Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Målgrupper og anvendelsesområde
Klinisk personale, der varetager behandling, pleje og genoptræning for patienter med akillesseneruptur.
Definitioner
Fremgangsmåde
1. Diagnose
Diagnosen stilles ud fra følgende kriterier:
- Anamnese med tydelig fornemmelse af smæld over akillessenen..
- Palpabel øm defekt sædvanligvis lokaliseret 3-6 cm over tuber calcanei.
- Positiv Thompsons test.
- Positiv Matles test.
- Eventuelt manglende evne til at stå på tæer.
Ofte anamnese med et smæld i læggen eller akillessenen, kan føles som et spark bagfra. Hyppigt opstået ved sport eller hårdt fysisk arbejde. Palpapel defekt i senen, der evt. kan kamufleres af en intakt plantarissene (palperes som en tynd streng). Der er altid bevaret en grad af aktiv plantarflektion betinget af de resterende posteriore muskler.
Den vigtigste kliniske test er Thompsons test: manglende plantarfleksion af foden ved kompression af lægmuskulaturen.
Matles test: Pt ligger i bugleje med begge knæ flekterede 90 gr. Reduceret plantar fleksion over ankelledet sammenlignet med den ikke skadede side indikerer ruptur af akillessenen, på grund af tab af tension (”angle of dangle”).
Differentialdiagnoser:
- Partiel ruptur. Er sjælden og behandles som total ruptur - dog individualiseret.
- Avulsions fraktur med afrivning fra calcaneus. Skal opereres akut/subakut hvis der er truet hud.
- Fibersprængning (typisk mediale gastrocnemius bug også kaldet tennis læg).
- Åben ruptur eller overskæring, hvor huden er brudt og der er potentiel kontaminering af senen. Skal opereres akut/subakut med debridement efter gængse traumatologiske principper. Disse patienter skal på akutlisten.
2. Behandling
2.1 Behandlingsvalg
Der anbefales en ikke-operativ behandling, da en række videnskabelige undersøgelser ikke har kunnet vise overbevisende fordele ved operativ behandling.
- Alle patienter bookes til førstkommende tid (mindre end 4 dage) i kirurgisk ambulatorie 2 hos ortopædkirurgisk overlæge Frithjof Peitz (FP), der tager endelig stilling til behandling. (Hvis FP ikke er på BoH bookes patienten til en onsdag i skadeambulatoriet, hvor fodkirurg vil tilse patienten.)
Følgende er mulig indikation for operation
- Ruptur på degenrativ basis (efter eks. binyrebarkhormon injektioner, Ciproxin behandling, langvarig behandlingskrævende tendinose med palpabel stor defekt)
- Oversete rupturer (mere end 1 døgn)
- Re-rupturer
- Ruptur-klods på calcaneus evt. med afrivning af knoglefrakment
- Stærk ønske om operation fra patienten
- Insufficient initial behandling (feks. forkert bandagering uden spidsfod)
Følgende medfører relativ kontraindikation imod kirurgi
- Hudforandringer (eksem, sår, etc.)
- Diabetes I og II skal dog konferes med en speciallæge
- Dårlig perifer cirkulation (dvs. manglende perifere pulse)
- Rygning
- Immunsvækkelse med stor risiko for infektion
- Dårlig compliance (demens, alkoholisme, narkoman). Høj alder i sig selv er ingen kontraindikation
- Høj fysiologisk alder og lavt funktionskrav.
2.2 Akutmodtagelsen
- Foden bandageres i spidsfodsstilling med Walkerstøvle (Contour 2) med 3 kiler svarende til 30o spidsfod (3 kiler tapes sammen og lægges under støvlens sål).
- Patienten må ikke støtte på foden.
- Patienten medgives albuestokke.
- Patienten henvises til kirurgisk ambulatorie 2 i Best-/Ord. inden 4 dage fra skadestidspunkt. I dagtid: kontakt venligst ambulatorie 2 på DECT 71312 mhp tid.
- Vær opmærksom at anføre patientens telefonnummer på henvisningen.
- Kirurgisk ambulatorium kontakter patienten efterfølgende om fremmøde i ambulatorie 2.
2.3 Behandlingsplan
Kirurgen er ansvarlig for at drøfte fordele og ulemper ved operation. Ved beslutning om operation booker lægen patienten til denne.
Behandlingen efter operation er den samme som for de patienter, der behandles konservativt:
###TABEL_1###
2.4 Ambulante tider
###TABEL_2###
2.5 Kontrolleret belastning
- Påbegyndes i uge 4. Patienten må dat støtte med op til 15 kg med samtidig anvendelse af 2 krykkestokke.
2.6 Tidlig kontrolleret bevægelse over ankelleddet
-
Påbegyndes i uge 4: Patienten kan under kontrollerede forhold tage foden ud af støvlen og bevære ankelleddet på følgende måde: fra foden i neutral stilling (90 grader) må fod nedadbøjes passivt (via tyngden) og akitivt opadbøjes / ekstanderes tilbage til neutral stilling. Det er vigtigt, at patienten ikke støtter på foden uden Walkerstøvlen.
-
Patienten skal sove med Walkerstøvlen på.
2.7 Smertebehandling
Både konservativt og opererede patienter kan have ondt. Husk derfor analgetika: Pamol 1 gr x 4 i 7 dage. Ved behov kan Morfin 5 mg pn ordineres.
2.8 Trombolyseprofylakse
Patienter med akut akillesseneruptur har forhøjet risiko for udvikling af DVT og lungeemboli pga., at venepumpen er sat ud af funktion, da benet er immobiliseret i spidsfod. Vi anbefaler, at tromboseprofylakse startes i skadestuen, hvis en eller flere af følgende risikofaktorer er tilstede:
- Tidligere venøs tromboembolisk sygdom (DVT/lungeemboli).
- Trombofili (mangel på antitrombin, protein S eller protein C, FV-Leiden homozygoti, Lupusantikoagulans)
- Tidligere eller nuværende cancer
- BMI > 40
- 1. gradsslægtning med lungeemboli.
Vi anbefaler behandling med tabl. Xarelto 10 mg x 1 aften. Behandlingen varer så længe foden er immobiliseret i Walkerstøtte med kiler (3 uger). Behandlingen medgives patienten fra Akutmodtagelsen.
Yderligere information om Tromboserisiko og tromboseprofylakse kan findes via Institut for Rationel Farmakoterapi (www.irf.dk) og Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase (www.dsth.dk).
3. Kirurgi
Ved kirurgi foretages operationen i lokal anæstesi (alternativt spinal anæstesi eller UA). Ved alle akillesseneoperationer gives antibiotikaprofylakse Diclocil 2g eller Zinacef 1,5 g i.v. præoperativt.
Operationsteknik: Standard åben teknik med beskyttelse af n. suralis. Bevarelse af paratenon hvis muligt. Sutur med modificeret Kessler teknik med 2 stk dobbelt armeret fiberwire str. 2 eller PDS, således at rupturstedet krydses 4 gange. Knuderne placeres uden for senesubstansen. Der laves maksimal stramning af senen således at foden placeres i maksimal spidsfod under og efter suturering. Peritendium sutureres med vicryl 3-0, hvis det har været åbnet. Hud lukkes med enkelt suturer (nylon/ prolene 3-0 med tilbagesting (vertikal madras)). Der anlægges Walkerstøtte med 3 kiler.
Kessler teknik:
