Obstetriske læger og Jordemødre.
Instruks anvendes således, at kendskab sikres til den obstetriske anvendelse af epidural analgesi ( smertefrihed/smertelindring med bevaret bevidsthed ) under fødslen.
Vedr. det anæstesiologiske henvises til anæstesiologisk afdelings instruks.
Etablering af adgang til epiduralrummet til indgift af lokalanæstetika mhp. opnåelse af analgesi omkring uterus og fødslesvejen.
Indikationer:
Hypertension.
Svære fødselssmerter.
Ønske fra den gravides side.
RESUME
Epidural analgesi anvendes for at nedsætte de smerter, der er forbundet med fødslen. Via det anlagte kateter indgives bupivacain og sufentanil kontinuerligt via pumpe. Dette giver næsten fuldstændig smertelindring, men ikke parese af underekstremiteterne.
Analgesien anlægges af anæstesiafd., som tester kateterets placering. Supplerende behandling gives af anæstesiafdelingen eller jordemoderen efter anæstesiafdelingens anvisninger.
INDIKATION:
Uacceptable fødselssmerter (herunder smerter i latensfasen), præeklampsi, hypertension. Desuden kan der profylaktisk anlægges epidural-kateter på kvinder, hvor man ved et evt haste-sectio kan forvente intubations-vanskeligheder (svær adipositas, tidligere vanskelig intubation).
KONTRAINDIKATIONER, ABSOLUTTE:
Inficeret sår ved indstikstedet
Mistanke om abruptio placentae
Øget blødningstendens
KONTRAINDIKATIONER, RELATIVE:
Mistanke om mekanisk misforhold
Neurologiske lidelser
Operationer i ryggen
Ved tidligere sectio må nøje overvejes, om epidural anæstesi skal anvendes. Dette bør kun foregå under nøje overvågning.
Forsigtig vestimulation kan anvendes.
KLARGØRING
Da der i forbindelse med anlæggelse og test af epidural kan forekomme BT-fald og ændringer i fosterhjertefrekvensen bør det tilstræbes at benytter CTG-registrering.
O2 på stuen, patientens blære tømt, 1000 NaCl opsat og sikres at Anæstesi medbringer efedrin ( ifølge instruks )
TIDSPUNKT FOR ANLÆGGELSE OG ANDRE HENSYN
Epidrual blokade kan anlægges allerede i latensfasen. Epidural kan også anlægges sent i fødslen, selv efter udslettet orificium, hvis kvinden har behov for det, og det skønnes at nedtrængnings- og pressefasen kommer til at trække ud, som det fx er tilfældet ved uregelmæssige hovedpræsentationer. Her kan dog overvejes fødespinal som alternativ
Epi-pumpen kan afbrydes i nedtrængnings- eller pressefasen. Man kan vælge efter forholdne. Undersøgelser tyder på, at der ikke opnås bedre resultater for mor og barn ved at lukke, men forholdne er uafklarede.
Nedtrængnins- og pressefasen er længere ved epidural.
OBSERVATION
Efter anlæggelse/supplering i epiduralkateter, skal patienten observeres mhp BT-fald samt udvikling af parese i underekstremiteterne. Den første halve time kontrolleres BT hver 5. min. herefter hver time. Der skal overvåges med CTG 20 minutter før og 1/2 time efter epidural-anlæggelse - og når kvinden er i aktiv fødsel under hele forløbet, evt. intermitterende, hvis patienten er oppegående. Hos patienter med præeclampsi aftales det, hvad nedre grænse for BT må være. Værdien påføres anæstesiskemaet.
KOMPLIKATIONER
Fødslens varighed forøges (dog ikke ved anlæggelse i latensfase). Såvel udvidelses- som uddrivningsfasen.
Ofte behov for ve-stimulation med oxytocin.
Formentlig øget risiko for instrumentel forløsning ( cup - ikke påvist ved anlæggelse i latensfase). Uafklaret om dette skyldes dårligt ve-arbejde, utålmodighed i presseperioden, forekomst af asfyksitegn betinget af den forlængede presseperiode, baggrunden for behovet for epidural analgesi, uregelmæssige stillinger.
Kontraindikation mod at anvende varme eller kolde pakninger i forbindelse med epidural analgesi, da der herved kan opstå kulde- eller varmeskader uden at patienten kan reagere.
I forbindelse med injektion af lokalanæstesi via et epiduralkateter kan der opstå hypotension, samt parese af underekstremiteterne. Ved symptomer på BT-fald (påvirket hjertelyd, kvalme eller utilpashed hos kvinden) kontrolleres BT. Hvis BT falder systolisk >20% gives 10 mg efedrin i.v. På anæstesiskemaet skal desuden angives, hvornår der er indikation for denne behandling.
Febrilia under fødslen.
Hovedpine (Spinalhovedpine), der skyldes durapunktur, er typisk lokaliseret til pande og nakke.
Kan optræde umiddelbart efter anlæggelsen af katetret eller i dagene efter fødslen. Forværres i opret stilling. Svinder oftest i liggende stilling. Behandling: i lette tilfælde anbefales patienten at drikke rigeligt (ca. 2 liter) og tage analgetika (albyl, kodimagnyl, paracetamol) for hovedpine. Ved kraftige gener kontaktes anæstesi-afdelingen mhp blood patch.
Amningen kan etableres som vanligt.
Urinretention. Hvis der ikke er spontan vandladning 4 - 6 timer efter fødslen/fjernelse af kath., skal der foretages katerisation / blærescanning med bestemmelse af residualurin.
Såfremt der post partum optræder hovedpine, kraftige lændesmerter, uafklaret feber, pareser eller paræstesier, skal anæstesiologisk afdeling tilkaldes.
Opstår der problemer af anæstesiologisk karakter dvs. alle uden direkte obstetrisk relevans ( asfyksi, ve-svækkelse ) kontaktes anæstesiafdelingen.
Anæstesiafdelingen varetager den relevante information og instruks til jordemødrene.
Information til patienten
Følgende informationer skal gives til pt.:
Der anlægges venflon og opsættes saltvandsdrop.
Barnets puls overvåges med CTG.
Nogen har svært ved at stå på benene uden støtte.
Man kan miste evnen til at selv at lade vandet, hvilket medfører anlæggelse af kateter.
Fødslen kan tage længere tid, specielt nedtrængnings- og pressefasen (½-2 timer længere).
Man får hyppigere ve-stimulerende drop.
Man kan få hovedpine, hvilket kan behandles. (1-2%)
Blodtrykket kan falde, hvilket kan behandles. (<1%)
Man får hyppigere feber (24% i forhold til 6%), hvilket kan medføre behandling med antibiotika.
Der eksisterer en risiko for alvorlige bivirkninger, men det forekommer ekstremt sjældent.
FJERNELSE AF EPIDURALKATETER
Epiduralkateter anlagt til sectio fjernes sædvanligvis på opvågningsafdelingen, inden patienten forlader denne. Skulle en sectiopatient undtagelsesvis komme til barselafdelingen med et epiduralkateter, kan dette fjernes af sygeplejerske. Epiduralkateter anlagt til smertebehandling af fødende fjernes af jordemoderen, inden patienten køres fra fødestuen.
Efter fjernelse af epiduralkateteret bør man sikre sig, at spidsen er intakt. Der skal ikke podes fra kateterspidsen. Er der problemer med at fjerne kateteret (også efter at man har bedt patienten om at krumme ryg ved fjernelsen), skal anæstesiologisk afdeling kontaktes.
Efter epidural analgesi overflyttes først til sengeafdeling, når benene kan løftes. Når sengen forlades første gang, skal dette ske med assistance (risiko for nedsat motorisk kraft).
Jordemoderen kontakter obstetriske vagthavende mhp. indikation og tilladelse til anlæggelse af epidural kateter.
Overlægen/Jordemoderen kontakter anæstesiologisk afdeling.
Anæstesiologisk afdeling er ansvarlig for kateteranlæggelsen samt pasningen af dette samt eventuelle problematikker til analgesien