Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag

Målgrupper og anvendelsesområde

Læger og jordemødre.

Anvendes for at sikre kendskab til patologi og behandling af paravaginalt hæmatom opstået post partum.

Definitioner

Fremgangsmåde

Årsag:
Læsioner /overrivning af kar i vævet langs fødselsvejen. Ufuldstændig hæmostase efter suturering af læsioner / episiotomier.

Disponerende faktorer:
Store børn, instrumentel forløsning.

Inddeling:

Infralevatoriske, mellem perineum og levatorpladen (figur A)

Supralevatoriske, paravaginalt over levatorpladen (figur B)

Subperitoneale, med hæmatomdannelse i retroperitoneum / parametriet (ingen ilustration). Dette hæmatom kan være en videreudvikling af et supralevatorisk der har arbejdet sig op i retroperitoneum

.............A. Infralevatorisk........................B. Supralevatorisk.....

Symtomer:
udtalte smerter fra bækkenbunden eller vagina (morficakrævende). De subperitoneale hæmatomer kan blive så store, at patienten bliver chokeret, med lavt blodtryk og høj puls.

Behandling:

Ved mistanke om større hæmatomer skal der straks bestilles blod og tages koagulationsstatus. Patienten bør hurtigst muligt gøres klar til operation i universel anæstesi. Hæmatomer < 5 cm observeres, evt. komprimeres. Hæmatomer > 5 cm dræneres.

Infralevatorisk hæmatom (det hyppigste).
Incisionen foretages der hvor det skønnes mest hensigtsmæssigt, og koagler/blod udrømmes. Med mindre blødningskilden er oplagt, skal man ikke lede efter den. Hvis der er tale om en stor cavitet, lukkes incisionen omkring et bølgedræn/handskedræn, og ny hæmatomdannelse forebygges nu ved kompression dels med meche i vagina samt en komprimerende forbinding der fx tapes fast på nates. Man kan evt - for at lette afløb fra uterus - først oplægge en af de tykke ventrikelsonder i uterincaviteten (anæstesien har dem) og derefter udtamponere omkring den. Som tamponade anvendes sammenbundne mecher, der kan også anvendes tamponade-ballon. Tamponaden kan fjernes efter 2-8 timer. Det kan pga tryk fra mechen være hensigtsmæssigt at oplægge blærekateter.

Supralevatorisk hæmatom.
Her prominerer hæmatomet ind i vagina, og det udtømmes gennem en længdegående incision af vaginalslimhinden. Man skal heller ikke her lede efter blødningskilden, da det ofte resulterer i mere blødning. Disse hæmatomer kan strække sig højt op retroperitonealt, hvorfor dette bør udelukkes, før man går videre med indgrebet. Man forsøger at lukke den udtømte cavitet, men for at sikre afløb fra caviteten, lukkes vaginalslimhinden kun delvist. Vagina bør herefter udtamponeres med (mange) sammenbundne servietter for at forebygge recidiv (evt omkring en ventrikelsonde). Fjernes efter 2-8 timer.

Subperitoneale hæmatomer kræver laparotomi.
Det er en alvorlig komplikation og de anatomiske forhold kan være uoverskuelige. Overvej tilkald af assistance fra erfaren operatør. Det kan blive nødvendigt med multiple transfusioner. Peritoneum spaltes over hæmatomet, og det udrømmes. Blødningskilden forsørges om muligt. Kan den ikke identificeres, må der foretages indirekte hæmostase i form af ligatur af den anteriore del af a iliaca interna (se figur).

Arteria iliaca interna (hypogastrica) dannes ved deling af a ilica communis i bækkenindgangen. Samme sted krydser ureter medialt. Ca 4 cm under dette punkt (landmark) har arterien delt sig i en forreste og bagerste gren, og her ligeres den forreste gren. Hvis der fortsat er blødning (formentlig på grund af anastomoser fra modsatte side) ligeres samme sides a uterina. Let venøs siven kan klares med spongostan. Peritoneum lukkes om muligt. Husk sugedræn.
Det vil for de fleste patienter med operationskrævende hæmatomer være indiceret med profylaktisk antibiotika som engangsdosis (fx zinacef 1,5 g iv.)