At regional smertebehandling til fødende kvinder varetages med veldokumenterede behandlingsmetoder, der sikrer en effektiv smertebehandling og et optimalt forløb.
Gældende vejledning anvendes af klinisk personale, som plejer og behandler en fødende kvinde med anlagt fødeepidural kateter, på BOH.
En fødeepidural er en epiduralblokade der anvendes til kontinuerlig smertelindring under vaginal fødsel. Via epiduralkateteret indgives bupivacain og sufentanil (Standardblanding) kontinuerligt via pumpe. Dette giver næsten fuldstændig smertelindring og sjældent parese af underekstremiteterne. Fødeepidural kan anlægges fra det tidspunkt den fødende er i aktiv fødsel indtil presseperiodens start og bibeholdes under presseperioden. Fødeepiduralen anlægges af anæstesilæge, som tester kateterplacering. Supplerende behandling gives af jordemoderen ligesom opsætning af evt. ny epiduralpumpe. Blodtryks-fald behandles i første omgang af jordemoder, øvrige bivirkninger konfereres med anæstesilæge. Ved manglende effekt efter gentagne boli af standardblanding og ved stærke smerter kontaktes både obstetriker og anæstesilæge. Fødeepidural kan anvendes ved tidligere sectio, men da under tæt overvågning.
Anlæggelse af epidural indgår som en kvalitetsindikator i Dansk Kvalitetsdatabase for Fødsler. Målet er at 90 % af alle epiduraler skal anlægges indenfor 1 time. Tidspunktet beregnes fra bestillingstidspunktet og frem til nålen med lokalbedøvelse sættes i ryggen.
Fødselsaftale: Aftale mellem obstetriker og fødende omkring fødselsforløbet under graviditeten
Alle patienter med betydende co-morbiditet og tilstande der kan vanskeliggøre anæstesiologisk håndtering skal tale med en anæstesilæge i graviditeten (Betydende kardiovaskulære og respiratoriske sygdomme, svær adipositas, dissimineret sclerose, stivgørende rygoperation, eller malformation af columna)
Alle fødende med BMI > 40 (før graviditet) skal tilses af anæstesilæge på fødegangen mhp. epidural.
• Smertelindring på maternel request hvis ingen kontraindikationer
• Fødselsaftaler, hvor fødeepidural indgår
Hvis den fødende er indforstået, kan epidural smertelindring være indiceret ved:
• Gemellifødsel
• Præeklampsi, på smerte indikation / hypertension
1) Kvinder med kendte koagulationsforstyrrelser bør konfereres med anæstesiologisk bagvagt. Det anbefales, at der tages kontakt til vagthavende anæstesiolog tidligt i forløbet, mhp optimal monitorering.
2) Kvinder med hastigt faldende trombocyttal (timer/dage) bør konfereres med vagthavende anæstesiolog.
3) Trombocytter >100 mia/ l. Koagulationsprøver skal være under 3 timer gamle. Bør tages bl.a. ved præeklampsi, føtus mors og i øvrigt ved klinisk mistanke.
• Foetus mortuus
Sædvanligvis ingen
• Diskusprolaps
• Tatovering
• Rygsmerter
• Dissemineret sklerose se link til DSOG vejledning
Tidligere sectio (kræver kontinuerlig CTG og højt observationsniveau af både barn og moder for at erkende symptomer på uterusruptur).
• Manglende samtykke
• Allergi mod lokalanæstetika
• Infektion ved indstiksstedet
• Sepsis
• Svær hypovolæmi
• Mistanke om abruptio placentae
• Koagulationsforstyrrelser.
•Thrombocytter < 100 mia/ml3 (lavere værdier kræver speciallægevurdering: risiko vs. benefit)
•INR > 1,2 (højere værdier kræver speciallægevurdering: risiko vs. benefit)
Patienten og anæstesilæge konferer i graviditeten.
•Nogle neurologiske sygdomme
•Tidligere stivgørende rygoperation.
•Plavix behandling indenfor 7 dage
•Lavmolekulært heparin (LMWH)
###TABEL_1###
• Adipositas, BMI >35 før graviditet
• Specielle forhold ved luftveje (malformation, kirurgiske indgreb)
• Respiratorisk/kardiovaskulær sygdom.
Indikation for epiduralblokade afklares mellem den fødende, jordemoder og obstetriker. Ordineres af obstetriker og/eller jordemoder og beslutning journalføres af obstetriker eller jordemoder. Bør afhænge af behov for smertelindring og ikke nødvendigvis efter, at alle alternative metoder er anvendt. Anlægges først, når den gravide er i aktiv fødsel. Kan anlægges under hele udvidelsesperioden. Kan ved behov også anlægges på udslettet orificium og når det skønnes at nedtrængnings- og pressefasen kommer til at trække ud (eks: ved uregelmæssige hovedpræsentationer). Der er normalt ikke grund til at afbryde epidural-pumpen i nedtrængnings- eller pressefasen.
Jordemødre må supplere epiduralblokade til fødende med ukompliceret graviditet, uden tidligere operationer i uterus, og hvor der ikke er væsentlig mistanke om mekanisk misforhold.
• I.v adgang skal være etableret før anlæggelse af fødeepidural.
• Temperaturmåling skal foretages før anlæggelse af fødeepidural
• Blodtryk skal måles før anlæggelse af fødeepidural
• I.v adgang skal være etableret før anlæggelse af fødeepidural.
• Temperaturmåling skal foretages før anlæggelse af fødeepidural
• Blodtryk skal måles før anlæggelse af fødeepidural.
• Sideleje eller siddende
• LOR med NaCl i sprøjten
• Indstiksniveau L1-2 eller L2-3
• Aseptisk teknik: sterile handsker, maske, afvaskning med chlorhexidinsprit x 2.
Obstetrisk afdeling er ansvarlig for punkterne med kursiv.
Anæstesiologisk afdeling er ansvarlig for punkterne med normal tekst.
1. Indikation stilles af jordemoder og /eller obstetriker.
2. Jordemoder kontakter anæstesilæge (dect. ###TELEFON###, vagtmobil ###TELEFON###/kort-nr. ###TELEFON###)
3. Anæstesilæge angiver tids horisont for ankomst. Samtidig aftales hvordan kvinden skal lejres til proceduren.
Jordemoder sikrer før anæstesilægens ankomst at:
• Der foreligger en CTG måling.
• Der er målt udgangsværdier af BT, puls og temperatur. Værdierne dokumenteres i SP.
• Der er anlagt en velfungerende i.v. adgang og opsat væske til langsom infusion
• Der er et ledigt assistancebord til epiduralsættet på fødestuen
• Kvinden har tømt blæren
• Kvinden er lejret som aftalt
Anæstesilægen er forpligtet til at give besked ved forsinkelser ud over det aftalte.
4.Eventuel S- drop:
5. Jordemoder og anæstesilæge informerer den fødende om anlæggelsen samt om evt. bivirkninger: Muligheden for kraftnedsættelse i benene, kvalme, hudkløe, temperatur-forhøjelse, forbigående rygsmerter og postspinal hovedpine. Alvorlige skader og infektion er ekstremt sjældent.
6. Medicin, epidural-udstyr og pumpe medbringes til fødestuen af anæstesisygeplejerske.
7. Anæstesisygeplejersker sikre at der er efedrin på fødestuen.
8. Epiduralsættet pakkes sterilt ud. Epiduralkateter anlægges sterilt mellem L1/L2 eller L2/L3 efter forudgående infiltrationsanæstesi
9. Kateteret testes for intravasal position ved aspiration.
10. Kateteret testes for spinalt anslag med bolus af standartblanding (bupivacain 0.125% med sufentanil 1mikrogram/ml). Efter 5 min pause, for at sikre epiduralplacering gives yderligere 5 ml standartblanding.
11. Ved mistanke om vasal eller spinalt anslag fjernes kateteret. Ny anlæggelse kan derefter foretages.
12. Kondompumpe (5 ml/time) med 80 ml Standardblanding påsættes efter 10 minutters observation. (Resterende standard blanding (20 ml), medtages på fødestuen til jordemoderen mhp. Boli a´ 5 ml.)
13. Kardiovaskulære forhold og blokadens omfang kontrolleres af anæstesilægen sammen med jordemoderen de første 10 minutter.
14. Fødeepiduralmedicin ordineres i SP og dispensering/administration, dokumenteres i SP.
Man bør informere om risikoen for blodtryksfald, hudkløe, temperaturstigning (6-15 %), durapunktur og hovedpine. De nævnte doser af sufentanil påvirker ikke barnet og forårsager ikke respirationsdepression hos moderen. BT-fald forekommer hos 1-5 %, hyppigst ved blokadens anslag, ved indgift af store bolusdoser, eller pga. aorta-cava kompression ved rygleje. Durapunktur (<1 %) og mulig postspinal hovedpine (1 %) ses normalt 1-3 dage efter fødslen. Neurologiske komplikationer med paræstesier (< 0,2 %) eller motorisk dysfunktion og blivende nerveskader er yderst sjældne.
Med de nyere lavere koncentrationer af lokalanalgetika er påvirkningerne på fødselsforløbet mindre markant eller uden betydning. Der menes ikke at være nogen påvirkning af fødslens udvidelsesperiode, hvorimod fødslens andet stadium synes at kunne være forlænget. Der er tendens til øget behov for vestimulation. Der er ikke dokumentation for, at epidural blokade øger sectiofrekvensen, medens en påvirkning af vacuum frekvensen ikke kan udelukkes.
Jordemoder giver bolus af standardblanding ved smertegennembrud. Jordemoder kan give 2 boli med 30 min. interval. Ved behov for 3. anvendelse af bolus kontaktes obstetriker og anæstesilæge for at udelukke mekanisk misforhold eller truende ruptur som årsag til smertegennembrud. Anæstesilæge kontaktes ved tvivlsspørgsmål vedr. den epidurale smertebehandling.
Bolusindgift ved smertegennembrud består af 5 ml Standardblanding (bupivacain 1,25 mg/ml cum sufentanil 1mikrogr/ml). BT kontrolleres atter hver 5. minut som ovenfor.
15. Behandling af blodtryksfald
Systolisk BT-fald under 100mmHg eller > 25 % af udgangsværdi (ex: fra 150mmHg til 115 mmHg), eller ved symptomer (svimmelhed, kvalme). Den BT-værdi, som i det enkelte tilfælde skal udløse behandling, aftales med anæstesilæge og dokumenteres i SP, inden denne forlader fødestuen.
• Hurtig infusion af 500 ml Natriumklorid.
• 5-10mg efedrin i.v. - kan evt. gentages to gange
• Sideleje (ve. for at optimerer det venøse tilbageløb (vena cava syndrom))
• Ilt på maske
• Anæstesiolog kontaktes i tvivlstilfælde eller hvis der ikke er effekt af ovenstående behandling.
Temperaturstigning udvikler sig hyppigst efter nogle timer eventuelt ledsaget af kulderystelser og fostertachycardi. Forsvinder hos 90 % efter nogle timer. Udelukkelse af chorionamnionitis er vanskelig.
• Temperaturforhøjelse < 38,0 gennem et par timer, uden andre infektionstegn og <24 timers vandafgang ses an under observation.
• Temperaturforhøjelse ≥ 38,0 eller infektionstegn behandles forebyggende med antibiotika. Antipyretika (Paracetamol 1g x 4) kan anvendes.
Hvis mor og barn ikke frembyder infektionstegn ved fødslen, kan de som vanligt overflyttes til barselsgangen og observeres uden antibiotikabehandling.
Kløe skyldes reaktion på sufentanil. Ved universel kløe kontaktes anæstesilæge som opsætter bupivacain ¼ % uden sufentanil i pumpen. Der kan evt. gives Naloxone 0.02mg iv.
Sengeleje, rigeligt væskeindtag (mindst 3 l) samt paracetamol 1g x 4 og kodein 25mg x 3. Ved fortsat hovedpine efter et døgns konservativ behandling kontaktes anæstesilæge mhp. fortsat observation eller anlæggelse af blood-patch. Se VIP: Postspinal hovedpine, behandling af, BOH.
Anlæggelse af blood-patch kan være relevant (se ovenstående).
Pumpe seponeres og epiduralkateter fjernes af jordemoder inden patienten overflyttes til barselsgangen. OBS patienter i behandling med lavmolekylær heparin. Se ovenfor.
Det kontrolleres, at spidsen på det fjernede kateter er intakt. Det noteres i journalen. I modsat fald kontaktes anæstesilæge.
Efter fødslen opfordres kvinden til at lade vandet, inden hun forlader fødestuen.
Hvis kvinden ikke har haft spontan vandladning inden fødestuen forlades, skal barselsgangen underrettes herom. Hvis der ikke er spontan vandladning 4-6 timer efter fødslen eller urinkateterfjernelse, skal der gøres blærescanning evt. efterfulgt af engangskateterisation.
Evt. motorisk blokade skal være forsvundet (pt. skal kunne løfte benene) før kvinden overflyttes til barselsgangen. Når patienten første gang forlader sengen, skal dette ske med assistance.
Det er afdelingsledelsens ansvar, at denne vejledning er kendt og anvendt af relevante personaler.