Læger og sygeplejersker i Hudsygdomme, klinik 1, har ansvar for at kende og arbejde efter denne instruks.
Lowe N, Campanati A, Bodokh I, Cliff S, Jaen P, Kreyden O, Naumann M, Offidani A, Vadoud J, Hamm H. The place of botulinum toxin type A in the treatment of focal hyperhidrosis. Br J Dermatol. 2004 Dec;151(6):1115-22.
Produktresume for botulinum toxin fra Sundhedsstyrelsen, 26-5-2015.
Medicinaffald, herunder godtgørelse af medicin på hospitaler og i psykiatrien på RH, 24-6-2014.
Affaldshåndtering/GH, 9-5-14.
Arbejdsmiljøpolitik i Region Hovedstaden/RH, 24-6-2014.
Indlægsseddel for Botox®, Botulinum toksin type A, april 2014.
Kvik-info, Natriumhypochlorit, Kemidatabase, Alpha Omega, nov. 2015.
GLO Botulinum toxin A+B – Anvendelse, håndtering og bortskaffelse. Instruks, Glostrup Hopital, 12-08-2015.