Komplikationer er hyppigt forekommende under selve dialysebehandlingen:
###TABEL_1###Symptomerne er hyppigst forekommende den første måned efter start på
Efter en måneds tid falder symptomerne i hyppighed, men mange patienter vil opleve én eller flere af disse komplikationer ved hver dialysebehandling.
Hypotension er hyppigt forekommende hos hæmodialysepatienter.
Hypovolæmi ydeb adæquat øgning i perifere modstand er den hyppigste, men ikke eneste årsag hertil. Det forhold, at væske kan fjernes ved isoleret ultrafiltration uden fald i blodtrykket viser en mere kompleks mekanisme.
Formålet med blodcirkulation er at opretholde perfusionstryk og vævscirkulationperifert, og for at skabe sufficent blodcirkulation er hjertets fyldningstryk afgørende.
Fyldningstrykket er afhængig af cirkulerende blodvolumen og kapaciteten i det vaskulære rum, heraf findes kun 2-3 % i arterielle system, medens 80-85 % er i venesystemet - især blodforsyningen til tarmen og huden. Resten af væsken findes i det interstitielle væv.
Ved hypovolæmi skal væske træækes ind centralt fra venesystemet(kontraktion af vener) og fra det interstitielle rum, arterioler kontraheres og hjertets frekvens og kontraktion øges.
Svigter dette system fås blodtryksfald.
Ændringer i blodvolumen under hæmodialyse afhænger af fjernelse ved ultrafiltration og optagelse af væske fra interstitielle rum(refilling rate). Ved væskefjernelse nedsættes det kapillære tryk og plasmaets osmotiske tryk øges, hvilket trækker væske fra interstitiet til karbanen(væske "suges ind").
Ved hurtig ultrafiltration vil der fjernes mere væske end der "suges ind", og der fås hypovolæmi. Ved hurtigt fald i plasmaosmolariteten ved dialyse(fjernelse af urinstof m.v.) vil væsken ikke "suges ind" i karbanen, men vandre den anden vej, ud i interstitiet. Ved for lav tørvægt er der stort set intet væske i interstitiet og således ikke noget at hente ved ultrafiltation. Dette vil også kunne vise sig ved en meget negativ BV.
Konkurrerende lidelser som blødning, anæmi, sepsis, pericardietamponade og rytmeforstyrrelser øger ligeledes risikoen for blodtryksfald.
Fald i blodtrykket er udtryk for, at alle kompensationsmekanismer er opbrugt og således et faresignal.
Patienten kan opleve:
- utilpashed
- træthed
- svimmelhed
- bleghed
- Klamsved
- gabe kraftigt
- omtåget
- forkvalet og/eller opkastning
- trykkende fornemmelse i brystet
- afføringstrang
- synkobe
- respirationsstop
For at forebygge blodtryksfald under hæmodialyse kan følgende gøres
- Korrekt tørvægt
- Undgå for stor vægtøgning mellem dialyserne
- Undgå for korte dialysetider - især hos ældre
- Profilering af ultrafiltrationsraten
- Tørdialyse(alene ultrafiltration) kan i nogle tilfælde anvendes i den første del af dialysen(30 min) hos patienter, der har et højt væsketræk
- Undgå store måltider under dialysen - grunden øget perfusion af splanchnicus ved indtagelse af mad, kan der forekomme blodtryksfald
- Vudere behov for antihypertensiva - evt. seponering
Kontroller altid blodtrykket før og efter dialyse. Vigtigt at måle et blodtryk hvis patienten oplever utilpashed, gentagende alarmer på for lavt arterietryk, hurtigt faldende BV eller meget negativ BV.
For at behandle akut blodtryksfald under hæmodialyse kan følgende gøres
- Stop af væsketræk
- Trendelenburg leje
- 2 L/min O2 på nasal brille
- Infusion af isotonisk NaCl 250 - 500 ml.
- Indgift af glucose 50 % - start 20 ml af gangen. Maks 50 ml ialt
- Tilkald læge hvis patienten ikke retter sig på tiltag
Forekommer hos ca. 25 % af alle patienter og især på underben. Kan også forekomme på OE eller i abdominalmuskulaturen. Ses især i sidste halvdel af dialysen og kan forudgås af hypotension og/eller hurtig ultrafiltration. En del patienter får først kramperne flere timer efter afsluttet dialysebehandling.
Årsag ukendt, men der er flere teorier:
- Vasculær kontraktion som følge af manglende re-filling ved for hurtigt væsketræk fra karbanen og deraf følgende nedsat blodflow til muskelvævet
- Aktivering af renin-angiotensin-systemet
- Vævshypoxi
- For lav tørvægt
- Reducer blodflow
- Ultrafiltration pauseres
- Giv evt. Glukose 50 %
- Evt. inj. Stesolid 2-5 mg i.v.
- Tbl. Kinin 100 mg 1 stk vesp
- Obs korrekt tørvægt
Hypersensitivitetsreaktion på medicamenter, blodprodukter, dialysefilter- og slanger, potting-materialer eller sterilisationsmetode af dialysemateriale. Ses oftest ved start af dialysen eller ved skift til andet filter. Oftest ved 1. eller 2. dialyse.
Patienten kan opleve: trykkende fornemmelse i brystet, kløe i hals og tunge, dyspnø, almen utilpashed og urticaria.
Behandling ved disse symptomer:
- Stop formodet allergen
- Stop dialyse
- Tilkald læge
- Find bakke til behandling af anafylaktisk chok i køleskabet i medicinrummet
- Giv O2 på nasal brille
OBS - Blodet i filter og slange SKAL kasseres. Det må ikke gives tilbage.
Optræder dels under dialysen, dels bagefter, mindst udtalt dagen efter en dialyse.
Årsagen er ukendt, men forstyrrelser i calcium-fosfatstofskiftet spiller formentlig en afgørende rolle, dertil kommer også histaminfrigørelse fra mastceller og monocytter.
Behandling:
1) Korrektion af forstyrrelser i PTH/Ca++/fosfatstofskiftet, evt. parathyreoidectomi
2) UVB lys (hos dermatolog)
3) Tbl. Periactin 4 mg x 1-3 (antihistamin, virker oftest sløvende)
Kan skyldes muskelsmerter, hudkløe, nervøsitet m.v.
Behandling: Samtaleterapi samt effektiv dialysebehandling.
Skyldes oftest stort væsketræk evt. kombineret med stor fødeindtagelse under dialysen.
Behandling:
1) Reducer blodflow
2) Ultrafiltration pauseres
3) Evt. inj. Primperan 5-10 mg i.v.
4) Erstat tabt væske med NaCl isot.
Kan have mange årsager såsom allergi over for dialysator, anæmi, nedsat ilttension, hypertension, for lav Na-koncentration i dialysevæske, for stort væsketræk, for hurtigt blodflow, myoser, nervøsitet, forkert lejring under dialysen m.v.
Behandlingen retter sig efter mulig årsag.
Medikamentelt kan gives 1000 mg Paracetamol.
Let og betydningsløs hæmolyse er almindelig, sværere former skyldes tekniske problemer med ansug på arteriesiden, kinkning af slanger, kontaminering af dialysevand med rensemidler.
Symptomer: Træthed, kvalme, hovedpine, abdominalsmerte.
Udvikling af hyperkaliæmi kan være livstruende.
Den i dag mest velbyggede teori kaldes ”revers-urinstof-effekt”: patienten starter ud med meget høj s-carbamid, der startes hæmodialyse, som fjerner urinstof fra det extracellulære rum, men i lavere hastighed fra cellerne. Urinstof-koncentrationen intracellulært er derfor forhøjet i forhold til plasma, hvilket bevirker, at vand transporteres ind i cellerne, dette giver for hjernecellerne vedkommende øget volumen og derved øget intraktranielt tryk. Hos patienter der er døde af tilstanden finder man svær cerebral ødemdannelse.
Teorien er i overensstemmelse med, at syndromet især ses hos patienter med meget høj start-carbamid samt det faktum, at syndromet kan undgås ved tilsætning af urinstof til dialysevandet.
Årsag skyldes cerebralt ødem pga. for hurtig reduktion i blodets osmolaritet ved for effektiv dialyse.
Konfusion, hovedpine, agitation, kvalme, opkastning, svimmelhed, hypertension, bradycardi/tachycardi, tachypnoe, tiltagende bevidsthedssløring, coma og evt. død. Patologisk EEG.
Syndromet bør undgås ved at starte dialysebehandling før patienten udvikler svært forhøjet s-carbamid (d.v.s. over 40-50 mmol/l).
Såfremt patienten starter med meget høj s-carbamid bør følgende regler iagttages:
1) Start med lavt blodflow
2) ”lille” nyre (dialysefilter)
3) Evt. reduceret dialysevandsflow
4) Kort dialysetid
5) Start med højt Na-indhold i dialysevæsken (evt. Na-profil)
6) Ved kramper gives inj. Stesolid 2-5 mg i.v.
7) Evt. indgift af 100 ml 50 % glucose
Et partielt syndrom kan ses ved start s-carbamid mellem 30-40 mmol/l grundet de i dag anvendte meget effektive dialysemembraner.
Ved carbamid over 40-50 mmol/l skal der via nefrolog ”designes” et individuelt dialyseprogram efter ovenfor nævnte retningslinjer, da for hurtig fjernelse af carbamid kan være livstruende.
Metabolisk alkalose: Ses meget sjældent
Metabolisk acidose: Ses meget sjældent (apparatet er udstyret med pH-alarm)
Hyponatriæmi/hypernatriæmi: Ses meget sjældent (apparatet er udstyret med konduktivitetsmåler)
Hypokaliæmi: Dialysat-kalium 2 meq/l. Der er således risiko for at patienten udvikler hypokaliæmi under dialysebehandlingen, især såfremt patienten starter med lav s-kalium samt har acidose der korrigeres via bicarbonat i dialysevandet. Risikoen er udvikling af cardielle arytmier, ventrikulære ekstra systoler (VES) eller ventrikeltachycardi/flimmer. Øget risiko for patienter i behandling med Digoxin.
Desuden almen træthed samt muskelsvaghed.
Ved mistanke om udvikling af hypo-kaliæmi bør behandlingen monitoreres med jævnlige målinger af s-kalium, og såfremt værdier falder ned mod 2,5-2.0 bør der suppleres med ekstra kaliumtilskud.
Hyperkaliæmi: Obs. hæmolyse
Hypofosfatæmi: Skyldes ”overdialyse”
Hypercalciæmi: Skyldes for højt dialysat-Ca, for høj dosis af Et-alpha eller af fosfatbindere. Justeres. (Vores rå-vand renses for calcium samt magnesium, ellers er tilførsel herfra en vigtig årsag til forstyrrelser i calcium- og magnesiumstofskiftet, såkaldt ”hard-water-syndrome”).
Fluorid: Fjernes effektivt ved revers osmose, koncentrationen bør være under 0,2 parts pr. million. Er værdien væsentlig herover vil der efter et stykke tid udvikle sig symptomer hos mange patienter:
- Kvalme
- Opkastning
- Hudkløe
- Brændende smerter
- Hovedpine
- Syncope
- Mave- og lænderygsmerter
- Diarre
- Brystsmerter
- Bradycardi
- Kramper
- Blødning
- Hypotension
- Coma
- Evt. død
Fluorid kan måles i blodet, ligger normalt hos dialysepatienter på 0,7-1,3 mikromol/l.
Ved forgiftning udvikles metabolisk acidose, hypocalciæmi, hyperkaliæmi,forlænget APTT.
Behandling: Stop dialysebehandlingen og korriger hyperkaliæmi, acidose og hypocalciæmi. Som profylakse bør fluorid-indhold i dialysevandet undersøges regelmæssigt.
Methæmoglobinæmi: Pludselig udvikling af cyanose trods normal PO2. Kan skyldes nitrat eller kloramin (klorin) i dialysevandet.
Kan skyldes infektion i patientens karadgangvej. Febrilia forårsaget af endotoxiner ses sjældent. Kan skyldes kontamination/rensevæske såfremt dialysatorer genbruges (hvilket vi ikke gør), eller back-filtration ved anvendelse af high-flux filtre ved komtamineret dialysevæske.
Forkert temperatur: Der er kontrol for temperatur på apparatet. Svigt kan give afkøling (patienten fryser), eller ophedning, hvilket kan medføre livstruende hæmolyse(hyperkaliæmi (patienten er svedig med rød hud).
Luftemboli: Kan skyldes defekte dialyseslanger eller defekt sammenkobling. Ca. 1 ml luft/kg legemsvægt vil være fatal for patienten.
Patienten vil få dypsnoe, cyanose, tachycardi, hypotension, smerter, kramper, bevidsthedssløring,til coma.
1) Dialysen afbrydes straks
2) Der gives nasal ilt 5 l/min (ved mistanke om betydende cerebral
emboli skal patienten straks overflyttes til ITA til overtryks-ilt-
behandling).
3) Patienten lejres i Trendelenburg på venstre side
4) Tilkald læge
5) Mål BT og puls
Filterruptur: Alarm for blod i dialysevandet (blodlækage)
Filterklotning: Skyldes for lavt flow eller for lav heparinisering.
Kan forekomme i hud (petecchier, ecchymoser), slimhinder, næsen, punktursteder. Den væsentligste årsag er thrombocytdefekt.
Behandlingen består i effektiv dialyse, erythropoitin, østrogenterapi, evt. korrektion af defekter i andre koagulationsfaktorer.
Pericarditis findes som prædialystisk fænomen og behandles med daglige dialyser gennem nogle uger. Pericarditis findes også hos patienter, der kører regelmæssig dialyse, skyldes måske en virus.
Symptomer: Præcordiale smerter, hypotension ved forsøg på væsketræk (højt venetryk nødvendigt for at fylde hjertet i diastolen, reduceres dette venetryk ved ultrafiltration får hjertet ikke tilstrækkeligt med blod medførende hypotension og hjertesvigt).
Hjertetamponade kan udvikles ved væske > 250 ml (hvilket ikke er ret meget!). Diagnosticeres ved eccocardiografi.
Behandling: Daglig hæmodialyse i 2-3 uger uden heparinanvendelse, CAVE hypokaliæmi. Evt. kirurgisk drænage.
Ses især hos børn samt patienter, der i forvejen har epilepsi. Behandles med inj. Stesolid 2-5 mg, tilkald læge.
Ses hos patienter efter dialyseinduceret hypotension. Der udvikles abdominalsmerter og diarre, evt. blodig diarre. En meget alvorlig komplikation, tilkald læge (patienten bør ses af abdominalkirurg).
Reversible synsændringer kan skyldes osmotiske ændringer i glaslegemet ved hurtig ultrafiltration.
Paradox stigning i BT ses ret hyppigt, fra 9-14 %. Kan skyldes aktivering af catecholaminer eller renin-angiotensin-systemet, men ses også hos patienter der er bilateralt nefrectomeret.
Hypertension skyldes hos nogle, at de ikke tager antihypertensiv medicin om morgenen på dialysedage.
Ses an. Såfremt der ikke er massiv hypertension (BT>200/110) og patienten er upåvirket, kan patienten hjemsendes.
Arytmier forekommer meget hyppigt og findes hos ca. 30 % af alle patienter, især patienter med øget venstre-ventrikel-masse, høj alder, ledsagende iskæmisk hjertesygdom, lavt s-kalium.
Årsagen er delvis ukendt, men de ofte markante elektrolyt- og calciumændringer der sker under en dialyse er formentlig årsagen. Forekomsten af disse arytmier er sædvanligvis uden klinisk betydning, men speciel opmærksomhed skal rettes mod evt. hypokaliæmi, der kan give livstruende arytmier.
Angina pectoris forekommer sjældent, men mange dialysepatienter har iskæmisk hjertelidelse.
Behandling:
1) Nasal ilt under dialysen
2) Sædvanlig medikamentel behandling, herunder nitroglycerin og hjertemagnyl
3) Overveje KAG m.v.