Indholdsfortegnelse:
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Målgrupper og anvendelsesområde
Lægefagligt personale
Definitioner
ABBREVIATIONER
IAS …… internal anal sfinkter (non-voluntær del af lukkemuskel)
EAS …… eksternal anal sfinkter (del af lukkemusklen som voluntær)
EAUS …… EndoAnalUltraSonografi
Fremgangsmåde
EPIDEMIOLOGI
Der findes ingen aktuelle tal på incidensen af analabscesser – tilstanden er dog hyppigt og rammer mest mellem 25 og 50 års-alderen, forekomst hos mand er ca. 2:1 i forhold til kvinder.1,2 Analabscesser hos børn er forholdsvis sjældent (undtagen første leveår 6) og bør som udgangspunkt konfereres med børnekirurgisk ekspertise.
PATOFYSIOLOGI
Den spontane kryptoglandulære oprindelse af anal-abscesser repræsenterer fortsat den udbredte forklaring til sygdommen p.t., abscesser qua IBD (Mb Crohn) forekommer men på anden ætiologisk baggrund. 2,5 Abscesser på baggrund af infektion med Actinomyces, HIV, tuberkulose eller ved malign sygdom er mere sjældent. 1
Desuden må man differentieldiagnostisk afgrænse tilstande som pilonidalsinus eller H.S. (hidradenitis suppurativa = acne inversa) som forekommer med akut abscedering men efter egen erfaring respekterer sfinkterapparatet som udgangspunkt. 2
TYPER
Præliminært starter (kryptoglandulære) anal-abscesser intersfinkterisk (fordeling af kirtlerne varierende meget mellem de enkelte patienter, men der ses øget forekomst posteriort (dvs. fra kl. 3-9 i gynækologisk lejring.4)) med spredning derfra; den korrekte klassificering (og dermed den intenderet behandling) forudsætter kendskab af anal-anatomien samt embryologien 8 af sfinkter-ani apparatet. Anamnese, objektiv undersøgelse samt paraklinik kan være med til at skelne mellem simple og mere komplicerede abscestyper. Mismatch mellem klinisk præsentation og fund ved objektiv undersøgelse implicerer billede-diagnostik udover blodprøver!
Der henvises til relevant undervisningsmateriale samt anatomiske lærebøger!
Eksisterende analfistler med afløbshindring (lukket ydre åbning, lateral abscs) skal behandles som abscesser (”abscederet fistel”) med hurtig drænage/udtømning af pus og genetablering af afløb fra fistlen/fistelsystemet (typisk ved kirurgisk manipulation af den ydre åbning), uden at der nødvendigvis foretages behandling af selve analfistel. 2
Perianalabsces (subanodermal/submukøst) – involverer sjældent sfinkterapparatet, kort anamnese, tydelig objektiv fund (”blikdiagnose”), sjældent med systemisk påvirkning
Intersfinkterisk absces – beliggende i mellem lukkemusklerne (IAS og EAS); forekommer som HØJ hvis den udvikler sig mod oralt og LAV hvis den vender mod analt; ”skubber” EAS mod perifert/lateral
Pt. har udtalte symptomatologi og der ses hyppigt afføringsstop (urinretention) grundet smerter. Forhøjede infektionstal. Diagnostisk kan de lave intersfinkteriske abscesser palperes bi-digitalt (i bedøvelse!!) mens de høje kan være svær at fange uden billede-diagnostik (EAUS, CT, MR).
Iskioanal (tidligere iskiorektal) absces – anamnesen som udgangspunkt længere og mere diffus, objektiv fund kan initialt være sparsomt, indtil den penetrerer den perianale facie (fibroelastisk ”gulv”). Pt. kan være septiske.
Supralevator absces – beliggende OVER bækkenbunden men UNDER peritoneum, ledsaget af svære diffuse smerter (med udstråling); afførings/urinstop muligt og pt. som oftest systemisk påvirket.
Bækkenabscesser fra pelvin/intraabdominal sygdom ligger OVER bækkenbunden og OVER peritoneum.
Hesteskoabsces – infektionen spreder sig til begge sider således at den kan være beliggende intersfinkterisk, iskioanalt eller supralevator. Grundet anal-anatomien som udgangspunkt posterior og således hyppigst startende omkring kl. 6 (”skyldige kirtel/krypt”)
BEHANDLING
Anal abscesser behandles ALDRIG alene med antibiotika kan dog være indiceret som supplerende behandling til kirurgi. Drænage-strategi af abscessen, (”inwards” – endoluminal/anal versus ”outwards” – til huden) vælges nøje ved at respektere den anale anatomi samt abscessens beliggenhed.3
Indgrebet forgår i UA eller sæde-blokade. Hvis pt´s behandling (operation) ikke kan fortages samme dag må der som minimum tages blodprøver for at kunne overveje opstart af antibiotisk behandling. Pt. med svær komorbiditeter såsom diabetes, HIV, immunsupprimerede, aktiv cancer sygdom bør om muligt opereres så hurtig som muligt.
Abscesser tilgås via top-punkt (palpatorisk) muligvis vejledt med kanyle (aspiration) eller EAUS hvis der er sikker kompetence til stede.
Podning har som udgangspunkt ingen behandlingskonsekvens idet da findes meget forventelig hele spektrum af tarm-bakterier. 1
Incisioner i anal området bør fortages CIRKUMFERENTIELT (få undtagelser); om muligt blotlægges hele absceskaviteten til huden dog minimum til fingerpassabel (digital debridement). Der skylles til klar returvand. Flere incisioner (incision/kontraincision) er obsolete idet man i det værste påfører 2 iatrogene fistler (undtagelse: stor iskioanale hesteskoabscesser involverende lig. anococcygeum).
I den akutte fase undlades fistelsøgning idet da er risiko for via-falsa. Manipulation med pean eller brug af skarp ske bør undlades. Der ilægges IKKE Aquacel i kaviteten. 7
----> INWARDS:
1. Perianalabsces (subanodermal/submukøst)
bueformet incision rund om anus over toppunkt muligvis vejledt af aspiration med kanyle.
2. LAV intersfinkterisk absces
bueformet incision i den (påtænkte) intersfinkterisk grøft – pitfall er at denne er tættere på anus end man tror idet absces dislocerer EAS mod lateral/perifert
3. HØJ intersfinkterisk absces
ved anoskopi afsløres den skyldige krypt (vejledende pusdråbe kan ses endoanalt ved ”gentle” pres på intumscensen) – deroofes endoluminalt – ved manglende kompetence bør den om muligt tømmes på kanyle og flyttes til hospital med den rette proktologiske ekspertise; billede-diagnostik (CT akut) kan være påkrævet især ved septiske patienter; skal muligvis instrueres i brug af EasyWash (efter toiletbesøg) postoperativ.
4. Supralevator absces
Skal dræneres endoluminalt over hele abscesskavitet – tilsvarende høj intersfinkteriske abscesser; muligvis ved flytning. Disse skal følges ambulant til skylning og da kan være indikation for revurdering i UA mhp. yderlige deroofing. Pt. skal instrueres i brug af EasyWash efter toiletbesøg.
Kutan drænage af høj intersfinkteriske og supralevatore abscesser som hverken har perforeret EAS eller levatorpladen bør undlades idet pt. påføres meget høje fistler som er yderst vanskelig at behandle!
5. Bækkenabsces
Efter perforeret appendicitis, ved nekroser/tumorer i pelvis, ved divertikulitis, etc.; dræneres transabdominalt (UL – SPØRG RTG bagvagt) eller hvis de er for ”dybt” beliggende ultralydsvejledt (EAUS – kræver specialkompetence + udstyr); skal muligvis flyttes
Efter perforeret appendicitis, ved nekroser/tumorer i pelvis, ved divertikulitis, etc.; dræneres transabdominalt (UL – SPØRG RTG bagvagt) eller hvis de er for ”dybt” beliggende ultralydsvejledt (EAUS – kræver specialkompetence + udstyr); skal muligvis flyttes
----> OUTWARDS:
Iskioanal (tidligere iskiorektal) absces
Alle abscesser som „berør” det iskioanale rum (og dermed per definition har perforeret enten EAS eller levator-pladen) skal dræneres til huden LATERAL/PERIFERT for EAS afgrænsning (HUSK: rynker, pigmentering!) – da er tegnet 3 muligheder i skemaet (I, II, III).
Hesteskoabsces
behandles afhængig om de er intersfinkterisk/supralevator/iskioanal beliggende og skal følges til sikker klinisk og paraklinisk bedring med ambulant skylning/revurdering
FOLLOW-UP
Ved ikke (op)helende sår efter 8 uger eller recidiverende absces bør pt. henvises til EAUS ekspertise mhp. fistelsøgning idet anal fistler udgør det kroniske kontinuum efter perianal absces. Ved manglende kliniske fremgang bør fornyet diagnostik (EAUS, CT, MR + podning) eller anal undersøgelse i UA fortages. Henvisning til sårkontrol i sgpl. regi (~ 2 uger) kan overvejes.
Hesteskoabsces, høj intersfinkteriske og supralevatore abscesser skal følges ambulant mhp. jævnligt skylning samt lægelig vurdering for yderlige incision (deroofing) – dette kræver muligvis konference med fistelkirurg/flytning af pt.
Ansvar og organisering
Afdelingsledelsens ansvar at relevant personale kender instruks.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
1. Skovgaards DM, Perregaard H, Hagen KB, Nordholm-Carstensen A. [Treatment of anal abscesses]. Ugeskr Laeger. 2020 Dec 14;182(51):V07200506. Danish. PMID: 33317691.
2. Ommer A, Herold A, Berg E, Fürst A, Post S, Ruppert R, Schiedeck T, Schwandner O, Strittmatter B. German S3 guidelines: anal abscess and fistula (second revised version). Langenbecks Arch Surg. 2017 Mar;402(2):191-201. doi: 10.1007/s00423-017-1563-z. Epub 2017 Mar 1. PMID: 28251361.
3. Zinicola R, Cracco N. Draining an anal abscess: the skeletal muscle rule. Colorectal Dis. 2014 Jul;16(7):562. doi: 10.1111/codi.12651. PMID: 24774196.
4. Seow-Choen F, Ho JM. Histoanatomy of anal glands. Dis Colon Rectum. 1994 Dec;37(12):1215-8. doi: 10.1007/BF02257784. PMID: 7995146.
5. Conole FD. The significance of the anal gland in the pathogenesis of anorectal abscess and fistula. Am J Proctol. 1967 Jun;18(3):232-8. PMID: 6046374.
6. Ezer SS, Oğuzkurt P, Ince E, Hiçsönmez A. Perianal abscess and fistula-in-ano in children: aetiology, management and outcome. J Paediatr Child Health. 2010 Mar;46(3):92-5. doi: 10.1111/j.1440-1754.2009.01644.x. Epub 2010 Jan 26. PMID: 20105258.
7. Smith SR, Newton K, Smith JA, Dumville JC, Iheozor-Ejiofor Z, Pearce LE, Barrow PJ, Hancock L, Hill J. Internal dressings for healing perianal abscess cavities. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Aug 26;(8):CD011193. doi: 10.1002/14651858.CD011193.pub2. PMID: 27562822.
Akkrediteringsstandarder
Bilag