Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag

Målgrupper og anvendelsesområde

Definitioner

Fremgangsmåde

Generelt
Pertrochantær femurfraktur er en hyppigt forekommende overvejende lavenergifraktur, ses hos ældre. Frakturerne inddeles efter AO/OTA klassifikation:

$Intertrochanteric fracture (stable and unstable types) by Modified AO/OTA classification 2018.$

Stabil/Ustabil fraktur - Lateral væg tykkelse

Hvis frakturen løber lateralt for toppen af trochantor major eller den er komminut med afsprængning af trochantor major defineres den som ustabil. Såfremt der er tvivl kan den laterale væg tykkelse måles. Den defineres som afstanden (d) i mm fra et reference punkt 3 cm under "innominate" tubercle og 135 grader op mod frakturen på AP røntgen, der hvor collumskruen skal side. En god huskeregl at hvis frakturen løber distalt fra det mest laterale punkt på trochantor major (syd for Blåvands Huk) er væg tykkelsen under 20,5 mm

Modtagelse af patient i AKM eller anden afdeling.

###TABEL_1###

Billedediagnostik

I hoftekald 1 er inkluderet røntgen af thorax, bækken og måloptagelse af hofte. Såfremt der er tvivl på røntgen eller stærk klinisk mistanke (direkte og indirekte smerter, samt ikke kan løfte benet fra lejet) suppleres først med CT og herefter med MR.

Behandlingsmuligheder - Kirurgisk

*** Overvej langt Gamma ved A3 eller 3 cm inder minor

Lang vs kort Gamma søm
Anvend kun langt marvsøm til AO31 A2.2 og A2.3 frakturer efter nøje overvejelse, da den gavnlige effekt er usikker, og der ikke er signifikant mindre risiko for reoperation, refraktur og dyb infektion end ved anvendelse af kort marvsøm.
Det er god praksis at overveje at anvende langt marvsøm til osteosyntese af AO31 A3 frakturer, men bemærk at den eksisterende evidens ikke inkluderer tilstrækkeligt mange A3 frakturer til at understøtte eller afkræfte dette.
Det taler for anvendelse af langt marvsøm hvis frakturen går mere end 3 cm under trochantor minor i mediale cortex.

Profylaktisk AK-behandling
Der gives tromboseprofylakse med 3500 IE Innohep daglig så længe patietnen har/skal have epiduralkateter, herefter 4500 IE daglig.

Profylaktisk antibiotikabehandli ng
Standardbehandling er 2 g Dicillin, gentaget efter 8 timer
Ved penicillin allergi gives istedet Cefuroxim 1,5g.

Operationsmetode

Gamma 3
Inden operation udmåles collum vinkling på raske side (bækken røntgen)
Lateral adgang, startende 2-3 cm over trochantor . Skarpt gennem fascien, entryponit findes med K-tråd svarende til toppen af trochanter på overgangen mellem anterior 1/3 og posterior 2/3, der åbnes med awl eller bor, hvorefter der indføres boreguide centralt i femur. Stillingen kontrolleres med gennemlysning i to planer. Der bores med trochanterreamer. Sømmet er 11x180 mm og der kan vælges mellem 120, 125 eller 130 grader vinkel i collum skrue. Sømmet indføres med håndkraft, evt. med lette slag på slagpladen. Ved udfordringer at indføre sømmet må der marvreames. Ved hjælp af guiden åbnes til collumskruen, og ved hjælp af sigteapparat opbores K-tråd i collum beliggende centralt eller caudalt herfor. Stillingen kontrolleres i 2 planer.
Skruelængden udmåles til 10 mm før cortex i caput, hvis udmåling er mellem to størrelser rundes der op. Der bores over K-tråden til skrue. Skrue indføres og det kontrolleres at den er ud over laterale cortex og T-håndtag er 90 grader elller parallelet med guide. Z-skrue sættes og strammes, så collum skrue ikke kan bevæges, herefter bakkes z-skrue 1/4 omgang, så løshed fornemmes i collum skrue uden at den kan roteres. K-tråden fjernes.
Sømmet fikseres med 1 skrue i femurskaftet ved hjælp af guiden, skruen sætttes altid statisk med mindre det er en tværfraktur, da dynamisk. Der lukkes almindeligvis med vicryl og nylon eller agraffer i huden.
Der tages dokumentationsbilleder med Rover der gemmes i SP under "medie", der skal tages billeder af hele sømmet i to planer, samt at det skal kunne ses at collum skrue er ude af laterale cortex
Der bruges standaroperationsbeskrivelse .ORTGAMMAKORTOPERATIONSBESKRIVELSE (kan hentes hos ###NAVN### i SP)
Operationsvejledning

Obs i forhold til operation

Ved frakturer hvor trochantor minor/uadadrotatorene sidder på caputstykket, vil caput have tendens til at udadrotere. De kan være svære at reponere, hjælp hertil:
- Få rugine ind gennem collum incision på forsiden af femur knoglenært og brug den til at holde frakturen "nede"
- Hvis rugine ikke er nok kan der laves lille incision anteriort over trochantor minor og vha ball spike holde stykket nede
- Hvis stykket er stort nok, overvej cerklage
- Hvis stykket rotere ifbm indsætning af collum skrue, så overskru en 1/4 - 1/2 omgang og bak skruen tilsvanrende, så roteres stykke som regl på plads. Anvend alternativt guiden til den ektra antirotaions K-tråd som ligger i sættet (fragment control sleeve)
Hvis det er svært at få guide forbi fraktur, kan awl med fordel bruges, da den er kurveret
Collum skrue skal være fri af laterale cortex for at sikre teleskopering, dette dokumenteres både digitalt og med røntgen

Langt gamma 3
Lateral adgang, startende 2-3 cm over trochantor . Skarpt gennem fascien, entryponit findes med K-tråd svarende til toppen af trochanter på overgangen mellem anterior 1/3 og posterior 2/3, der åbnes med awl eller bor, hvorefter der indføres boreguide centralt i femur. Stillingen kontrolleres med gennemlysning i to planer. Der bores med trochanterreamer. Længden af sømmet udmåles på guide. Det kontrolleres at spids af guidewire er ved overkanten af patella. Sømmet er 11 mm og der reames til min 12,5 mm. Sømmet er 125 grader i collum skrue vinkel. Sømmet indføres med håndkraft, evt. med lette slag på slagpladen. Ved udfordringer at indføre sømmet må der marvreames yderligere. Ved hjælp af guiden åbnes til collumskruen, og ved hjælp af sigteapparat opbores K-tråd i collum beliggende centralt eller caudalt herfor. Stillingen kontrolleres i 2 planer. Skruelængden udmåles til 10 mm før cortex i caput, hvis udmåling er mellem to størrelser rundes der op. Der bores over K-tråden til skrue. Skrue indføres og det kontrolleres at den er ud over laterale cortex og T-håndtag er 90 grader elller parallelet med guide. Z-skrue sættes og strammes, så collum skrue ikke kan bevæges, herefter bakkes z-skrue 1/4 omgang, så løshed fornemmes i collum skrue uden at den kan roteres. K-tråden fjernes.
Der sættes to skruer distalt, en statisk og en dynamisk (mhp evt senere dynamisering ved manglende heling) de kan enten sættes med "Distal targeting" eller på frihånd.
Der lukkes almindeligvis med vicryl og nylon eller agraffer i huden.
Der tages dokumentationsbilleder med Rover der gemmes i SP under "medie", der skal tages billeder af hele sømmet i to planer, samt at det skal kunne ses at collum skrue er ude af laterale cortex
Der bruges standaroperationsbeskrivelse .ORTGAMMALANGOPERATIONSBESKRIVELSE (kan hentes hos ###NAVN### i SP)
Operationsvejledning

Obs i forhold til operation

Ved frakturer hvor trochantor minor/uadadrotatorene sidder på caputstykket, vil caput have tendens til at udadrotere. De kan være svære at reponere, hjælp hertil:
- Få rugine ind gennem collum incision på forsiden af femur knoglenært og brug den til at holde frakturen "nede"
- Hvis rugine ikke er nok kan der laves lille incision anteriort over trochantor minor og vha ball spike holde stykket nede
- Hvis stykket er stort nok, overvej cerklage
- Hvis stykket rotere ifbm indsætning af collum skrue, så overskru en 1/4 - 1/2 omgang og bak skruen tilsvanrende, så roteres stykke som regl på plads. Anvend alternativt guiden til den ektra antirotaions K-tråd som ligger i sættet (fragment control sleeve)
Hvis det er svært at få guide forbi fraktur, kan awl med fordel bruges, da den er kurveret
Collum skrue skal være fri af laterale cortex for at sikre teleskopering, dette dokumenteres både digitalt og med røntgen

DHS (KNFJ81)
Inden operation udmåles collum vinkling på raske side (bækken røntgen)
Lateral adgang. Skarpt gennem fascien, bagom vastus lateralis ind på femur, hvorefter der gennem boreguide opbores K-tråd, så den er liggende centralt eller caudalt/posteriort herfor. Der vælges 130-145 graders vinkel. Stillingen kontrolleres i gennemlysning i to planer. Skruelængden udmåles til subkortikalt i caput. Der fræses over K-tråden, collumskruen skrues i, og skinnen føres ind over guiden og i bankes. K-tråden fjernes.
Skinnen fikseres med 2/4 bicorticale skruer i femurskaftet. Der lukkes almindeligvis med vicryl og nylon eller agraffer i huden. Der tages dokumentationsbilleder med Rover der gemmes i SP under "medie".
Der bruges standaroperationsbeskrivelse .ORTDHSOPERATIONSBESKRIVELSE (kan hentes hos ###NAVN### i SP)
Operationsvejledning

Obs i forhold til operation

Incisionen skal længere posteriort end man regner med
Den første skrue i skaftet skal sættes cranielt og være cortikalis for at trække skinnen ind
Såfremt frakturen er basocervikal elle i øvrigt har en tendens til at rotere, kan man med fordel sætte en provisorisk K-tråd.

Postoperativt

Operationsplanen skal indeholde.

Kontrollere at aktionsdiagnose er korrekt
Mobiliseringsplan
- Alle osteosynteser og alloplastikker skal som udgangspunkt kunne klare fuld belastning
- Der er ikke bevægerestriktioner til alloplastikker på baggrund af hoftefraktur, med mindre operatør særligt ønsker det.
Smerteplan
Postoperativt røntgen, bør være bestilt ved hoftekald, men skal kontrolleres
Plan for suturfjernelse, som udgangspunkt via egen læge.
Fysioterapi ordination, bør være bestilt ved hoftekald, men skal kontrolleres
Plan for AK behandling og gentoptag heraf
Plan for ambulant opfølgning, 3 AO skruer skal ses i MAMB 3 mdr postoperativt med røntgen, til kontrol for caputnekrose. Resten af patienterne screenes af geriater postoperativt mhp tid i Fælles medicinsk ambulatorium - hofte, 6-10 uger postoperativt.