Smertetyper

Det er karakteristisk, at cancersmerter er meget dynamiske og ændrer sig over tid, hvad angår intensitet, smertetype(r), lokalisation(er) og behandlingsrespons.

Nociceptive:

• Somatiske fra hud, knogler og muskler. Smerterne er borende, murrende, skærende og vellokaliseret
• Viscerale fra indre organer. Smerterne er dybe, borende, murrende, krampagtige og dårligt lokaliserede
• Fx smerter ved infektion, iskæmi eller muskelsmerter

Neurogene:

• Fra det perifere eller centrale nervesystem. Smerterne er brændende, jagende og er både dårligt- og vellokaliseret
• Fx ved indvækst i plexus ved rectum cancer
• 50% af cancerpatienter får neuropatiske smerter

Smerteanamnese

Patientens smertebehandlingsplan skal altid som udgangspunkt have en smerteanamnese og scoring (NRS/EORTC-PAL).

Smerte behandling er altid en tværfaglig opgave:

• Hvor sidder smerten – og ikke mindst hvad er de(n) formodede årsag(er)?
• Nociceptive, viscerale med/uden koliksmerte og/eller neuropatiske smerter?
• Er der tale om lette, moderate eller stærke smerter? Anvend screeeningsredskaber som NRS og EORTC-PAL skema
• Hvornår er der smerter – nat, dag, hvile og/eller aktivitet?
• Virker igangværende behandling, er der døgndækning? Effekt af pn? Tages medicinen som planlagt – både den faste behandling og pn?
• Bivirkninger?
• Konkurrerende faktorer som kan forstærke smerteoplevelsen fx angst?

Total Pain

Patientens totale smerteoplevelse bestemmes af:

• De sygdoms- og behandlingsrelaterede vævsskader
• Patientens personlighed og psyke, tidligere erfaringer og forventninger
• Patientens viden om tilstanden, egenkontrol og angst
• Patientens sociale situation og støtte fra omgivelserne
• Patientens evne til at lade sig hjælpe
• Coping strategier
• Livssyn, kultur og holdninger
• Behandlerens evne og muligheder for at yde fornøden behandling og omsorg

Tænk total pain fx. når:

• Patienten tilsyneladende reagerer voldsomt på ”kun et lille stik”
• Patienten er angst og trist
• Patienten syntes ikke smertebehandlingen virker godt nok
• Patienten oplever lindring ved skift til nye præparater, men et par dage efter er der intet som virker alligevel
• Patienten reagerer med vrede, er utilfreds med alt, skælder ud
• Patienten angiver stærke smerter, men er ikke fysisk påvirket
• Patienten og de pårørende er i krise

Behandling

Opioider er traditionelt førstevalg ved smertebehandling af cancerpatienter.

Analgetisk effekt ved at binde sig til opioidreceptorer (my, delta, kappa) findes i nervesystemet i hjernen.

Tumorrelaterede smerter har en betydelig inflammatorisk komponent – er ofte blandet nociceptive og neuropatiske.

Ved start på fx morfin behandling kan der med løbende dosisjusteringer gå op til en uge for den ønskede effekt er indtrådt.

Vigtige forhold ved behandling:

• Abstinenser ved pludselig ophør
• Toleransudvikling, behov for større og større doser for at opnå samme effekt
• Bivirkninger

WHO´s analgetiske trappe:

Trin 1: Non-opioid (paracetamol, NSAID) + sekundære analgetika

Trin 2: Svage/milde opioider (kodein, tramadol) + sekundære analgetika

Trin 3: Stærke opioider (morfin, metadon, fentanyl) + sekundære analgetika

Både paracetamol og NSAID præparater har behandlingsloft, hvilket betyder at over en vis indgiftsmængde er der ingen ekstra virkning at hente, men derimod skadelige bivirkninger. Husk derfor, ved behandling med de præparater, at patienten har morfin tbl som pn.

Stærktvirkende opioider er basisbehandling af cancersmerter.

Svagtvirkende opioider er sjældent indiceret.

Sekundære analgetika er vigtige i behandling af neuropatiske smerter.

Non-opioider:

Til lette – moderate nociceptive smerter:

Uden inflammation: Paracetamol tbl 1 g x 3-4 dgl eller paracetamol tbl 1330 mg x 3 dgl.

Med inflammation: Ibuprofen tbl 400 mg x 3-4 dgl med angivet tidsperiode af hensyn til de kendte bivirkninger, fx 14 dage. Herefter vurdering af effekt og bivirkninger. Man kan derefter vælge at fortsætte behandlingen i en ny fastsat periode – eller seponere.

Opioider

Til moderate – svære nociceptive smerter:

1. Valg er morfin

2. Valg er oxynorm eller fentanyl plaster

Stærke smerter NRS > 7 – ofte ledsagende nedsat ventrikelperistaltik (gastroparese) – pr os usikker absorption og dermed usikker effekt – giv s.c. opioid.

Sekundære analgetika

Til neuropatiske smerter:

Frit vælge mellem amitriptylin, pregabalin og gabapentin.

Behandlingsalgoritme kan være:

1. Morfin, derefter forsøgsvis amitriptylin og derefter pregabalin eller gabapentin
2. Morfin, derefter forsøgsvis Pregabalin eller Gabapentin og derefter amitriptylin

Dosering:

Amitriptylin tbl 10-25 mg 1-2 timer før sovetid.

Gabapentin tbl 300 mg x 2-3 dgl. Kan øges til maks. dosis på 4800 mg dgl. Med dosisøgning hver 3-4 dag – dosis øges med 600-900 mg i døgnet pr gang.

Pregabalin kaps. 25 mg x 2-3 dgl med optitrering hver 3-4 dag til maks. Døgndosis på 600 mg.

Opioidrotation til metadon er en specialist opgave, er

indiceret ved (se lægefaglig retningslinje):

• Insufficient effekt af andre opioider
• Markant høje doser af andre opioider
• Metadon er specielt velegnet til pancreas smerter, øvrige abdominale smerter, ligesom der også ses en god effekt på neuropatiske smerter

Rotation foregår under indlæggelse.

Steroider

Skyldes smerterne indvækst og ødem omkring nerver fx metastaser i hjerne, lever, knogler kan prednisolon gives, typisk 25-150 mg – nedtrappes til lavest mulig dosis.

Prednisolon er obligatorisk ved hjernemetastaser og tværsnit syndrom.

Bisfosfonater

Til knoglemetastaser udløste smerter gives:

Inj. Zoledronsyre 4 mg iv over 15 min hver 3-4 uge. Reducerer også signifikant for frakturer og episoder med hypercalcæmi.

Gode huskeregler ved farmakologisk smertebehandling:

• Basisbehandling opstartes på baggrund af forrige døgns pn. forbrug
• Opioid behandling skal altid ledsages af opstart med laksantia
• Ved hyppige gennembrudssmerter bør basisdosis evalueres og optitreres på baggrund af forrige døgns forbrug
• Vurder smertekvaliteten så patienten tilbydes den rette medicinske behandling
• Der bør medtænkes andre ikke-farmakologiske muligheder for smertelindring fx lejring, fysioterapi, lindrende massage og varme

Bivirkninger

Bivirkning til opioidbehandling:

• Kvalme og opkastninger (centrale bivirkninger ofte forbigående)
• Obstipation (forekommer hos 100 %)
• Sedation
• Kognitiv dysfunktion (centrale bivirkninger ofte forbigående)
• Konfusion (ofte overdosering)
• Urinretention (forekommer hos 5 %)
• Hudkløe
• Svedtendens
• Mundtørhed
• Muskeltrækninger
• Respirationsdepression

Tolerance-udviklingen sker over de første 5-7 dage, hvorefter de fleste bivirkninger mindskes eller forsvinder. Hvis bivirkninger er problematiske for patienten kan der skiftes til en anden type smertestillende medicin.

Kvalme/opkastning:

Kvalmen vil ofte svinde i løbet af den første behandlingsuge. Kan forsøges behandlet med:

Emperal tbl. 10 mg x 3 dgl. (må ikke anvendes ved ileus).

Motilium tbl 10 mg x 3 dgl.

Ved manglende effekt kan anvendes:

Inj. Primperan 10-20 mg s.c pn. maks. dosis er 60 mg dgl.

Ved manglende effekt heraf kan anvendes:

Inj. Serenase 0,5 – 1 mg x 3 dgl. peroralt eller 1,25 – 2,5 mg x 3 dgl s.c. Evt. gives 2,5 – 5 mg peroralt til natten.

Nattesved:

Clonidin 25 – 50 µg x 3-4 dgl.

Hudkløe:

Antihistamin cetiricin 10 mg x 3 pn.

Questran 4-8mg x 2-3 dgl.

Elocon creme 1 x dgl.

Terminal patient

• Fortsat fast smertestillende behandling
• Stillingtagen til seponering af al unødvendig medicin
• Stillingtagen til administrationsmåden af den medicin man

ønsker at fortsætte med

• Det er ikke hensigtsmæssigt at opstarte dermal applikation i terminalfasen (usikker effekt)
• Patienten skal være smertefri

Konvertering

Når patienten har opnået en god smertedækning konverteres til et depotpræparat med 12-24 t halveringstid + pn morfin 1/6 af døgndosis. Depot gives 2 gang dagligt, ved doser over 200 mg deles dosis i 3 doser.

Kan patienten ikke indtage tbl (fx opkastning) skiftes til fentanyl plaster 25 mikrog. svarer til 60 mg morfin.

Morfin                         Peroral – subkutant 2:1

Morfin – oxycodon        Peroral – Peroral     2:1

Oxycodon                    Peroral – subkutant 1:1

Morfin – oxycodon       Subkutant – subkutant 1:1

Konverteringstabel:

Contalgin tbl 120 mg          ~ Morfin tbl. 120 mg

Pn. 1/6 af døgndosis           ~ Morfin tbl.  20 mg

Pn. subkutant                     ~ Morfin inj.  10 mg

Oxycontin tbl. 120 mg         ~ Morfin tbl. 240 mg

Pn. 1/6 af døgndosis            ~ Morfin tbl.  40 mg

Pn. subkutant                     ~ Morfin inj.   20 mg

Fentanylplaster 25 mikrog.   ~ Morfin tbl.    60 mg

Pn. 1/6 af døgndosis            ~ Morfin tbl.   10 mg

Pn. subkutant                      ~ Morfin inj.     5 mg

Forslag til Behandlingsvalg

Knoglemetastaser (lokaliserede):

• Paracetamol tbl. 1 g. x 4 dgl.
• Morfin/Contalgin tbl (individuel dosering)
• Laksantia
• Bisfosfonat iv. 4 mg hver 4 uge
• Evt. strålebehandling

Knoglemetastaser (udstrålende, obs tværsnit):

• Paracetamol tbl. 1 g. x 4 dgl.
• Morfin/Contalgin tbl (individuel dosering)
• Pregabalin tbl 25 mg x 2 dgl. /Gabapentin tbl 300 mg x 3
• Laksantia
• Bisfosfonat iv. 4 mg hver 4 uge
• Evt. operation +/- strålebehandling

Hjernemetastaser:

• Paracetamol tbl. 1 g. x 4 dgl.
• Prednisolon tbl 100-150 mg dgl.
• Pantoprazol tbl 40 mg x 1 dgl.
• Morfin/Contalgin tbl (individuel dosering) – overvej fentanylplaster
• Laksantia
• Evt. operation eller strålebehandling

Levermetastaser:

• Paracetamol tbl. 1 g. x 4 dgl.
• Prednisolon tbl. 25 - 50 mg dgl.
• Pantoprazol tbl 40 mg x 1 dgl.
• Morfin/Contalgin tbl. (individuel dosering) – overvej fentanylplaster
• Laksantia
• Evt. amitriptylin tbl 10-25 mg dgl. til natten

Indvækst i nerveplekser:

• Paracetamol tbl. 1 g. x 4 dgl.
• Prednisolon tbl 25 - 50 mg dgl.
• Pantoprazol tbl 40 mg x 1 dgl.
• Morfin/Contalgin tbl (individuel dosering) – overvej fentanylplaster
• Pregabalin tbl 25 mg x 2 dgl. /Gabapentin tbl 300 mg x 3
• Laksantia
• Evt. strålebehandling

Malign tarmobstruktion (hvis ikke indikation for operation):

• Seponer al peroral medicin
• Buscopan subkutant 80 – 160 mg/døgn
• Serenase subkutant 2,5 – 5 mg/døgn
• Morfin subkutant (individuel dosering)
• Solu-medrol subkutant 40 mg dgl.