Formål

Målgrupper og anvendelsesområde

Instruksens behandlingsanvisninger er målrettet afd. M’s voksne patienter, smertebehandling til børn er således ikke omfattet.

Instruksens retningslinjer gælder alle læger og sygeplejepersonale på afd. M’s afsnit.

Tilbage til top

Definitioner

International smertedefinition:

Smerte er en ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse, som er forbundet med reel eller potentiel vævsbeskadigelse, eller som har lighed hermed. (IASP 2020)

Neuropatisk smerte:

En smerte som er forårsaget af en læsion eller sygdom som afficerer det somatosensoriske system. (IASP 2011)

Nedsat nyrefunktion:

Ved eGFR på 30-50 ml/min og derunder.

Kroniske smerter:

Smerter af en varighed på mere end 3-6 mdr. (IASP Classification of pain)

De tværregionale validerede smerteskalaer:

Se bilag 1 Bilag 1 Generelt om smerter, smertevurdering, smertesygepleje og smertebehandling.pdf

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Akutte smerter

I herværende doseringsskemaer ift. behandling af akutte smerter, er der i januar 2023 foretaget de af RegionH besluttede ændringer til morfin som 1. valg hvorfor Oxycodon nu står anvist som 2. valg.

Bemærk at de 2 præparater ikke er ækvipotente. Oral Morfin er generelt lidt mindre potent end oralt Oxycodon og det er forklaringen på de lidt højere morfindoser ift. oxycodondoserne i nedenstående skemaer.

Vær også opmærksom på at almindelig morfin har kortere tids effekt (ca. 4 t) sammenlignet med oxycodon (ca. 6t). dette kan have betydning for den natlige smertelindring, hvorfor Depotmorfin er indiceret ved forventning om smerter over flere døgn.

Bemærk at bilkørsel ikke er foreneligt (pro.medicin.dk) med behandling med kortvarigt virkende opioider.

Bemærk at Depotmorfin er længere tid om at opnå onset (begyndende effekt) og steady-state (stabil se-konc) end Depotoxycodon, hvorfor patienter der startes op i depotmorfinbehandling, i starten kan have brug for supplerende PN.doser med korttidsvirkende morfin. Der er desuden individuelle forskelle på hvor hurtigt hhv. langsomt lægemidler omsættes i leveren. For at opnå døgndækkende sufficient smertelindring kan Depotmorfin som tbl. eventuelt doseres x 3 i døgnet.

Fremgangsmåde for behandling af akutte nociceptive smerter ved ankomst til afdelingen

Lægen skal snarest muligt vurdere behov for smertebehandling og sørge for relevant ordination i SP.

Kontraindikationer opiater: Allergi, bevidsthedssvækkelse, respirationsinsufficiens, opiatforgiftning.

Ved stærke akutte smerter (NRS > 8), f.eks fractur af lange rørknogler ved ankomst til afdelingen, gives

langsomt i.v. morfin i refrakte doser som bolus,
evt. gentaget med 5 - 15 min intervaller til ønsket effekt.

Sygeplejepersonalet foretager løbende smertescoring:

Pga. genetiske mellemmenneskelige forskelle, kan patienters effekt af samme smertepakke variere en del. Ensartet sufficient behandlingskvalitet og medicinsikkerhed sikres for alle patienter uanset alder og diagnose, ved at lade dosisjusteringen styres efter den enkelte patients smertescore ift. behandlingsmålet.

Behandlingsmålet er at pt. er sufficient smertedækket – dette søges opnået snarest muligt:

I hvile: max. 3 på NRS (0-10-skala) svarende til Ingen eller kun lette smerter,

Ved mobilisering: max. 5 på NRS (0-10) svarende til Moderate/middelstærke smerter

Herudover: ingen/ lette bivirkninger til smertebehandlingen

Kvalme og obstipation forebygges
Mobilisering, søvn, hvile, kostindtag og udskillelser understøttes

Ved smertescoring vurderer sygeplejersken løbende, behandlingseffekt og behov for yderligere i.v. morfin indenfor ovenstående rammer, men kan altid søge råd hos vagthavende læge

Generelle hensyn ved dosering: I vurdering af dosering skal tages hensyn til

patientens alder, vægt og almentilstand (dvs. fysiologisk alder, hydreringstilstand og organfunktioner).
vanlig smertestillende respekteres og suppleres som udgangspunkt

Særlige hensyn ved dosering til ældre patienter:

Da morfin, (modsat oxycodon), nedbrydes til metabolitter med aktiv effekt, doseres og titreres morfin med forsigtighed til ældre patienter aht. eventuel aldersrelateret nedsat nyrefunktion, eller oxycodon anvendes.

Til patienter med nedsat nyrefunktion skal opioiddosis reduceres:

Ved nedsat nyrefunktion, dvs eGFR 30-50 ml/min: 25 % reduktion af normaldosis (brug beregnerfunktionen i pro.medicin.dk)

Patienter, der er velbehandlet med morfin, med eGFR < 30 ml/min og som har stabil nyrefunktion, kan fortsætte behandlingen til eGFR 10 ml/min under vanlig monitorering af virkning og bivirkninger (obs. faldende smerteintensitet og tiltagende bivirkninger).

Korttidsvirkende opioider giver tilstrækkelig Depoteffekt ved nedsat nyrefunktion.

Brug princippet: ”start low, go slow”:

Første gang gives f.eks 2,5 mg morfin iv.
Hos ældre bør man lade intervallerne mellem iv doseringer være længere f.eks 15 - 30 min, mens yngre tåler hurtigere gentagelse f.eks 5 -10 min.

Ordination af specifik smertepakke foretages ved best.ord. og indikation i notat i SP

- - Rp. Akutte Smertepakke
  - Rp. Bivirkningspakke

Ordinationen af iv morfin for akutte stærke smerter gælder i op til max 1 døgn efter ankomst til afdelingen eller efter operation!

Den akutte smertebehandling erstattes snarest med relevant standard smertepakke (1-5)

Se bilag Bilag 2 Akutte smerter- ordinationsskema.pdf

Fremgangsmåde for indledning og justering af behandling

der gives PN morfin til patienten er sufficient smertedækket dvs.
- NRS ≤ 3 i hvile / NRS < 5 ved mobilisering.
der kan gives PN
- op til 6 (ældre) hhv. 8 gange (yngre)
- eller op til 40 mg morfin iv indenfor rimelig tid.
- Herefter kan der kun gives yderligere iv morfin indenfor første døgn efter ny lægeordination.

Det er sygeplejens ansvar at følge op ved løbende smertescoring som registreres tidstro.

Det er sygeplejerskens ansvar at vurdere forløbet ift. afvigelser fra forventet effekt, - opnåelse af behandlingsmål og - behov for yderligere PN ift. ovenstående rammer. Kan altid søge råd hos vagthavende læge.

Hvis patienten ikke kan behandles indenfor afdelingens normale rammer bør neuropatisk smerte overvejes og/eller drøftes med smerteklinikken, evt. smertebehandling i anæstesiologisk regi overvejes.

Morfin Overdosering og Antidot

Se Bilag Bilag 3 Morfinoverdosering og antidot.pdf

Præ- og postoperative smerter (Afdeling M's perorale smertepakker 1-5)

I herværende doseringsskemaer ift. behandling af akutte smerter, er der i januar 2023 foretaget de af RegionH besluttede ændringer til morfin som 1. valg hvorfor Oxycodon nu står anvist som 2. valg.

Bemærk at de 2 præparater ikke er ækvipotente. Oral Morfin er generelt lidt mindre potent end oralt Oxycodon og det er forklaringen på de lidt højere morfindoser ift. oxycodondoserne i nedenstående skemaer.

Vær også opmærksom på at almindelig morfin har kortere tids effekt (ca. 4 t) sammenlignet med oxycodon (ca. 6t). dette kan have betydning for den natlige smertelindring, hvorfor Depotmorfin er indiceret ved forventning om smerter over flere døgn.

Bemærk at bilkørsel ikke er foreneligt (pro.medicin.dk) med behandling med kortvarigt virkende opioider.

Bemærk at Depotmorfin er længere tid om at opnå onset (begyndende effekt) og steady-state (stabil se-konc) end Depotoxycodon, hvorfor patienter der startes op i depotmorfinbehandling, i starten kan have brug for supplerende PN-doser med korttidsvirkende morfin. Der er desuden individuelle forskelle på hvor hurtigt hhv. langsomt lægemidler omsættes i leveren. For at opnå døgndækkende sufficient smertelindring kan Depotmorfin som tbl. eventuelt doseres x 3 i døgnet.

OBS: Depot-morfin / Depot oxycodon må normalt kun øges én gang i døgnet ved lægeordination, men dette kan evt. gøres efter telefonordination med 50 % øgning, hvis der er givet store p.n. doser i forrige døgn. Dokumenteres af sygeplejerske i MDA som mundtlig ordination, lægen dokumenterer indikationen i SP notat.

Patienter som i forvejen er i opioid-behandling pga. sygdom eller anden årsag, smertelindres som andre patienter ved akut traume / operation. (DASAIMs principper)

Vanlige smertebehandling videreføres og suppleres med opioid således:

PN dosis kan udregnes som 1/6 af samlet døgndosis se skema i

Bilag 4 Opioid doser til særlige patientgrupper.pdf

(*)Beregning af ækvipotente doser for opioider kan gøres i opioidomregneren i medicin.dk: https://pro.medicin.dk/Search/Search/Search/Opioidomregner
Vælg et opioidpræparat, under doseringsforslag
findes omregneren alternativt: søg på ”oversigt over beregnere”

Løbende smertescoring:

Pga. genetiske mellemmenneskelige forskelle, kan patienters effekt af samme smertepakke variere en del. Ensartet sufficient behandlingskvalitet og medicinsikkerhed sikres for alle patienter uanset alder og diagnose, ved at lade dosisjusteringen styres efter den enkelte patients smertescore ift. behandlingsmålet.

Behandlingsmålet er at pt. er sufficient smertedækket – dette søges opnået snarest muligt:

I hvile: max. 3 på NRS (0-10-skala) svarende til Ingen eller kun lette smerter,

Ved mobilisering: max. 5 på NRS (0-10) svarende til Moderate/middelstærke smerter

Herudover: ingen/ lette bivirkninger til smertebehandlingen

Kvalme og obstipation forebygges
Mobilisering, søvn, hvile, kostindtag og udskillelser understøttes

Generelle hensyn ved dosering:

I vurdering af dosering skal tages hensyn til

patientens alder, vægt og almentilstand (dvs. fysiologisk alder, hydreringstilstand og organfunktioner).
vanlig smertestillende respekteres og suppleres som udgangspunkt

Særlige hensyn ved dosering til ældre patienter:

Da morfin, (modsat oxycodon), nedbrydes til metabolitter med aktiv effekt, doseres og titreres morfin med forsigtighed til ældre patienter aht. eventuel aldersrelateret nedsat nyrefunktion, eller oxycodon anvendes.

Til patienter med nedsat nyrefunktion skal opioiddosis reduceres:

Ved nedsat nyrefunktion, dvs eGFR 30-50 ml/min: 25 % reduktion af normaldosis (brug beregnerfuntionen i pro.medicin.dk)

Patienter, der er velbehandlet med morfin, med eGFR < 30 ml/min og som har stabil nyrefunktion, kan fortsætte behandlingen til eGFR 10 ml/min under vanlig monitorering af virkning og bivirkninger (obs. faldende smerteintensitet og tiltagende bivirkninger).

Korttidsvirkende opioider giver tilstrækkelig Depoteffekt ved nedsat nyrefunktion.

Brug princippet: ”start low- go slow” ift. de ældste/svageste patienter

Ordination af specifik smertepakke foretages som best.ord. og indikation dokumenteres i SP notat:

Rp. Smertepakke ( vælg ml. 1 – 5 og evt. neuro-pakken)
Rp. Bivirkningspakke

*) Bemærk hensyn til vægt, fysiologisk alder, hydreringstilstand og organfunktioner ?

Bemærk: vanlig smertestillende respekteres og suppleres som udgangspunkt

Afdeling M´s 5 smertepakker

Se bilag 5 Bilag 5- Smertepakker- Ordinationsskema.pdf

Neuropatiske smerter, herunder behandling af fantomsmerter ved amputation

Neuropatiske smerter skyldes læsion eller sygdom i det somato-sensoriske nervesystem ( + / – vævsskade) IASP 2011.

Kendte eksempler er fantomsmerter, akut neruopatisk smerte ved tryk fra gips, kontakt med skrue/skinne o.lign., trigeminus neuralgi, Herpes Zoster/Postherpetisk neuralgi (PHN), smertefuld diabetisk neuropati, post-apopleksi smerte, CRPS m.fl.

Når der er

uforholdmæssigt stærke smerter som snurrer, brænder, prikker, stikker eller jager, som evt. kommer og går spontant, evt. i smertefulde jag (nerveskade),
smerter i en tidligere amputeret legemsdel (fantomsmerter),
forvrængede smertebeskrivelser f.eks. når ptt. med diabetisk polyneuropati beskriver følelsen af at gå på vat eller på glasskår, når det føles som om ”der kommer knappenåle ud af bruseren”
stærke smerter der ikke kan forklares i form af vævsskade eller infektion,
allodyni / hyperalgesi (sensibilisering),
analgetika-resistente stærke smerter på trods af opioid
stærke smerter med lokalt farveskift (asymetri) og evt. skiftende lokalisering (CRPS)

må man mistænke smerter af neuropatisk karakter. I ortopædkirurgien ses neuropatiske smerter efter traumer, immobilisering, bandagering, postoperativt eller uden oplagt forklaring.

Særligt ift. CRPS:

Kardinal symptomer på CRPS:

Brændende/jagende smerter, allodyni, hyperalgesi, dysæstesi,
stærke smerter med lokalt farveskift (asymetri)
evt. skiftende lokalisering
intermitterende ændret hudperfusion,
lokaliseret svedtendens, ødem, farveskift,
med tiden atrofi, kontraktur og risiko for invaliditet

(se ”Budapest kriterierne” i National behandlingsvejledning for Complex Regional Pain Syndrome )

Operationspatienter med nuværende eller tidligere CRPS kan behandles med C vitamin 500 mg i 50 dage. Ved elektiv kirurgi startes 5 dage før operation.
Ved opblussen af CRPS ved operation skal der behandles som akut CRPS.
Patienten skal desuden henvises til CRPS-klinikken på RH/Glostrup.

Neuropatiske smerter er følsomme for sekundære analgetikae:

Gabapentinoider har relativ hurtig effekt og kan optrappes tilsvarende f.eks hver 2 dag. Gabapentin udskillles renalt og ved nedsat nyrefunktion skal dosis reduceres iflg. pro.medicin.dk (brug beregnerfunktionen) Bivirkninger: svimmelhed, træthed, synsforstyrrelser, kvalme, diarre, obstipation mm.

SNRI (serotonin-noradrenalin reuptake hæmmere) fx Duloxetin hæmmer genoptagelsen af neurotransmitterne noradrenalin og serotonin og hæmmer dermed transmissionen af smerteimpulser til hjernen både spinalt og på højere niveauer. Kan give forhøjet blodtryk kvalme, mundtørhed, hovedpine, træthed, sløret syn, diarre, obstipation mm.

TCA ( TriCykliske Antidepressiva ) er er de mest veldokumenterede, de er angstdæmpende og søvnforbedrende og har muligvis den bedste effekt til diabetisk neuropati og post-herpetisk neuropati, men virkningen indsætter langsomt og der er flere bivirkninger. Ved TCA behandling skal man observere kontraindikationer: Hjerterytmeforstyrrelser, hjerteinsufficiens, epilepsi og glaukom. Typiske TCA bivirkninger er mundtørhed, træthed, svedtendens og hjertebanken mm.

Behandlingsmålet er at pt. er sufficient smertedækket – dette søges opnået snarest muligt:

I hvile: max. 3 på NRS (0-10-skala) svarende til Ingen eller kun lette smerter,

Ved mobilisering: max. 5 på NRS (0-10) svarende til Moderate/middelstærke smerter

Herudover: ingen/ lette bivirkninger til smertebehandlingen

Eventuelle bivirkninger søges forebygget med dosisjustering eller behandles symptomatisk

Svimmelhed, BT, sedation, mundtørhed, svedtendens, GI symptomer mm.
Mobilisering, søvn, hvile, kostindtag og udskillelser understøttes

Der foretages løbende smertescoring mhp. vurdering af behandlingens effekt:

Pga. genetiske mellemmenneskelige forskelle, kan patienters effekt af samme smertepakke variere en del. Ensartet sufficient behandlingskvalitet og medicinsikkerhed sikres for alle patienter uanset alder og diagnose, ved at lade dosisjusteringen styres efter den enkelte patients smertescore ift. behandlingsmålet.

Ordination af specifik smertepakke foretages i MDA som best/ord og indikation dokumenteres i SP notat:

- - Rp. Neuropatisk Smerte-pakke

Neuro-pakke til behandling af neuropatiske smerter / fantomsmerter:

Se bilag 6 Bilag 6 - Neuropatiske smerter- Ordinationsskema.pdf

Generelle hensyn ved dosering: I vurdering af dosering skal der derfor tages hensyn til

patientens alder, vægt og almentilstand (dvs. fysiologisk alder, hydreringstilstand og organfunktioner)
vanlig smertestillende respekteres og suppleres som udgangspunkt.

Se også de præparatspecifikke hensyn der skal tages, er noteret inde i Neuropakken.

Smertebehandlingen ved udskrivelse

Lægens ansvar:

Stillingtagen til - og udfærdigelse af smerteplan inklusiv afslutning for de næste x antal uger efter udskrivelse og overdragelse af behandlingsansvar til egen læge. Smerteplaner skal ledsages af behandlingsvarighed og seponeringsdato, samt recept ved udskrivelsen.

Behandling af nociceptive postoperative smerter:

Smertepakkerne gælder normalt i maximalt 2 uger:
Paracetamol kan normalt fortsættes ved behov uden problemer.
NSAID gives af hensyn til bivirkningerne så kort tid som muligt (< 2 uger). Bivirkningerne er primært gastrointestinale (specielt dyspepsi/ulcus) og kardiovaskulære ( pecielt COX 2 hæmmere), samt progression af osteoartrose ved langtidsbehandling med diclofenac og indometacin.
NSAID bør undgås til patienter med fractur / non-union, og forsigtighed bør udvises efter operationer der kræver inflammatorisk respons for vævsheling.
Opioider: ved stærke smerter der hindrer mobilisering/træning/nattesøvn, fortsættes behandlingen i et passende tidsperspektiv ift. det for proceduren forventede smerteforløb. Pt. inddrages i ansvaret for at overholde behandlingsplanen i hensynet til balancen mellem smertelindring, mobilisering, træning vs. bivirkninger, bekymringen for tilvænning/afhængighed, hvorfor behandlingen skal afsluttes med nedtrapning i takt med at smerterne aftager med ophelingen. Planen aftales med patienten som medgives skriftlig behandlings- og nedtrapningsplanen for den estimerede periode.
Fast behandling med korttidsvirkende opioider er i udgangspunktet ikke foreneligt med bilkørsel. Undtaget er p.n. brug, hvor bilkørsel bør undlades i den periode, hvor patienten er under påvirkning af lægemidlet.
Behandling med langtidsvirkende opioider anses for at være forenelige med bilkørsel, så længe dosis ikke overskrider de absolutte maksimale døgndoser

Seponering af opioider:

Efter kortvarig behandling med opioider i mindre - moderate doser, kan opioid normalt seponeres uden aftrapning.
Er der givet store doser i > 2 uger, er kortvarig aftrapning ønskelig for at mindske abstinenser: Dosisreduktion 25 – 50 % hver 2. – 3. døgn

Er der givet - / eller forventes det at der fortsat skal gives:

opioid store doser, svarende til morfin-ækvipotente (*) doser over 80 mg pr døgn,
i mere end 6 uger

er langsom aftrapning med 20% hver 1 -2 uger påkrævet.

Disse patienter henvises til smerteklinikken mhp. guidet udtrapningsplan eller ambulant nedtrapningsforløb.

Patienter med neuropatiske smerter og fortsat behov for behandling (herunder fantomsmerter):

Præparat og dosisbehov vurderes og justeres som anført i Neuropakken og ordinationen indskrives i smertebehandlingsplanen.

Ved

mere komplicerede tilfælde,
tvivl om behandlingseffektiviteten
og ved langtidsbehandling med opioider,

konfereres med smerteklinikken, og der kan evt. sendes henvisning til smerteklinikken afd. Z. mhp. opfølgning.

Patienter med CRPS:

Operationspatienter med nuværende eller tidligere CRPS i opblussen, og som behandles med C vitamin 500 mg skal

fortsætte behandlingen indtil 50 dage

og henvises til CRPS-klinikken RH/Glostrup.

(se National behandlingsvejledning for Complex Regional Pain Syndrome )

Lægens øvrige opgaver/ansvar:

afstemmer FMK mhp. medicinliste,
udfærdiger Smerteplan, inklusiv aftrapningsplan iflg. ovenstående
udfærdiger recepter (til serveren) med tilstrækkelig mængde smertestillende, idet det påhviler afdelingen at færdiggøre behandlingen også efter udskrivelsen. (R-VIP/SST)recept (til serveren).
sender henvisninger til smerteklinikken etc. når dette er relevant iflg. ovenstående.

Sygeplejerskens opgaver/ansvar:

medgiver nødvendige tabletter
medicinliste
øvrig relevant information

Tilbage til top

Ansvar og organisering

Det er afsnitsledelsernes ansvar at implementere denne instruks i praksis.

Lægens ansvar
Det er den indlæggende læges ansvar at foretage den initiale smertevurdering ved smerteanamnese, og ud fra dette, at ordinere den relevante akutte og fortløbende smertebehandling.
Det er kirurgens ansvar at ordinere relevant postoperativ smertebehandling, samt planen for den videre postoperative smertebehandling.
I relevant omfang konfereres smertebehandling med kirurg, anæstesilæge eller smerteklinik.

Sygeplejens ansvar
Det er sygeplejepersonalet der fortløbende smerte-scorer og registrerer patientens smerter og smerteintensitet i vurderingsskemaerne/avatar i SP. På basis af smertescores og MDA-ordinationer tilstræbes sufficient smertebehandling.

Se også: Lokale M-VIP-vejledning her: Akutte smerter - smertesygepleje til patient med

Det er sygeplejerskens ansvar at vurdere smerteniveau- og forløb, herunder eventuelle afvigelser fra det forventede, - grad af opnåelse af behandlingsmål og - behov for yderligere PN ift. pt’s individuelle behov, konteksten og de givne rammer. Der kan altid søges råd hos vagthavende læge, hvis forløbet afviger fra det forventede.

På basis heraf revurderer lægen smerterne og effekten af smertebehandlingen ved efterfølgende stuegang og foretager de relevante ordinationsændringer i SP/MDA, samt udskriver patienten med relevant smertebehandling og -plan.

Det er derfor sygeplejens ansvar at der foreligger relevant omfang af smertescores og observationer ift. bivirkninger og andre følger af smerter og smertebehandlingen til grundlag for tværfaglig klinisk beslutningstagen vedr. smertebehandling og mobilisering.

Smertevurdering og smertebehandling er således et tværfagligt samarbejde.

Tilbage til top