Diagnosekode: S 72.4
Generelt
Som oftest osteoporosefrakturer hos ældre patienter. Kan også ses ved større traumer hos yngre, eksempelvis motorcykeluheld og efter mindre traumer i forbindelse med indsatte knæalloplastikker.
Indikation
Operativ behandling tilsigter hurtig tilbagevenden til normal funktion. Hos ældre, ikke-mobiliserede patienter med frakturen i rimelig stilling, kan konservativ behandling overvejes. Der tages altid hensyn til konkurerende lidelser og plejehensyn. Altid en konferencebeslutning.
Klinisk undersøgelse
Altid perifere neurovaskulære forhold.
Røntgenundersøgelser
Røntgen af femur knæ i 2 planer til at stille diagnosen. Der bør foreligge CT-scanning mhp. præ-OP planlægning.
Laboratorieprøver
Rutineprøver , BAS-test.
Forberedelse til operation
Patienten skal primært ved ankomst til skadestuen have lagt en høj, bagre gipsskinne eller plasterstræk. Vær opmærksom på at plasterstræk kun kan ligge 48 timer. CAVE: ikke tuberositas-tibia-stræk.
Tromboseprofylakse
Tromboseprofylakse (link)
Præoperativt antibiotika
Antibiotikabehandling, profylaktisk
Operationsmetode
Skinneosteosyntese med Peri-Loc® (Smith & Nephew A/S) eller retrograd marvsøm.
1. Det supracondylære marvsøm findes i flere udgaver.
IMSC five ( Intra medullær- supra condylær) (Russell Taylor - Smith & Nephew A/S) med plads til 3 skruer distalt og 2 proksimalt. De 2 nederste skruehuller er placeret hhv 15 og 30 mm fra den distale ende. Diameter 11, 12 og 13 mm. Længde 15, 20 og 25 cm. Fremad let konvekst ca 4 cm fra distale ende. Indikation simpel supracondylære femurfraktur. Se i øvrigt operations vejledningen fra firmaet (nederst på siden).
Standard multihole søm med plads til 12 skruer. Diameter 12 og 13 mm. Placering af de 2 nederste skruehuller, længde og form som IMCS. Indikation er supracondylære femurfrakturer med flere fragmina.
2. T2® marvsøm (Stryker)
Kan anvendes både antegrad og retrograd, sømmet er lige, så der er ikke forskel på højre og venstre. Anvendes efter nedenstående operations vejledning (nederst på siden)
Retrogradt femurmarvsømning isættes efter samme procedure som ved de ovennævnte og har samme placering af de 2 nederste skruehuller i forhold til distale ende. Der er 3 distale skruer og 2 proksimale a-p skruer på fri hånd. Sømmet er lige. Diameter fra 10-13 mm. Længder med 2 cm spring fra 30 til 48 cm. Indikation er frakturer i femurskaft ved overvægtige og hvis der findes særlige hensyn.
Periloc vinkel stabil skinne (Smith & Nephew) Der anvendes så vidt muligt perkutan teknik, operations skal forgå med speciallæge, med mindre andet er aftalt. Anvendes efter nedenstående operationsvejledning (nederst på siden)
TEKNIK: Patienten i rygleje på røntgengennemlyseligt leje/evt ekstensionsleje. Hele benet frit med bøjle i hasen. Reponering ved manuelt træk (evt pinn i tibia) med knæet ca 30–40o flekteret (ligamentotaxis).
Åben procedure vælges altid, hvis der er displacerede intraartikulære frakturer. Adgang via midtlinieincision, medial parapatellar kapselincision eller hos ældre igennem ilg.patella. Alle intraartikulære frakturer reponeres og fikseres med (kanylerede) skruer. Man skal tage hensyn til marvsømmets placering. Med spids trochar entres punktet lige foran den femorale insertion af PCL. Eventuelle condylfragmenter skal være anatomisk reponerede. Der isættes 3,2 mm guidepin, hvorefter der reames med 5 mm spring op til en diameter 1 - 1,5 mm større end det valgte søms diameter. Efter reaming vælges drilguide, er passer til sømmet. Sømmet føres ind over guidepinnen med konveksiteten pegende fremad. Den distale ende skal ligge 1-2 mm under overfladen i notchen. Låseskruer isættes distalt fra. Specielt proksimalt bør man markerer skrueplacering med en spids trochar, da femur bøjer og man risikerer, at bore skævt og svække overgangen til sund knogle og dermed øge risikoen for fraktur ovenfor implantatet. Eventuel reposition foretages før, der isættes skruer proksimalt for frakturen.
Hvis der ikke er intraartikulære frakturer eller disse er uforskudte kan man vælger percutan procedure.
Operationskode
NFJ 55 (retrogradt marvsøm), NFJ 65 (Periloc) - Se i øvrig Orbit
Efterbehandling
Principielt bør frakturen være så stabil, at patienten kan tillades støtte til smertegrænsen. Langvarig aflastning øger risiko for manglende heling. Ved udtalt osteoporose kan aflastnng være påkrævet. Endelig beslutning er operatørens. Plan skal fremgå af operationsbeskrivelsen.
Patientlejring postoperativt
Patienten bliver postoperativt lejret på Braunskinne.
Forbindings/gipsskiftning
Ved sårtilsyn 5. dag.
Drænfjernelse
Dræn (link)
Suturfjernelse
12. dag.
Røntgenkontrol
Postoperativt indenfor ca. 3 dage. Derpå efter 8 og evt. 12 uger. Kontroller herudover skal fremgå af operationsbeskrivelsen.
Postoperative lab. prøver
Altid kontrol-hæmoglobin 3. dag pga. muligt stort blodtab.
Fysiurgisk efterbehandling
Primært må patienten bevæge til ca. 60o efter 5.-7. dag. Patienten må afhænge af selve frakturtypen og osteosyntesens stabilitet. Som udgangspunkt tillades støtte til smertegrænse. Skal have isometriske øvelser til knæet, og ledøvelser for hofte og knæ. Uassisteret strakt benløft skal undgås i starten.
Plan skal fremgå af operationsbeskrivelsen.
Udskrivelse
Så snart patienten er mobiliseret tilfredsstillende og de sociale forhold er i orden, ofte indenfor 2 uger. Ældre patienter skal indenfor en uge vurderes m.h.p behov for aflastnings- eller genoptræningsophold.
Ambulant kontrol
Afhængigt af helingsforløbet og aftales individuelt, - dog almindeligvis 6 og 12 uger postoperativt incl. røntgenkontrol i 2 planer.
IMSC - Russell Taylor
T2 marvsøm
Periloc vinkel stabil skinne
Pubmed søgning på oversigts artikler vedr. distale femur frakturer