Diagnosekode: T 84.5
Generelt
En række forhold forøger risikoen for at en isat hoftealloplastik inficeres, herunder fedme, diabetes, alkoholisme, reumatoid artrit, patienter, der får immunosuppresiva, steroider eller antikoagulantia. Herudover vil patienter med åbne sår, urinretention samt kateterbærere have en større risiko for at en hoftealloplastik bliver inficeret.
Koagulase positive, staphylococcus aureus er den hyppigste årsag til inficerede hoftealloplastikker, herudover kan nævnes de koagulase negative bakterier, staphylococcus epidermidis og staphylococcus albus, som er relativt lavvirulente og ofte optræder i de sene infektioner. Endelig kan nævnes E.coli og pseudomonas samt streptokokker. Endelig forekommer der i sjældne tilfælde en række andre bakterier.
Indikation
Infektionerne kan for både praktiske og ætiologiske formål inddeles i 3.
Klinisk undersøgelse
Der optages detaljeret anamnese med beskrivelse af symptomdebut, ændringer i tilstanden og symptomer i øvrigt. Skal suppleres med en grundig, klinisk undersøgelse med angivelse af bevægeudslag i alle retninger samt beskrivelse af perifere kar/nerveforhold. Patienten skal yderligere undersøges for evt. årsag til hofteinfektionen, herunder prostatahypertrofi med blæreretention, tandstatus, intraabdominale ansamlinger m.v.
Operatøren skal udfylde skema til Dansk Hoftealloplastikregister.
Billeddiagnostiske undersøgelser
Der skal hos alle patienter, der indlægges til revisionsalloplastik, foreligge
Billederne bestilles under teksten “ revisionsalloplastik” sidebetegnelse.
Der skal altid foreligge knogleskintigrafi eller PET-CT. Når der mistanke om infektion kan der suppleres med FDG-PET eller leucocytskintigrafi.
Røntgenbilleder skal gennemgås sekventielt, og det skal specielt noteres, hvorvidt der er tegn på infektion i form af cystedannelse med knogleresorption samt udviklingen i denne.
Laboratorieprøver
Der skal hos alle patienter, dels som led i udredningen, dels præoperativt, foreligge CRP, D-dimmer eller SR, leucocytter og leucocyt differential tælling samt almindelige præoperative prøver Rutineprøver (link) og BAS-test, urinstix ABS samt urin leucocytter og urin nitrit. Såfremt der er positiv urinstix skal urinen sendes til dyrkning, patienten sættes i behandling, således at behandlingen kan afsluttes senest 2 uger før det planlagte operationstidspunkt.
Forberedelse til operation
Patienten skal informeres om risikoen i forbindelse med operation, herunder, at der vil blive tale om 2-trins procedure med 12-14 ugers periode, hvor patienten vil have Girdlestone-status, evt. med indsat Gentamycinspacer og efterfølgende operation med isættelse af den endelige protese, samt at der under forløbet evt. kan blive behov for bløddelsrevision. Skal ligeledes informeres om, at risikoen for reinfektion er højere end ved en primær operation samt at alternativet er en Girdlestone-status, hvilket almindeligvis ikke kan anbefales.
Tromboseprofylakse
Tromboseprofylakse (link)
Præoperativt antibiotika
Patienten må under ingen omstændigheder sættes i antibiotisk behandling i mindst 1-2 uger før operationen, medmindre der foreligger en alvorlig og tungtvejende indikation herfor. Der må ikke gives antibiotika præoperativt. Peroperativ antibiotika må først gives, når der er taget vævsprøver fra til dyrkning og resistens samt mikroskopi (se nedenfor).
Operationsmetode
Generelt
Der skal hos alle patienter tages 5 vævsprøver fra til D+R samt sendes væske og evt. et præparat til akut mikroskopi på Klinisk Mikrobiologisk Afdeling.
A: Akutte postoperative infektioner
Hos ældre og svagelige patienter kan man forsøge antibiotisk behandling som eneste behandling, denne kan evt. fortsættes livslangt.
Alle andre patienter skal konfereres med de læger, der varetager revisionskirurgi i Alloplastiksektionen, inden der iværksættes antibiotisk behandling. Behandlingen vil almindeligvis bestå i en tilbundsgående bløddelsrevision, herunder fjernes det påsatte hoved og lineren, der foretages grundig mekanisk afvaskning af den isatte shell og den eksponerede del af femurkomponenten, samt grundig skylning med 3 l NaCl09% og 1 l NaCl0,9% tilsat 240 mg Gentamycin. Herefter påsættes nyt hoved og liner og der indlægges 3-5 Gentacol plader. Såfremt dette ikke er tilstrækkeligt til at kontrollere infektionen, må den nylig isatte hoftealloplastik fjernes og patienten behandles som under B og C.
B og C: Sen opstået infektion
Der sendes altid væv og væske til mikrobiologisk undersøgelse iht. ovenstående, hvorefter der iværksættes peroperativ antibiotisk behandling med Penicllin 2MIE IV og Cloxacillin 2g IV, ved Penicillin-allergi gives Cefuroxim1,5 g i.v. Der foretages fjernelse af de isatte protesekomponenter inkl. al cement, grundig bløddelsrevision og ilægning af 3-5 plader Gentacol. Der kan evt. isættes Gentamycinspacer, bestående af gentamycinholdigt cement støbt i en form som en Moore protese. Herefter sårlukning.
I de sjældne tilfælde, hvor der er kendt infektions agent påvist ved dyrkning af ledvæske eller der ikke efter åbning af hoften er mistanke om infektion, kan der foretages almindelig 1-trins Hoftealloplastik, revisions .
Operationskode
NFU10-NFU19
Patientlejring postoperativt
Patienter med Girdlestone-status kan udstyres med stræk og lejres med dette i 2 uger. Herefter kan de mobiliseres med skoforhøjelse og belastning på den opererede ekstremitet, se Girdlestone operation/status. Hvis der er isat en Gentamycinspacer, lejres patienten som en almindelig primær alloplastik patient.
Antibiotika postoperativt
Patienten fortsætter med den peroperativt givne antibiotika, almindeligvis Penicllin 2MIE x 4 IV og Cloxacillin 1g x 4 IV, ved Penicllin-allergi gives Zinacef 1,5 g x 3 i.v., dog afhængig af patientens vægt, indtil dyrkningssvar foreligger. Herefter justeres behandlingen afhængig af dyrkningssvaret.
Patienten behandles med i.v.-antibiotika i 2-3 uger i øvrigt, afhængig af udviklingen i infektionsparametrene. Herefter overgås til peroral behandling i yderligere 10 uger, således at den samlede behandlingstid med antibiotika bliver mindst 12 uger. Såfremt der fortsat er en acceptabel udvikling, herunder normalisering af infektionsparametrene seponeres antibiotika og infektionsparametrene observeres i en 2-ugers antibiotikafri periode.
Alle patienter tages op til ugentlig mikrobiologisk konference, hvor behandlingen justeres, og den endelige plan lægges.
Suturfjernelse
12-14. postoperative dag.
Røntgenkontrol
Indenfor de første 5 dage efter operationen.
Der skal inden 2. trins-operationen, hvor der skal isættes protese, foretages protesebækkenoptagelser og røntgen af hele det aktuelle femur med mål.
Postoperative lab. prøver
Hb og elektrolytter 1. og 3. Postoperative dag. Herudover skal der 1 x ugentlig, evt. efter ordination 2 x ugentligt, tages CRP og leucocytter og leucocyt differential tælling.
Fysiurgisk efterbehandling
Instruktion i selvtræningsøvelser og tromboseprofylakse. Herudover forsigtige, ledede øvelser af det opererede hofteled.
Såfremt patienten ikke er udstyret med stræk på den opererede ekstremitet, kan patienten mobiliseres uden belastning på den opererede ekstremitet efter drænfjernelse.
Hvis der er isat en Gentamycinspacer, kan patienten mobiliseres efter hofteregimet, idet der dog kun må flekteres indtil 45 grader, og kun må skyggestøttes under anvendelse af 2 krykstokke.
I ventetiden på 2. trins-operationen udksrives patienten til hjemmet, hvis patienten er rimelig mobiliseret og der kan tilvejebringes acceptable forhold i hjemmet; ellers udskrives patienten til rehab. Der skal dog under alle forhold tages infektionsparametre x 1 ugentligt i første 4 uger efter udskrivelsen eller indtil infektionsparametrerne er normaliseret, hvorefter hver 14 dag eller efter skøn fra behandlings ansvarlige læge. Hvis infektionsparemetrene er normaliseret ved udskirvelsen, kontroleres infektionsparametrerne hver 14 dag. Patienten kommer ambulant på sygehuset m.h.p. at få taget blodprøver.
2.trins operationen
Patienten følges som ovenfor anført med infektionsparametre x 1, evt. x 2 ugentlig, såfremt der foreligger ordination heraf. Såfremt der er stigende infektionsparametre, skal der laves fornyet, grundig bløddelsrevision.
Såfremt infektionsparametrene normaliseres, skal der efter ca. 12-14 uger isættes ny protese (se Hoftealloplastik, revisions ). Det forudsætter imidlertidigt, at der ikke optræder stigende infektionsparametre, når antibiotisabehandlingen ca. 2 uger inden reoperationene seponeres. I visse tilfælde vil man undlade fornyet re-operation og acceptere, at patienten får permanent Girdlestone-status. En sådan beslutning kan kun tages af de læger, der varetager revisionskirurgien.
Litteratur:
Cuckler, Star, Alavi, Noto: Orthop Clin. North Am., 22:523-30, 1991
Atkins, et al. J Clin Microbiol., 36: 2932-2939 , 1998.
Lonner et al. J. Bone Joint Surg. 78-A:1553-1558,1996
Feldman et al. J. Bone Joint Surg 77-A:1807-1813,1995.