Akut højrisiko abdominalkirurgi (AHA) - AHA-forløb

At sikre korrekt og rettidig diagnosticering samt behandling af akutte uafklarede voksne patienter, som potentielt kræver akut kirurgisk intervention.

Tilbage til top

Sundhedsfagligt personale på Herlev og Gentofte Hospital.

Vejledningen omfatter alle voksne akutte mave-tarm kirurgiske patienter, som henvender sig i Akutmodtagelsen eller er indlagt på klinisk afdeling på Herlev og Gentofte Hospital.

Tilbage til top

AHA-forløbet omfatter patienter, hvor der er mistanke om akut højrisiko mave-tarm kirurgisk tilstand, der kræver akut kirurgisk intervention som eksplorativ laparotomi eller laparoskopi. Det gælder for tilstande som perforeret hulorgan, ileus og iskæmisk tarm. Patienter i AHA-forløbet omfatter ikke appendektomi og laparoskopisk cholecystektomi.

NELA score bruges til risikostratificering af mave-tarm kirurgiske patienter hvor 30 dages prædikteret mortalitet udregnes. Brug mobil app (se nedenfor). Anæstesiolog taster dette.

Tilbage til top

På mistanke om en tilstand, der vil kræve større akut mave-tarm kirurgisk indgreb (se biag 1 AHA Symptomliste) startes AHA forløbet af kirurgisk læge fra Afdelingen for Mave, -Tarm,- og Leversygdomme. Patienten skal faste og tørste. Det understreges, at det ikke er afgørende om patienten er klinisk dårlig ved triage, men om der er mistanke om eller verificeret abdominal katastrofe, der potentielt truer patientens tilstand. Det er væsentligt her at pointere tidsfaktoren. Således skal alle arbejdsgange udføres hurtigst muligt, så det endelige mål om tidlig kirurgisk intervention ikke forsinkes. 

Den kirurgiske sygeplejerske i Akutmodtagelsen starter Tjekliste 1: Plejepersonale i Akutmodtagelsen AHA-patient og sygeplejerske i den kliniske afdeling starter Tjekliste 11: Henvisende læge og plejepersonale på klinisk afdeling samt Gentofte-matriklen.

Det tilstræbes at overholde de angivne tider i bilag 2 AHA-Forløbsdiagram. Tryk på nedenstående billede. 

Beskrivelse af patientforløbet

Akutmodtagelsen: Mistanke og inklusion

Det tilstræbes, at patienter med mistanke om AHA ses inden for 30 min. efter ankomst af:

• Akutmodtagelse flowmaster (kirurgisk bagvagt) hverdage kl. 08-16 dect. ###TELEFON###
• Kirurgisk mellemvagt kl. 16-08 samt weekend og helligdage dect. ###TELEFON###

 

Klinisk Afdeling samt Gentofte matriklen: Mistanke og inklusion

Specialets læge rekvirerer tilsyn fra mave-tarmkirurgisk bagvagt dect. ###TELEFON### ved tilsyn i FAM af kir. MV på tlf. ###TELEFON###

Der udføres ordinationer i henhold til kirurgisk ønske, som udgangspunkt vanligt for AHA-patientforløbet, se forløbsdiagrammet.

Patienten skal faste og tørste. Patientforløbet startes af kirurg på mistanke om en AHA-tilstand. 

Særligt for Gentofte matriklen: Mave-tarm kirurgisk bagvagt vurderer, hvorvidt patienten skal sendes direkte til Herlev matriklen i et AHA-forløb eller hvorvidt der skal foretages CT eller andet på Gentofte matriklen. 

Ankomst FAM

Faste, IV-adgang (mindst 1 grønt PVK), blodprøvetagning, inklusive type + BAC test og venøs-gas til beregning af GFR prioriteres hurtigst muligt inden CT-scanning. 

Hvis patient har sepsis, dvs. score på 2 eller derover (tp. over 38 eller under 36, HF over 90, RF over 20 eller leukocytter på under 4 eller over 12) eller scorer på SOFA.score (BT under 100, RF over 22 eller GCS under 14) opstartes PIP/Tazo g (ved Penicillinallergi: Cefuroxim 1,5 g). 

Venøs gas til blodprøvetagning mhp. bestemmelse af eGFR udfra kreatinin omregner på: 

 http://www.touchcalc.com/e_gfr

Bestil CT-AHA. Se Tjekliste 2: Flowmaster Akutmodtagelsen og kirurgisk mellemvagt AHA-patient

Ved behov:

• Anlægges ventrikelsonde til sug

• Ilt på næsekateter 
• Væskebehandling
• Smertestillende

 

Tidsfaktoren er vigtig i dette patientforløb. Ved alle overgange i patientforløbet er det derfor vigtigt, at alle sundhedspersoner sikrer, at pleje/behandlingsopgaver fra det forrige opholdssted, der endnu ikke er udført, udføres.

 

Radiologisk diagnostik

Mave-tarm kirurg eller læge på den kliniske afdeling bestiller CT-AHA (abdomen) i SP og kontakter radiolog på telefon ###TELEFON###.

 

Efter CT-skanning

Mave-tarm kirurg (kirurgisk FAM-bagvagt eller kirurgisk mellemvagt) radiolog konfererer patienten umiddelbart efter CT-skanning med henblik på operationsindikation. I mellemtiden kører patienten tilbage til stuen i FAM. Hvis patienten kommer fra klinisk afdeling, venter patient og portør på afklaring ved CT-scanneren i FAM.

Giver CT-skanningen indikation for akut operation, gøres patienten klar til operation i FAM. Patient fra klinisk afdeling kører til POA, til klargøring der. 

1. TED påsættes, hvis der er indikation.

2. Innohep 3500 IE ordineres.

3. Der ordineres og gives IV-antibiotika: Piperacillin/Tazobactam 4 g, hvis det ikke allerede er givet. Ved penicillin allergi gives Cefuroxim 1,5 g.

4. Metronizadol 1,5 g opsættes, hvis der er tid, ellers opsættes dette i POA eller på operationsstuen.

Dect. ###TELEFON### i dagtid og anæstesiologisk bagvagt dect. ###TELEFON### (vagt) adviseres om AHA-patient, der skal modtages i POA.

Anæstesiolog og mave-tarmkirurg tilknyttet akutlejet koordinerer prioritering af operation.

Hvis der ikke er operationsindikation, kører patienten retur til sin stue i Akutmodtagelsen eller stamafdelingen. Her skal der tages stilling til seponering af ordinationer og videre plan.

Patienten skal prioriteres til operation på først ledige operationsleje og casebestilling skal bookes som AHA-procedure. 

 

Der konfereres om følgende: 

1. Behandlingsloft (i samråd med anæstesiologisk bagvagt)

2. Ved ASA ≥4, svær co-morbiditet/organpåvirkning og/eller "minus ITA" tilbud bør anæstesi bagvagt involveres inden der tilbydes operation til patient/pårørende (Kirurgisk BV stiller den endelige operationsindikation)

3. Der tages stilling til om operationen indledes med laparaskopi eller -tomi samt andre særlige problemstillinger.

4. AHA-præskema udfyldes

5. "Godnat-seddel" udfyldes

 

Opvågningen Optimering

Patient flyttes til Opvågningen til præoperativ monitorering, optimering inkl. evt. anlæggelse af epiduralkateter og præoperativt tilsyn, medmindre patienten kan køres direkte på et ledigt operationsleje.

Kirurg informerer patient og indhenter samtykke til operation og evt. blodtransfusion.

 

Postoperativt forløb

Kirurg udfærdiger operationsbeskrivelse inklusiv stillingtagen til fortsat sonde (til sug eller overløb), ernæringsplan samt smerteplan mv

Afslutningen af det peroperative AHA-skema udfyldes, med henblik på plan.

 

Opvågning

Umiddelbart postoperativt skal patienten NELA scores af anæstesiolog og ud fra 30-dags mortaliteten visiteres til et differentieret postoperativt forløb vha. Perioperative Risk calculator app (PoRC v1.5) eller https://data.nela.org.uk/riskcalculator/ (skriv ”x” i patient name, Hospital number, hospital/ward og consultant).

Mortalitet efter 30 dage estimeret med NELA score og vurdering af behov for opvågningsophold

• 0-4,9% Almindeligt opvågningsforløb
• 5-9,9% Som udgangspunkt 12-timers opvågning
• Over 10% Som udgangspunkt 24-timers opvågning

 

Stuegang ved anæstesiologisk og kirurgisk bagvagt (eller disses delegerede) med fokus på:

• Smerteplan
• Bevidsthed – herunder delir
• Respiration (PEEP-fløjte/ CPAP)
• Volumen status og væskeplan
• Antibiotika plan (er ordinationer i operationsbeskrivelsen lagt i SP)
• Trombose profylaksis (opstartes postoperativt, såfremt det ikke er opstartet præoperativt)

 

Patienter med NELA ≥ 5%

• Mobilisering til stol (hvis muligt)
• Ernæring (protein drik hvis muligt)

Ved udskrivelse fra Opvågningen laves status og postoperativ plan af Anæstesiolog.

 

Behandling på stamafdeling

Der henvises til de diagnosespecifikke vejledninger og instrukser i Afdeling for Mave-Tarm og Leversygdomme, herunder Mekanisk ileus

 

Beskrivelse af patientforløbet Gentofte

Ankommer patienten med AHA-symptomer, kontaktes mave-tarm kirurgisk bagvagt på Herlev mhp en vurdering af patientens tilstand og evt. overflytning til Herlev-matriklen.

Ved vurdering af AHA-patient på Gentofte-matriklen:

Patientforløbet startes af kirurg på mistanke om AHA tilstand, og ordinationer jf. bilag 12 iværksættes. 

Vurderer mave-tarm-kirurgisk bagvagt, at patienten er en AHA-patient overflyttes patienten hurtigst muligt med kørsel A til Akutmodtagelsen på Herlev. Afdeling for Bedøvelse, Operation og Intensiv på Gentofte kan blive involveret i en optimering af patientens tilstand inden transport til Herlev matriklen.

Giv antibiotika inden afgang fra Gentofte. Hvis ikke antibiotika er indløbet, luk for indløb under transporten. Husk at gemme beholdere fra indgiven medicin, så modtagerne ved, hvad der er givet.

Paramedicinere kan ikke ledsage en patient med løbende antibiotika og præhospitalt afsættes der ikke ledsagende læge, dvs ALB, til dette formål.

1. Tjekliste 1: Plejepersonale i Akutmodtagelsen AHA-patient
2. Tjekliste 2: Flowmaster Akutmodtagelsen og kirurgisk mellemvagt AHA-patient
3. Tjekliste 3: Portør AHA-patient
4. Tjekliste 4: Radiolog AHA-patient
5. Tjekliste 5: Radiograf AHA-patient
6. Tjekliste 6: Opvågningen præ- og postoperativt AHA-patient
7. Tjekliste 7: Anæstesiologisk bagvagt Præ- og postoperativt AHA-patient
8. Tjekliste 8: Ansvarshavende kirurg på akutlejet AHA-patient
9. Tjekliste 9: Kirurgisk bagvagt for postoperative AHA-patient
10. Tjekliste 10: Peroperativ Tjekliste AHA patient
11. Tjekliste 11: Henvisende læge og plejepersonale på klinisk afdeling samt Gentofte-matriklen

Tilbage til top

Patientens stamafdeling er Afdelingen for Mave-Tarm og Leversygdomme.

Tilbage til top

• Møller MH et al. Multicentre trial of a perioperative protocol to reduce mortality in patients with peptic ulcer perforation. BJS 2011; 98: 802–810
• Huddart S et al Use of a pathway quality improvement care bundle to reduce mortality after emergency laparotomy. BJS 2015; 102: 57–66
• Tengberg LT et al Multidisciplinary perioperative protocol in patients undergoing acute high-risk abdominal surgery. BJS 2017; 104: 463–471

Tilbage til top

Bilag 1: AHA Symptomliste 06.11.2019.pdf

Bilag 2: AHA_Flowdiagram_2023-03-09.pdf

Tilbage til top