AN OPV Epidural smertebehandling

Epidural eller neuroaksial smertebehandling opnås ved at administrere lokalanalgetika og evt. opioider gennem et smertekateterkateter.

Bupivacain, lidokain og ropivacain kan alle anvendes som lokalanalgetika. Præparaterne har forskellig anslagstid og virkningsvarighed. Lokalanæstetika fungerer ved, at blokere natriumkanalerne i både sensoriske, motoriske og autonome nerver. Herved blokeres udbredningen af aktionspotentialet langs axonerne. Effekten kan potenseres ved at supplere indgiften af lokalanalgetika med et opioid. I særlige tilfælde kan der alene gives opioid i epiduralrummet.

Anvendelse af epiduralanalgesi ved en række større operative indgreb indebærer en bedre smertedækning end intravenøst administrerede opioider alene. Den optimerede smertebehandling nedsætter den perioperative morbiditet/mortalitet, især hos patienter opereret i øvre abdomen og ved hoftefrakturkirurgi. Primær analgesi efter eksplorativ laparotomi er epidural analgesi.
​

• Som monoanæstetikum eller som supplement til generel anæstesi. 
• Som postoperativ smertebehandling ved de operative indgreb, hvor man må formode, at konventionel behandling i det postoperative forløb ikke er sufficient.
• Ved smerter i thorax fx ved multiple costafrakturer.
• Som smertestillende behandling i forbindelse med udvidelsesfasen under vaginal forløsning. Epidural analgesi kan anvendes i forbindelse med sectio.

3.1 Absolutte

• Manglende samtykke
• Svær hypovolæmi eller dehydrering
• Påvirkede koagulationstal. Der kræves PP over 0,4, INR under 1,5, trombocyttal over 80 mia/l.
• AK-behandling i terapeutisk niveau med perorale antikogulantia, heparin, lavmolekylært heparin, clopidogrel eller lignende. OBS mange nye præparatnavne.
• Infektion ved indstikssted.
• Forhøjet intrakranielt tryk.

3.2 Relative

• Kardio-vaskulære lidelser, hvor et stabilt kredsløb opretholdes vha. øget sympaticustonus. Hjertelidelser som aortastenose
• Progredierende CNS-lidelser.
• Metastaser i ryghvirvler omkring indstiksstedet.
• Forventet manglende samarbejde med patienten.
• Udtalt spinal stenose.
• Ubehandlet sepsis.

4.1 Hæmorrhagisk diatese

Der bør anamnestisk udspørges til:

• øget blødningstendes (fx uventet blødning ved tidligere indgreb, slimhindeblødning, medfødt etc).
• brug af blodfortyndende lægemidler.

Er svaret nej til disse spørgsmål, da vurderes, at der normal blødningsrisiko.

 

4.2 Såfremt koagulationstal foreligger

• INR < 1.5 og trombocyttal ≥ 80 mia/l, se også nedenstående afsnit.

 

4.3 Tromboseprofylakse og blodfortyndende behandling

OBS:

• Patienter uden mistanke om forøget blødningstendens og som ikke tager blodfortyndendemedicin, behøver ingen kontrol af koagulationsstatus før anlæggelse af epiduralkateter.
• Magnyl, Persantin, NSAID, og alternativ/ urtemedicinsk behandling er ikke kontraindikation for epiduralanlæggelse.
• Se bilag 1 (Vedrørende behandling med lav molekylære hepariner (LMWH)) eller Bilag 2 (Retningslinjer for håndtering af antitrombotisk behandling ved neuroaksial smertebehandling).

5.1 Anlæggelse af epidural-kateter

5.1.1 Patientinformation

• Patienten skal informeres om de hyppigste og alvorligste umiddelbare og sene komplikationer samt bivirkninger til behandlingen. De praktiske forhold vedr. anlæggelsen (herunder monitorering, sterilitet, lejring o.a.) og anvendelsen beskrives.
• Det sikres, at informeret samtykke er dokumenteret i SP og at relevante blodprøver foreligger.
• Præoperativ tilsyn og revurdering forud for anæstesi: Præoperativt, - vurdering, prøver og patientinformation inden anæstesi (voksne og børn)

 

5.1.2 ​Monitorering og resuscitationsudstyr ved anlæggelsen

• Monitorering: Non-invasiv blodtryksmåling og saturationsmåler, som kan måle puls
• Ventilationsudstyr: Rubensballon eller blød ventilationspose, sug og iltudtag
• Medicin: Atropin og Efedrin, Propofol 10 mg/ml og Suxamethonium.

 

5.1.3 Fremstilling

• Hue og mundbind.
• Sterile handsker.
• Farvet klorhexidinsprit 0,5%.
• Epidural procedurepakke.
• Sterilt plaster til fiksering af kateter ved indstikssted.
• Plaster til fiksering af kateter langs ryggen.
• Lokalanalgetika til hud samt til test af epiduralkateteret.
• Evt. isotonisk NaCl 0,9 %, 20 ml.

 

5.1.4 Anlæggelse af epiduralkateter.

• Ved anlæggelse og al håndtering af epiduralkateter skal der anvendes aseptisk teknik.
  • Hånddesinfektion udføres før anlæggelse af kateter.
  • Epiduralbord opdækkes under sterile forhold.
  • Lægen skal anvende sterile handsker under hele proceduren.
• Det sikres, at medicin, sug og ventilationsudstyr til resuscitation er tilgængelig.
• Der etableres intravenøs adgang og patienten monitoreres.
• Patienter, som er let/moderat intravaskulært dehydrerede, bør have en del af dette deficit erstattet før anlæggelsen.
• Patienten lejres i sideleje eller siddende let foroverbøjet.
• Niveau for anlæggelse af epiduralkateteret fastlægges.
• Huden ved indstiksstedet desinficeres to gange med klorhexidinsprit 0.5%.
  • Midlet skal tørre mellem de to påføringer og før huden perforeres.
• Anlæggelsesstedet påsættes sterilt hulstykke, når klorhexidinen er tør.
• Efter anlæggelse af lokalanalgesi intracutant og i subcutis identificeres epiduralrummet v.h.a. ”loss of resistance (LOR)” med sterilt isotonisk Natriumklorid 0,9 %.
• Afstanden til LOR bemærkes og noteres i SP.
• Epiduralkateter indføres 3-6 cm, og det kontrolleres, at der ikke kan aspireres spinalvæske eller blod på kateteret.
• Der påsættes filter på epiduralkateteret og epiduralkateter testes med Lidokain tilsat adrenalin uden konservering.
  • Der observeres umiddelbart for vasal effekt (pulsstigning) og efter 3 min for spinalt anslag.
• Kateteret fikseres med sterilt plaster over indstikssted og langs ryggen med plaster.
• Analgesiniveau efter testdosis bør om muligt noteres i SP.
• Dato for anlæggelse og placering af epiduralkateter dokumenteres i SP
• Dato for seponering af epiduralkateteret anføres i SP.
  • Kateteret bør normalt seponeres efter 3 dage.
• Den epidurale smertebehandling ordineres i SP som Best/Ord både basis infusion og bolus og dispensering/administration dokumenteres i MDA af lægen.
• Data om anlæggelse indføres i mappe i medicinrummet, så opvågningssygeplejersken (i vagter: anæstesisygeplejersker) dagen efter kan gå tilsyn.

 

5.1.5 Komplikationer ved anlæggelsen

• Ved durapunktur fortsættes anlæggelsen – hyppigst på et andet niveau.
• Der lægges ikke rutinemæssigt epidural blood patch. Patient og stamafdeling informeres om symptomer ved udvikling af postspinal hovedpine, ligesom der foretages notat i SP.
• Ved blod i Touhykanyle fortsættes anlæggelsen – hyppigst på et andet niveau.
• Ved blod i det indførte kateter trækkes dette forsigtig tilbage, hvorefter der aspireres og evt. skylles med isotonisk NaCl 0,9 %.
• Hypotension og evt. bradykardi behandles symptomatisk med væske og/eller medikamentelt.

 

Injektion af bupivacain intravasalt kan medføre kardiotoxicitet (bradykardi/asystoli) og kramper.

• Behandlingen er symptomatisk inkl. øget ilttilskud, idet hypoxisk acidose øger toxiciteten af det givne lokalanalgetikum.
• Ved svær forgiftning med hjertestop behandles med Intralipid.
•  

 

Intrathekal injektion og evt. respiratorisk/hæmodynamisk kollaps behandles symptomatisk.

• Katetret må ikke efterfølgende anvendes til postoperativ smertebehandling og skal seponeres umiddelbart. 

6.1 Bivirkninger ved epidural smertebehandling

 

Almindelige

• Lette rygsmerter som oftest kan behandles med paracetamol eller NSAID.
• Motorisk blokade, paræstesier, urinretention og blodtryksfald. Ved blodtryksfald kan der skiftes til en infusion med lavere koncentration af lokalanalgetikum eller infusionshastigheden kan reduceres. Ved blodtryksfald eleveres fodenden af sengen og der påbegyndes væskeindgift. Ilt gives på næsekateter.
• Blodtryksfald opstået i POA behandles på ovenstående vis samt med inj. Phenylefrin 0,1- 0,2 mg iv ved samtidig tachycardi eller inj. Efedrin 10 mg iv ved samtidig bradycardi.

 

Sjældne

• Respirationsdepression og sedation. Typisk vil respirationsfrekvensen falde til under 8/min. Er der ikke verbal kontakt, gives Naloxon 0.1 mg iv. hver andet minut til ønsket effekt. Naloxon har kortvarig effekt og kontinuert behandling kan være nødvendigt. Der skiftes til epidural infusion uden morfika.
• Efter naloxon indgift skal patienten minimum være under observation 1 time.
• Durapunktur med ledsagende Postdural Puncture Headache.

 

Alvorlige og sjældne

• Intravasal injektion af lokalanæstesimiddel kan medføre LAST (Local Anesthetic Systemic Toxicity). Dette kan medføre kardiotoxicitet (bradykardi/asystoli) og kramper. Behandlingen er symptomatisk inkl. øget ilttilskud, idet hypoxisk acidose øger toksiciteten af lokalanalgetika. Endvidere behandling med Intralipid ved svær forgiftning. 
• Intrathekal injektion og evt. heraf følgende respiratorisk/hæmodynamisk kollaps behandles ​​​​syymptomatisk.
• Epiduralt hæmatom og infektion.Ved mistanke om dette (paretiske ekstremiteter eller lokaliserede pareser efter pausering af epidural infusionen og ofte ledsaget af rygsmerter) skal der foretages akut MR scanning. Evt. Neurologiske udfald skal beskrives og pt. skal konfereres med neurokirurg.

7.1 Seponering af epidural smertekateter

• Vedrørende seponeringstidspunktet i forhold til administration af LMWH henvises der til tabel 1.
• Typisk ligger et epiduralkateter i 3 døgn. Der kan individuelt vurderes behov for længerevarende behandling. Skønnes dette indiceret, skal anæstesilægen ordinere samt journalføre behovet i journalen og patienten skal dagligt vurderes for fortsat behov for epidural analgesi, effekt og infektionstegn. Hos terminale cancer patienter kan behandling i flere uger være velindiceret.
• Seponering af epiduralkateter foretages af stamafdelingens plejepersonale. Seponeringen foretages med et jævnt træk med patienten krummet let forover. Ved modstand mod trækket kontaktes Anæstesiologisk vagthavende dect. Tel. 7-1860 . Det sikres, at kateteret er fjernet in toto, (intakt længde med blå spids på kateteret) og proceduren dokumenteres i SP (Under LDA, vurderingsskemaer) Spidsen sendes ikke rutinemæssigt til mikrobiologisk undersøgelse.
• Ved mistanke om infektion sendes spidsen af kateteret til D+R i spidsglas med 2 ml sterilt vand.

 

8.1 Baggrund

Et epiduralkateter anlægges i epiduralrummet og anvendes til epiduralanalgesi ved operationer og postoperativ smertebehandling. Den postoperative smertebehandling starter på opvågningsafdelingen, hvor patienten observeres indtil blodtrykket er stabilt, og smertebehandlingen er sufficient.

 

8.2 Observation

• I operationsdøgnet monitoreres vitalparametre hver 3.-4. time. I første og andet postoperative døgn mindst hver 8. time, inklusiv sedationsniveau.
• Der smertescores i henhold til gældende retningslinje.
•  
• Indstiksstedet tilses 1 gang i døgnet for lokal rødme, hævelse, ømhed og evt. pus.
• Plasteret over indstiksstedet skiftes,hvis det er fugtigt, forurenet eller løst. Anvend steril eller non-touch teknik.
• Sikre velfungerende IV-adgang i tilfælde af blodtryksfald.
• Vandladning? Der kontrolleres om der er fri vandladning.
• Kan pt mobiliseres? Motorisk kraft vurderes ved Bromage Score 1 gang i vagten og efter justering af lægemiddeldosering.

  • 0: Kan bevæge fod, knæ og hofte  

  • 1: Kan bevæge fod og knæ, ikke hofte

  • 2: Kan bevæge fod ikke knæ og hofte

  • 3: Kan ikke bevæge fod, knæ og hofte.

• Blokade af de sensoriske nerver, vurderes ved test med sprit swap (eller en isklump) hen over patientens hud, patienten tilkendegiver hvor temperaturen ændrer sig.

• Kontrol af infusionshastighed.

• Der oprettes en LDA og dokumenteres her på.

• Ved problemer med epiduralbehandlingen kontaktes Opvågningssygeplejerske 7-1285 eller anæstesisygeplejerske 7-1480 - alternativt vagthavende anæstesilæge 7-1860.

​​8.3 Supplerende smertebehandling i stamafdelingen

• Samtidigt med den epidurale smertebehandling bør der gives perifert virkende analgetika. Denne supplerende smertebehandling ordineres af stamafdelingens læger iht de enkelte afdelingers smertestandarder.

 

8.4 Uheld/komplikationer

• Hvis systemet ved et uheld adskilles
  • Der foretages hånddesinfektion.
  • De adskildte dele afsprittes og samles.

• Akut blodtryksfald
  • Giv ilt.
  • Trendelenburgs lejring (patienten lejres med benene i vejret).
  • Afbryd epidural infusion.
  • Kontakt vagthavende læge.

• Ved motorisk blokade
  • Afbryd epidural infusion midlertidigt. Afvent at den motoriske blokade aftager. Udfør sensibilitetstest med is i pose/handske. Afvent i op til 2 timer på at den motoriske blokade aftager. Genoptag herefter infusionen.
  • Hvis den motoriske blokade ikke aftager: Tilkald Anæstesilæge ###TELEFON###
  • Hvis den sensoriske eller motoriske blokade øges på trods af uændret infusionshastighed: Afbryd infusionen og tilkald Anæstesilæge ###TELEFON###

8.1 Planlagte og akutte tilsyn

• Fra mandag til torsdag kl.8-16.30 foretager opvågningssygeplejerskerne alle planlagte og akutte tilsyn.
• Alle hverdage i tidsrummet kl.16.30-08.00, samt på fredage, weekender og helligdage foretager anæstesisygeplejerskerne alle planlagte og akutte tilsyn. 

 

8.2 Opgaver for tilsynsgående sygeplejersker

• Dagligt check af hvilke patienter, der har et smertekateter. Dette er noteret i særskilt mappe i medicinrummet på OP.
• Tilsynet finder sted først på dagen, med forventning om at patientansvarlig sygeplejerske deltager i tilsynet aht til læring og samarbejdet omkring patienten.
• Tilsynet omfatter følgende vurdering:
  • VAS/NRS i hvile og mobilisering (hoste).
  • Udbredelse af blokaden -angivelse af niveau.
  • Motorisk blokade.
  • Kateterplacering, hvor ligger kateteret i hudniveau?
  • Indstiksted/ infektionstegn.
  • Kvalme.
  • Kløe.
  • Infusionshastighed.
  • Urinretention/har pt fri vandladning.
  • Velfungerende pvk.

Ved tilsynet dokumenteres følgende observationer i patientens journal (SP) ved at anvende SmartPhrase ”epiduraltilsyn”.

• Tilsynssygeplejerske medbringer diverse remedier og lægemidler mhp optimering af smertebehandlingen: Plastre, lægemidler, smertepumpeinfusionssæt, m.m.

 

8.3 Smertegennembrud / utilfredsstillende smertebehandling

• VAS i hvile > 3 OG VAS ved mobilisering >5: Bolus fra pumpen typisk 4-6 ml, såfremt blodtrykket er acceptabelt. BT og puls kontrolleres 5 og 15 minutter efter bolusindgift og effekt vurderes. BT og puls kontrolleres efter 1 time og 2 timer af sengeafsnittets sygeplejersker.
• Infusionshastigheden kan også øges med max 1 ml/t pr. tilsyn og til et totalt max på 6 ml/t uden konference med læge, såfremt blodtrykket er acceptabelt. BT og puls kontrolleres efter 1 time og 2 timer efter øgning og effekten vurderes af sengeafsnittets sygeplejersker

 

8.4 Kløe og kvalme

• Ved kvalme og kløe som er til væsentlig gene for patienten og som uden held er forsøgt afhjulpet medicinsk, skiftes epiduralinfusionen til en epiduralblandingen uden morfin efter aftale med vagthavende anæstesilæge, som ændrer BEST/ORD’en.

 

8.5 Andre opioidbivirkninger

• Konfusion, hallucination og sedation. Medicinen kan på mistanke skiftes til udelukkende bupivacain af samme styrke. Dette konferers med vagthavende anæstesilæge.

 

8.6 Ensidig blokade eller for høj blokade

• Er effekten af epiduralen ensidig kan det være fordi at kateteret er gledet til siden ud langs en nerverod. At trække et kateter kræver, at man har overblik over, hvor langt kateteret er ført ind i epiduralrummet ved anlæggelse. I procedurenotatet i SP kan det læses, hvor i cm der var LOR. Når pt’s ryg inspiceres kan det ses, ved hvilket mærke kateteret ligger i hudniveau. Dette skal også bruges til at checke at kateteret ikke har displaceret sig.
• LOR er forkortelsen for Loss of Resistance. Herfra føres kateteret typisk 3-6 cm længere ind. Det vil typisk være tilstrækkeligt at epiduralkateteret trækkes 1-2 cm tilbage, herefter kan gives en bolus, såfremt blodtrykket er acceptabelt. Det er acceptabelt at trække kateteret til LOR + minimum 3 cm.
• Træk af kateter skal ske sterilt, men først efter kopnference med anæstesilæge. 

 

8.7 Lægekonference (tværfagligt)

• Ved behov for konference med anæstesiolog kontaktes vagthavende anæstesilæge på 7-1860.