Fractura corporis femoris
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Målgrupper og anvendelsesområde
Generelt
Femur er den stærkeste knogle i kroppen og frakturer i corpus sker hos yngre ved højenergifrakturer (trafikuheld, fald fra højde osv). Blandt ældre, er der ofte tale om lavenergifrakturer som f.eks fald fra egen højde.
Den proksimale del af femur består af hovedet, collum og trochanterpartiet. Klassisk betegnes de distale 5 cm fra trochanter minor og distalt som regio subtrochanterica. Subtrochantære frakturer hører under behandlingsalgoritmen for hoftenære frakturer. Skaftet betegner den midterste 1/3-del – fra 5 cm under minor, til distalt, hvor skaftet går over i metafysen og kondylerne. Femurskaftet har forskellig kortikal tykkelse i omkredsen, der – sammen med linea aspera – kan hjælpe med til at vurdere rotationen peroperativt.
Frakturer i femurskaftet er underlagt store deformerende kræfter grundet muskeltrækket fra de omgivende muskelgrupper. De deformerende kræfter er bestemt af hvor frakturen er placeret på skaftet. Generelt kan man sige at det proksimale fragment er flekteret, abduceret og udadroteret grundet træk fra iliopsoas og hofte abduktorerne som gluteus medius. Det distale fragment er forkortet grundet træk fra quadriceps og hamstringsenerne, samt adduceret grundet træk fra adduktorerne.
Da femur er særdeles velvaskulariseret og får sin blodforsyning på flere niveauer direkte fra a. femoralis, opstår der ofte et betydeligt hæmatom i relation til frakturen.
Der kan ofte ses >1 l blod beliggende omkring frakturen og patienterne må derfor betegnes som anæmiske og hypovolæme allerede ved ankomsten.
Femurskaftfrakturer har samme dødelighed blandt ældre som hoftenære frakturer og skal derfor prioriteres.
Klinisk undersøgelse
Obs. nerveudfald og fodpulse. Nerveskade er sjælden i forbindelse med skaftfrakturer af femur.
Grundet den store blødning fra frakturen er der også risiko for compartment, hvilket skal haves in mente ved intraktable smerter og spændt muskulatur.
Rtg.undersøgelser
Konventionel røntgenundersøgelse af hele femur i 2 planer samt røntgen af ipsilaterale hofte. Der ses involvering af collum femoris i 2-6% af tilfældene med midtskaftsfraktur hvorfor røntgen af hele femur samt hoften er vigtig.
Såfremt der er tale om en spiralfraktur der strækker sig til den distale 1/3-del af femur bør man overveje CT, da disse frakturer kan være intraartikulære. Behandling af intraartikulære frakturer er beskrevet under afsnittet for supracondylær femurfraktur.
Laboratorieprøver
Rutineprøver, BAS-test.
Forberedelse til operation
Patienter, der har en femurfraktur skal ikke have anlagt gips da denne oftest vil slutte lige omkring frakturen og virke som et fulcrum snarere end immobiliserende.
Som udgangspunkt skal benet lejres på Braunskinne i behagelig stilling. Evt støttet op af puder.
I enkelte tilfælde kan der anlægges stræk, hvoraf der findes to typer: Tuberositas tibia stræk og plasterstræk.
Stræk har den fordel, at det tilnærmelsesvis genopretter anatomien og aflaster bløddele samt kar og nerver. Derved har det også en smertelindrende effekt.
Absolutte indikationer for stræk:
Relative indikationer for stræk:
Hvorvidt der skal anlægges plasterstræk eller tuberositas tibia stræk beror på hudkvaliteten og forventet tid til endelig operation. Plasterstræk må ikke bruges i mere end to dage, da der ellers er risiko for sårdannelse.
Desuden er det kontraindiceret at anlægge plasterstræk på dårlig hud. Dette defineret ved pergamentagtig hud, sår eller dårlig blodforsyning.
Såfremt strækket skal være anlagt længere tid, eller huden er skrøbelig, benyttes tuberositas-tibia stræk.
Tromboseprofylakse
Tromboseprofylakse
Præoperativt antibiotika
Antibiotikabehandling, profylaktisk
Indikation
Der anvendes 3 operationsmetoder ved femurskaft frakturer:
1. låst antegrad marvsøm (T2 - Stryker)
2. lang Gamma 3
3. retrograd marvsømning ved distale frakturer.
Mhp. retrograd marvsømning henvises til afsnittet for supracondylær femurfraktur. I denne instruks vil konventionel femurmarvsømning blive beskrevet.
Valget mellem operationsmetode 1 og operationsmetode 2 beror på forskellige kliniske overvejelser.
T2 marvsøm kan som udgangspunkt vælges til alle skaftfrakturer blandt yngre (under 70 år).
Hos ældre eller hos patienter med dårlig knoglekvalitet kan man overveje at benytte et langt Gamma3 søm i stedet. Rationalet er, at ved isættelse af et konventionelt T2 marvsøm vil der være et område omkring collum hvor marvsømmet ender, der kan skabe et svagt punkt i knoglen. Ved osteoporotiske patienter kan bekymringen være, at man vil være i risiko for at få en pertrochantær/collum femorisfraktur ved nyt fald. Ved at ”armere” collum kan man måske sænke denne risiko. Dette rationale er aldrig blevet påvist i litteraturen, men benyttes som klinisk praksis både i Danmark og i udlandet. Det kan således tale for marvsømning med Gamma3 hvis pt har faldtendens.
Ved osteosyntese af yngre patienter med T2 marvsøm skal man være opmærksom på, at isthmus ofte kan være meget snæver grundet den tykke kortikale knogle. Såfremt man er i tvivl omkring størrelsen af isthmus skal der foretages CT for at vurdere den mindste diameter i isthmus.
T2 sortimentet udgør marvsøm i alle længder med diameter på 10mm, 12mm samt 14mm.
Ved behov for søm i mindre diameter skal disse bestilles ved Stryker (repræsentant er Kristoffer West; TLF: ###TELEFON###). Forvent 24 timers leveringstid. I enkelte tilfælde kan søm skaffes til samme dag.
OBS: Ved brug af 8mm søm skal knobguiden udskiftes til smooth tip, da knoppen ikke kan passere sømmet. Desuden skal sømmet fikseres distalt med 4,0mm skruer i stedet for de vanlige 5,0mm skruer. Proksimalt låses alle søm med 5,0mm skruer. Alle skruer i alle størrelser er i standard sortimentet.
Operationsmetode
T2 manual
Ved spiralfrakturer kan man med fordel placere ét eller flere kabler for at øge stabiliteten og mindske diastase i frakturkomplekset. Nylig evidens viser, at dette ikke kompromitterer helingen. En yderligere gevinst er, at man får lettere ved at opnå eksakt reposition hvilket sikrer akse, længde og rotation.
Frakturen reponeres med brug af gennemlysning på strækleje.
Anatomiske landmarks optegnes.
Der laves incision proksimalt for trochanter, der indføres guide pind til entry-point anteromedialt på spidsen af trochanter major. Der reames sv.t. metafysen.
Knopguide indføres til øverste patella pol og længden udmåles. Det kan være en god idé at dobbeltchecke længden ved at lægge det indpakkede søm i en pose over benet på den usterile side. Her kan man ved gennemlysning sikre, at længden på sømmet passer.
Der reames med fleksibel reamer til 1,5 mm større end den valgte søm-diameter.
Sømmet indføres til korrekt placering. Gennem stab-inscisioner låses sømmet distalt og proksimalt.
Der kan accepteres op til 15° fejlrotation, men tilstræbes mindre. Der kan accepteres op til 2 cm forkortning for at samle frakturen. Det skal dog tilstræbes at undgå forkortning.
Patientlejring postoperativt
Postoperativt lejres patientens ben på Braunskinne.
Forbindings/gipsskiftning
Forbindingen skal forstærkes, hvis der er gennemsivning.
Suturfjernelse
Efter 12-14 dage.
Røntgenkontrol
Umiddelbart postoperativt.
Postoperative lab. prøver
Obs. anæmi som anført tidligere. Patienten skal have taget vanlige postoperative blodprøver ihht anden comorbiditet og alder.
Fysiurgisk efterbehandling
Aktive/passive ledbøjeøvelser i hofte og knæ. Må mobiliseres med 2 krykkestokke og belastning til smerter. Hvis frakturer er instabil trods osteosyntesen, da tiltagende belastning ved tiltagende heling. Plan herfor skal fremgå af operationsbeskrivelsen.
Udskrivelse
Afhænger af patientens præmorbide status.
Ambulante kontroller
Pt skal ses i ambulatoriet efter 2 uger til suturfjernelse.
Derefter efter 6 uger ved operatøren og hver 6. uge til sikker heling.
Ved behov for AA kan dette tidligst udføres efter 1-1½ år.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Pubmed søgning på oversigts artikler vedr.femur frakturer