Dokumentation af ydelser ved små-skade-sygeplejerske og behandlersygeplejerske i skadeteam/akutklinik, Akutmodtagelsen og Akutklinikken, HGH

Små-skade-sygeplejerske & behandlersygeplejerske, Akutmodtagelsen/Akutklinikken HGH.

At sikre sig, at dokumentationen af behandlersygeplejerskens ydelser som minimum indeholder de krav Sundhedsstyrelsen stiller.

Generelt

Alle henvendelser skal registreres og der skal oprettes notat i sundhedsplatformen. Dette gælder også for patienter, der ved henvendelsen viderehenvises til anden instans, f.eks. læge- eller tandlægevagt. Besøgssammendrag sendes elektronisk til egen læge (sker automatisk). Nedenstående tabel viser en oversigt over data, der indsamles og registreres i kirurgisksøjle/akutklinik samt ansvarlig person for dataindsamlingen.

Skadenotat /sygeplejenotat

Behandlersygeplejerske/små-skade-sygeplejerske skriver direkte i sundhedsplatformen, inkl. fund, diagnose og behandlingskodning.

Journalansvarlig

Den sundhedsperson, der med sit navn har signeret et notat, er ansvarlig for indholdet.

Et notat må ikke afsluttes med en anden sundhedspersons navn.

Kontakter journalføres

Alle kontakter, både personlige og telefoniske, der har konsekvens for vurdering af patientens tilstand og behandling skal journalføres.

Kontakt/information til pårørende journalføres.

Indhold i sygeplejenotat:

• Tidspunkt for behandlingsstart/slut skal registreres
• Anamnese: Kort, præcis og relevant
• Subjektive symptomer: Hvad fremfører patienten af klager
• Objektive fund: Grundig med fokus på relevante objektive forhold
• Undersøgelser (f.eks. røntgen, blodprøver mm.)
• Behandling
• Medicin (ordineret/givet på skadestuen, f.eks. tetanus, smertestillende, antibiotika mm)
• Efterbehandling/kontrol, hvem, hvor og hvornår (egen læge, hjemmesygeplejerske, skadeambulatorium)
• Patientinformation skriftlig/mundtlig
• Kontakt til pårørende (børn, ældre, inhabile)
• Diagnose + behandlingskode (SKS-koder)
• Der bør printes et besøgssammendrag og medgives patienten