Diagnosekode: A 48.0
Generelt
Ved gasgangræn forstås en infektion med mulig luftudvikling, uanset om Clostridium perfringens er påvist eller ej. Clostridium perfringens (Welchii) er en grampositiv stav, den er sporedannende og anaerob.
GAS-gangræn er oprindeligt beskrivelsen af en aggressiv infektion med primært Gruppe-A-Streptokokker, ofte i synergi med andre bakterier, fx stafylokokker, men også andre bakterier kan findes i det inficerede væv.
Ca. halvdelen af patienter med gasgangræn har haft forudgående traume, ca. 35% har haft forudgående opr. uden traume. 16% udvikler gasgangræn uden kendt ætiologi. Foruden clostridier findes andre bakterier i 71-100% af tilfældene. Gasgangræn uden påvisning af clostridier forekommer i 30-53% af tilfældene. Hyppigt hos patienter med diabetes mellitus.
Tidlig diagnose og behandling er nødvendig for at undgå letalt forløb.
Patogenese
Bakteriernes skadelige virkning skyldes primært udvikling af toksiner, der udskilles og nedbryder vævet. Gasudvikling skyldes forgæring af kulhydratforbindelser og medvirker til at udspile vævet, hvorved blodtilførslen nedsættes. Tilstedeværelsen af fakultative anaerobe bakterier som f.eks.E. coli kan fremme det anaerobe miljø ved forbrug af den tilstedeværende ilt. Ved gasgangræn er der næsten altid tale om et synergistisk gangræn og synergistiske gangræner kan have letale forløb, selv uden gasudvikling.
Diagnose
Der findes alle variationer fra en relativ fredelig infektion med gasudvikling uden almen påvirkning til det fuldt udviklede billede, der typisk skyldes Clostridium perfringens. Udover de lokale infektionssymptomer kan der ses betydelig smerte, hævelse og hastig udbredning op til 10 cm eller mere i timen. Gasudvikling i vævet fornemmes som krepitation ved palpation. Gasudvikling i muskulatur kan ses på røntgen. som en fjerligende tegning.
Behandling
Behandlingen skal rettes mod selve infektionen og mod evt. generaliserede symptomer som følge af sepsis og toksinæmi.
Den væsentligste komponent i behandlingen er kirurgi. Denne behandling består i brede og dybe excisioner eller amputation til sundt væv suppleret med incisioner og fasciotomier for at sikre iltningen og drænere vævene. Ved at lade sig vejlede af overgangen mellem sundt og nekrotisk væv undgås unødigt mutilerende kirurgi, uanset hvilken bakterie der er tale om. Under oprerationen tages prøver, der mikroskoperes akut mhp. forekomst af bakterier, og der sendes 5 prøver til dyrkning og resistensbestemmelse.
Den antibiotiske behandling er afgørende. Inden der foreligger dyrknings- eller mikroskopisvar kan det være nødvendigt at starte antibiotikabehandling. Denne skal primært bestå af
I tilfælde af Cefuroxim allergi, kan gives
Behandlingen indrettes iøvrigt efter dyrkningssvar.
Hyperbar oxygenbehandling øger ilttensionen i vævene, hvilket er toksisk for anaerobe bakterier. Denne behandling foregår på RH men er dog først relevant, når der er foretaget nødvendig og tilstrækkelig kirurgisk revision, og når den antibiotiske behandling er institueret. Samtidig er det en forudsætning, at pt. kan anbringes i trykbeholder, og pt. skal selvfølgelig være stabil mhp. transport til RH.
Der skal i alle tilfælde med gasudvikling rettes henvendelse til RH, på telefon ###TELEFON### . Narkosebagvagten vil henvise til “den hyperbare oxygen-vagt”, som ringer tilbage mhp. detaljer og videre aftale.
Efterbehandling
Efter en så omfattende kirurgisk behandling, som der ofte vil være tale om, vil der ofte være behov for en rekonstruktiv procedure. Her vil plastikkirurgisk afd. ofte blive involveret.
Litteratur:
“Gasgangræn, en oversigt” Hans-Henrik Strange-Vognsen, Jan Strukmann, Axel Lindorff, Nordisk Medicin vol. 101, 5/1986, 157-159.
Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer - håndbog.